急性胰腺炎-(4S)课件

1、急性胰腺炎 Acute Pancreatitis正常胰腺CT图像定 义多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病病 因因胆道疾病结石、感染、蛔虫大量饮酒、暴饮暴食胰管阻塞结石、蛔虫、狭窄、肿瘤手术、ERCP内分泌与代谢障碍高钙血症、高脂血症病 因感染流行性腮腺炎、传单、柯萨奇病毒药物噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类其他球后穿透性溃疡、十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肾/心脏移植术后、血管性疾病及遗传因素 原因不明病 因病 因因发 病 机 制病 因排泄障碍血循紊乱分泌增加胰酶激活自身

2、消化胆石、蛔虫、感染壶腹部狭窄胆道压力胆汁逆流消化酶进入胰急性胰腺炎胆石移行胆总管损伤/胆道炎症Oddi括约肌松弛十二指肠液反流激活胰酶急性胰腺炎胆道炎症毒素、胆酸淋巴管交通支胰腺激活胰酶急性胰腺炎胆源性胰腺炎病因病因 水肿型（轻症） 出血坏死型（重症）病 理大体：胰腺肿胀、分叶模糊，质脆，周围有少量脂肪坏死。组织学：间质水肿、充血、炎症细胞浸润，无实质坏死/出血。急性胰腺炎（水肿型）大体：红褐色或灰褐色，新鲜出血区，分叶结构消失，脂肪坏死/钙化，脓肿、假性囊肿或瘘管。组织学：胰腺坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润，伴静脉炎、淋巴管炎、血栓形成、出血坏死。急性胰腺炎(出血坏死型)腹痛(95%)，

3、常在饱食、脂餐、饮酒以后出现恶心、呕吐、腹胀 发热重症可出现：低血压、休克水电解质及酸碱平衡紊乱其他 急性呼衰(ARDS)、急肾衰、心衰、心 律失常、胰性脑病 临床表现部位：中上腹性质：钝痛、刀割样痛、钻痛、绞痛，持续 性，向腰背部放射持续时间：轻症35天，重症较长缓解方式：取弯腰抱膝位，解痉药不能缓解腹 痛腹痛的机制胰腺水肿、炎症刺激、牵拉包膜上的神经末梢炎性渗出液、胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织炎症累及肠道，肠充气、肠麻痹胰管阻塞、胆囊炎、胆石症低血压、休克的机制有效血容量不足缓激肽类周围血管扩张胰腺坏死释放心肌抑制因子心肌收缩不良 并发感染消化道出血 体 征上腹深压痛(与主诉腹痛程度不相符

4、)急性腹膜炎: 腹肌紧张、压痛，反跳痛（重症）麻痹性肠梗阻:腹胀、肠鸣音腹块：胰腺及周围脓肿/假性囊肿黄疸 早期：胆总管/壶腹部结石，胰头炎性水肿压迫 后期：胰腺脓肿/假囊肿压迫胆总管，肝细胞受损手足抽搐：低血钙引起，预后不佳Grey-Turner征： 胰酶、坏死组织及出血沿肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，再通过肋腹部筋膜流到皮下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。Cullen征： 后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下，脐周围皮肤青紫。 特殊体征局部并发症（重症）胰瘘： 胰腺假性囊肿（病程34周后） 胰源性胸、腹水胰腺脓肿（病程23周后）左侧门静脉高压全身并发症（重症）

5、细菌及真菌感染： 机体防御功能失调，局部感染扩散，广谱抗生素多系统功能衰竭： 循环、呼吸、消化、肾脏、血液、中枢神经、代谢高血糖、慢性胰腺炎腹腔间隔室综合征实验室检查血清淀粉酶: 6(2)12小时，48小时，持续35天，3倍可诊断尿淀粉酶: 1214小时，下降慢，持续12周腹水、胸水淀粉酶淀粉酶、内生肌酐清除率比值 尿淀粉酶 血肌酐CamCcr 100% 血清淀粉酶 尿肌酐血清脂肪酶病后2472小时升高，持续710天，后期诊断尿胰蛋白酶原-2血糖非糖尿病者血糖超过 11.2mmol/L血钙一般低于 2.0mmol/L，低于 1.5mmol/L提示重症预后不良实验室检查影像学检查X线腹部平片 “

6、哨兵襻”和“结肠切割”为胰腺炎的间接指征，排除穿孔CT显像(MRI)与腹部B超，胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义 分级CT表现（Balthazar分级）：级(1 3分)轻症，级(4 5分) 重症炎性坏死范围计分：0,2(33%),4(33%),6 (50%) 总分= CT表现+坏死范围计分诊 断急性、持续性上腹痛，血清淀粉酶或脂肪酶活性增高正常值上限3倍，影像学改变轻症： 无明显器官功能障碍，对液体补充治疗反应良好重症（具备以下之一）：局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿器官衰竭：如休克、呼吸衰竭、肾衰竭、胃肠出血Ranson评分3， 或 APACHE-评分8APACHE 评分系统入院时

7、：年龄55岁、白细胞计数16109/L、血糖11.2mmol/L（非糖尿病者）、乳酸脱氢酶350 U/L、AST 250 U/L入院48小时内：血细胞比容（HCT）下降10%、尿素氮上升1.79mmol/L、血清钙2.2mmol/L、PaO2 60mmHg、碱缺失4 mmol/L、估计失液量6L 共11项每项1分，3分为重症，5分预后差。Ranson标准重症胰腺炎的拟诊腹膜刺激症休克症状血钙显著下降腹水、胸水淀粉酶升高与病情不相应的血淀粉酶突然下降麻痹性肠梗阻Grey-Turner征或Cullen征正铁血白蛋白阳性肢体脂肪坏死消化道大出血低氧血症WBC18109/L及BUN14.3mmol/L

8、、血糖11.2mmol/L中度重症胰腺炎(MSAP) 病情介于轻症和重症之间，器官衰竭在48小时内恢复，可出现局部并发症。病死率较低。胆源性胰腺炎诊断依据影像学检查提示胆总管内有结石或胆总管扩张幅度4mm（胆囊切除后8mm）。血清胆红素 40mol/L。胆囊结石同时伴有AKP或（和）ALT高于正常上限的3倍。鉴别诊断消化性溃疡伴急性穿孔慢性腹痛史，腹平片胆石症和急性胆囊炎伴胆绞痛右上腹痛，Murphy征，B超/CT急性肠梗阻阵发腹痛，肠鸣亢进，无排气，肠型，腹平片急性心肌梗死心电图，心酶蛔虫病急性胃肠炎治 疗内科治疗外科治疗内镜下Oddi括约肌切开术（EST)中医中药治 疗监护：T、P、R、B

9、P，尿量器官支持：维持水、电解质平衡/抗休克，处理多器官功能衰竭减少胰腺外分泌 解痉镇痛：派替啶抗生素 营养支持抑制胰酶活性 内科治疗减少胰腺外分泌禁食，必要时胃肠减压H2RA(替丁)或PPI(拉唑)，抑制胃酸分泌生长抑素或奥曲肽内科治疗抗生素轻症非必要 胆源性、重症抗生素亚胺培南-西拉司丁钠左氧氟沙星、环丙沙星第三代头孢、哌拉西林钠联合甲硝唑/替硝唑抗真菌感染内科治疗抑制胰酶活性重症胰腺炎的早期抑肽酶抗胰血管舒缓素缓激肽原不能变为缓激肽加贝酯抑制蛋白酶/血管舒缓素乌司他丁氟尿嘧啶抑制DNA和RNA合成胰液分泌糖皮质激素的应用重要器官严重并发症甲泼尼松龙40-80mg/d手术适应症重症胰腺炎经

10、内科治疗无效胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死诊断未明确 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography ERCP /Endoscopic Sphincterotomy EST)局部并发症的处理胰腺、胰周继发感染腹腔间隔室综合征假性囊肿预 后轻症 一周内恢复，不留后遗症重症病情重而凶险，预后差，遗留 胰腺功能不全、慢性胰腺炎，病死率约15%影响预后的因素：年龄大、低血压、 低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预 防积极治疗胆道疾病戒酒避免暴饮暴食急性胰腺炎病例

11、主诉和病史主诉：患者王某某，女，57岁，因“上腹痛8小时”于2016-08-29 05:43步行入病房。现病史：患者于8小时前无明显诱因出现上腹痛，持续性疼痛，无特殊体位缓解或加重，无腰背放射痛，伴呕吐胃内容物2次，无咖啡样物，无反酸、嗳气、烧心。于荔湾中医院予以抑酸、解痉等治疗效果不理想。起病后患者精神状态一般，无发热、畏寒、咳嗽、咳痰、气促、胸痛、头晕、头痛，食欲差，睡眠情况一般，大、小便无特殊改变。过去史：有高血压病6年，平日服用吲达帕安 2.5mg/日，血压大约150/90mmHg；3年前曾患“子宫肌瘤”行“子宫全切术”。不嗜烟酒。急性胰腺炎病例体征体温36.2，脉搏75次/分，呼吸2

12、2次/分，血压156/85mmHg；腹部无腹壁静脉显露，下腹见一纵行约8cm手术疤痕，腹壁平坦柔软，上腹部压痛、无反跳痛及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy氏征阳性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，未闻及振水声及血管杂音。急性胰腺炎病例辅助检查荔湾中医院血常规：白细胞总数 9.20109/L、中性粒细胞百分比72.0%，血红蛋白 132g/L。血淀粉酶 1596U/L。尿常规未见明显异常。我院血常规：白细胞总数 9.91109/L、中性粒细胞百分比 86.4 %，血红蛋白 139g/L、PLT 血小板计数 211109/L。血淀粉酶 1933 U/L；降钙素原

13、0.051 ng/ml；血清钙2.25mmol/L；血尿素氮7.39 mmol/L；血清钠、钾、肌酐未见异常。心电图：窦性心律不齐；T波改变（I、AVL、V6略低平）。急性胰腺炎病例辅助检查2016-08-30腹部B超： 肝大，脂肪肝；胆囊炎，胆囊内多发性结石；肝内外胆管未见扩张；胰腺体积弥漫性增大，边缘轮廓不规则，模糊不清，结合临床考虑急性胰腺炎超声改变；腹腔内积液。2016-09-01腹部CT： 符合急性胰腺炎（水肿型），并胰周渗出；少量腹水；中度脂肪肝；胆囊结石可能；左下肺炎症，双侧胸腔积液。 急性胰腺炎病例诊断急性胰腺炎，中度重症胆囊结石伴急性胆囊炎非酒精性脂肪肝高血压病急性胰腺炎病例治疗措施禁食；补液约3000ml/日；泮托拉唑针40mg，2次/日；头孢哌酮针3g，2次/日；奥硝唑针0.5g，2次/日；奥曲肽针0.6mg，每12小时一次；临时予罗痛定针、曲马多针止痛，格拉司琼针止吐。急性胰腺炎病例治疗进程血淀粉酶变化： 2016-08-30 725 U/L， 2016-08-31 224 U/L， 2016-09-02