长期抗凝患者围手术期调整用药

1、长期抗凝患者围手术期调整用药1、哪些患者需要长期口服抗凝药？1）非瓣膜性房颤脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，合理应用抗凝药物、预防卒中是房颤患者综合管理策略中的重要内容。2）机械瓣膜置换术后对于机械瓣膜置换术后的患者，心脏栓塞事件虽然很少，但可能是毁灭性的， 中断抗凝，可致严重血栓栓塞风险增加。3）静脉血栓栓塞VTE （深静脉血栓DVT和肺栓塞PTE）抗凝是VTE治疗的基础，抗凝疗程不足可致VTE的复发。无诱因及恶性肿瘤 相关的VTE是复发的高危因素，因此合并上述两项高危因素的患者也应进行长 期抗凝治疗。2、为何要桥接抗凝？华法林（VKA）对以上长期需要抗凝的患者来说非常必要

2、，但当上述患者需要进 行手术或有创操作时，考虑到可能的出血风险，常需中断抗凝治疗。但中断抗 凝治疗后高凝状态可能会反弹，导致血栓栓塞风险的增加，因此，美国胸科医 师学会基于专家意见提出了桥接抗凝治疗。桥接抗凝治疗是指在停用华法林期间，采用肝素或低分子肝素皮下或静脉注射 方法替代抗凝。其主要原理是基于华法林和肝素的抗凝半衰期不同、起效和消 除时间有较大差异。其目的是增强抗凝药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞风 险的同时，尽量最小化手术后的出血风险。3、是否所有长期口服华法林的患者在围术期都需要桥接抗凝？ 虽然桥接抗凝已成为长期口服华法林患者围手术期的主要抗凝方式。但越来越 多的研究显示

3、，应用肝素桥接治疗，出血风险持续增加23倍，而在降低中 风和全身性栓塞风险方面没有益处。一项发表在新英格兰医学杂志的随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了 1884 名慢性心房颤动，接受华法林治疗大于3个月的需要手术的患者；其中950 名患者在围手术期被分到安慰剂组（非桥接组），934例患者接受达特肝素桥 接治疗（桥接组）。The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINEORIGINAL ARTICLEPerioperative Bridging Anticoagulationin Patients with Atrial FibrillationJames D. Douket

4、is, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., Scott Kaatz, D.O., Richard C. Becker, M.D., Joseph A. Caprini, M.D., Andrew S. Dunn, M.D., David A. Garcia, M.D., Alan Jacobson, M.D., Amir K. JafFer, M.D., M.B.A.,David F. Kong, M.D., Sam Schulman, M.D., Ph.D., Alexander G.G. Turpie, M.B.,Vic Hasselblad, Ph.D.,

5、and Thomas L. Ortel, M.D., Ph.D.,for the BRIDGE Investigators*图片来源：参考文献术后30天综合随访结果，未桥接组动脉血栓栓塞发生率为0. 4% （918例患者 中有4例）；桥接组为0. 3% （895例患者中有3例），无显著差异。而未桥接组大出血发生率为1. 3% （918例中有12例），桥接组大出血发生率 为3. 2% （895例中有29例），表明桥接组大出血发生率高于非桥接组（P = 0.005）,轻微出血的风险也显著高于非桥接组（20. 9% vs. 12.0%, P 0. 001） o而另一项共纳入7项大型研究的系统综述（包

6、括1项Meta分析，3项观察 或调查性研究，2项RCT研究）也得出相似结论：桥接组患者主要出血的总风 险增加34倍，而术后血栓性事件的风险没有相应降低。Table 2 Characteristics of the major studies comparing bridging to no-bridging periprocedural strategies in patients receiving warfarinStudy (n)YearType of studyPatient populationComparatorsATE or VTE OR (95% Cl)aMBiCRNMB OR

7、 (95% Cl)Meta-ana lysis (Siegal et al)20 (n= 12,278)2012Meta-analysisAF, MHV, VTEBridging vs. no bridging0.80 (0.42-1.54)3.60(1.52-8.50)ORBIT-AF7 (n = 2,200)2014RegistryAFBridging vs. no bridging1.62 (0.95-2.78)3.84 (2.07-7.14)RELY21 (n= 1,415)2014RetrospectiveAFBridging vs. no bridging2.70 (0.38-19

8、.3)4.62 (2.45-8.72)Mathew et al25 (n= 1.777)2014RetrospectiveMHVTx-dose vs. Px-dose bridging0.90 (0.37-2.18)3.23 (1.58-6.62)Clark et al26 (n= 1,178)2015ObservationalVTEBridging vs. no bridgingOvs. 317.2 (3.9-75.1)BRIDGE trial4 (n= 1,884)2015RCTAFBridging vs. placebo0.77 (0.17-3.44)2.53 (1.28-4.99)PE

9、RIOP-2 trial5 (n= 1,471)2018RCTAF, MHVBridging vs. placebo60.68 (0.23-2.02)0.59 (0.28-1.25)图片来源：参考文献4、如何正确进行桥接抗凝治疗？鉴于停用抗凝药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床 中应综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行手术或介入操作的潜在出血风险 后，再决定是否需要桥接抗凝治疗。而血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASC积分）和抗凝出血危险评估（HAS-BLED 评分）是评估抗凝治疗临床净获益最常用的评估手段。非瓣膜病性房颤卒:中危险CHA2DS2-VASC积分危险因素积

10、分 TOC o 1-5 h z 充血性心衰/左心室功能障碍（C）F高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）卒中/TIA/血栓性塞病史（S）ftl管疾病（V）ftl管疾病（V）H1年龄6574（A） 性别（女性）（Sc） 总积分HAS43LED 评分临床特点计分 TOC o 1-5 h z 高血压（H）1肝肾功能异常（各1分）（A）1或2卒中（S）1出血（B）1INR值易波动（L）1老年（如年龄65岁）（E）1药物或嗜酒（各1分）（D）1或2最高值9分图片来源：作者提供根据以上评估标准，我们可将长期口服华法林抗凝的房颤、机械瓣膜置换术后 及全身静脉血栓患者分为低栓塞风险、中栓塞风险和高栓塞风

11、险三个等级，并 根据相关指南共识推荐，汇总桥接抗凝策略如下：高栓塞风险组中栓塞风险组低栓塞风险组房颤房颤CHA2DS2-VASC积分79分CHA2DS2-VASC积分56分3个月出现缺血性卒中、TIA既往有缺血性卒中、TIACHA2DS2-VASC 积分W 4且无缺血性卒中、TIA史风湿性瓣膜病 二尖瓣机械瓣机械性心脏毒动脉球笼瓣或斜碟主动脉双叶瓣合并主动脉双叶瓣且无其他瓣膜 脚其他危险因素危险因素12个月出现静脉血栓 且无其他高危因素12个月出现静脉血栓 且无其他高危因素3个月出现静脉血 栓静脉栓塞蛋白c或蛋白SS缺乏等严重血栓形成倾 向高出血风险，推荐 中断VKA而不桥接；抗凝桥接推荐围手术期桥接治才堆产、井名标拄匕后与否 疗（LMWH或ULH）低出血风险，可根 个堆存出仃侨校，口打 据患者肾功能等评 估进行桥接治疗以上的研究和表格说明了对于长期口服华法林的中、低危栓塞风险患者，围手 术期的抗凝桥接方案不仅未能减少血栓栓塞的风险，而且增加了患者大出血的 风险。而在高血栓栓塞风险患者中，抗凝桥接方案是可行的，低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的桥接