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文档简介

1、四川省劳动能力鉴定（确认）申请表申请人： 编号：省鉴字 号被鉴定人姓名性别年龄职业是否参加工伤保险一寸近照被鉴定人身份证号码被鉴定人或其亲属电话用人单位名 称单位联系人单位联系电话工伤认定编号工伤发生时间初次鉴定市（州）初次鉴定结论 伤（病）部 位申请鉴定事项初次再次 工伤伤残等级鉴定； 护理依赖程度鉴定； 旧伤复发确认 工伤导致其他疾病确认； 延长停工留薪期确认； 延长医疗期确认； 配置辅助器具确认； 因病丧失劳动能力程度鉴定； 供养亲属丧失劳动能力程度鉴定； 非因工伤残等级鉴定； 其它 工伤伤残等级再次鉴定；（对市州鉴定结论不服） 护理依赖程度再次鉴定； 其它 复查（一年以后） 工伤伤残等

2、级复查鉴定； 护理依赖程度复查鉴定； 因病丧失劳动能力程度复查鉴定； 其它 注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。邮编： 收件人： 联系电话：预收邮资邮寄详细地址：工伤（病）职工（或亲属）或用人单位申报意见： 签字或盖章：年 月 日四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见： 印 章：年 月 日备注：本表填报一份填表说明：一、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二、申请人为用人单位，请在申请人处加盖单位公章。三、编号由劳动能力鉴定服务中心填写。四、因伤（病）情况及认定受伤部位一栏，请按工伤认定书受伤的具体部位或所患疾病情况填写。五、请在申请鉴定事项一栏，根据申请内容在方框打“”（如申请工伤导致其他疾病确

3、认时，应将具体内容填写在伤（病）职工或亲属及用人单位申报意见一栏中）。六、申报意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤者的关系。七、本申请表一式一份，由本中心存档。八、申请劳动能力鉴定应提交下列材料：初次鉴定1、本表一份；2、因工受伤的应提交工伤认定书原件及复印件二份；3、出入院证和相关病历复印件一份；（精神分裂症、难治性情感障碍须提供连续5年的治疗病历；慢性器质性精神障碍须提供连续2年的治疗病历）4、被鉴定人身份证复印件一份；5、被鉴定人一寸近照一张。再次鉴定1、上款规定（初次鉴定）5项材料；2、市（州）鉴定结论书原件并复印件一份；3、若提出再次鉴定申请的时间（以省劳动能力鉴定服

4、务中心收到再次鉴定申请书的时间为准）已超过市（州）鉴定结论时间十五日的，还需按下列情况提交有关材料；（1）市（州）鉴定结论书是由市（州）劳鉴委或下属经办机构负责送达到再次鉴定申请人的，则申请人应向省劳动能力鉴定服务中心提交相关送达机构关于送达时间的书面证明一份。（注：该书证必须加盖相关机构的公章）（2）若市（州）鉴定结论书是由当事双方中的一方负责送达到另一方的，则再次鉴定申请方应向省劳动能力鉴定服务中心提交负责送达方关于送达时间的书面证明。（注：由用人单位出具的证明必须加盖单位公章；由被鉴定人或其亲属出具的证明必须在用人单位申请再次鉴定时，由双方当场确认后方为有效）4、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他资料。九、四川省劳动能力鉴定服务中心地址：成都市东二巷16号（邮

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