美国心脏协会美国卒中协会对医疗专业人员的声明ppt课件

1、徐明首都医科大学附属北京北京天坛医院综合ICU动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治 美国AHA/ASA2021版 结论： aSAH是一种严重的疾病，早期、积极、专业的治疗可对其结局产生显著影响。方法 ：对MEDLINE2006年1月1日2021年5年1月。方案每3年对本指南进展一次全面更新。蛛网膜下腔出血 SAH是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。 约占脑卒中的10%左右。一、病因 1、颅内动脉瘤 最常见，约占50%-80%，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。 2、血管畸形 约占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统

2、疾病等。 此外，约10%病因不明。 二、颅内动脉瘤病因：尚不明确！动脉壁先天缺陷学说动脉壁后天退变学说病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消逝分类： 按位置：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 按大小：小型5mm、中型 510mm、大型 1125mm、宏大型25mm三、蛛网膜下腔出血方式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血方式前交通动脉瘤后交通动脉瘤动脉瘤性蛛网下腔出血一、流行病学与转归年发病率范围为2-16/10万；发病率随年龄的增长而升高，通常成年人平均发病年龄50岁；美国的流行病学研讨报道的病死率中位数为32%，而欧洲为4

3、2%-43%，日本为27%。 12%-15%患者在入院前死亡；ISAT 显示：aSAH发病后1年，12%的患者存在明显的生活受限mRS评分3分，6.5%的患者存在功能依赖mRS评分4-5分。多项研讨结果证明： aSAH普遍存在智力损害。预后不良的预测要素： 临床表现的严重程度； 高龄； 发病前合并严重的内科疾病； CT扫描显示全脑水肿； 脑室出血和脑本质出血； 有病症血管痉挛； 迟发性脑梗阻死尤其是多发性； 高血糖； 发热； 贫血发及其他系统并发症，如脑炎和脓毒血症引荐： 1、应运用最简单有效的量表如Hunt-Hess和WFNS分级量表快速确定aSAH患者的基线临床严重程度，由于它是aSAH转

4、归的最有效的预测要素类，B级；2、动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血与转归极差有关。因此，引荐疑似aSAH的患者进展紧急评价和治疗类，B级；3、建议对出院后的aSAH患者进展包括认知、行为和社会心思学评价在内的全面就评价(a类，B级) 。Hunt-Hess分级：级：无病症，或有细微头痛和颈强直级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻木外 无其它神经病症级：嗜睡、焦躁或有局灶性神经功能妨碍级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体 征紊乱级：深昏迷、去脑强直，濒死形状二、危险要素和预防aSAH的行为危险要素：高血压病、吸烟、酗酒、拟交感神经药如可卡因的运用。2021版之后最新研讨结果： 1、前循环动脉瘤在5

5、5岁以下的患者中更容易破裂； 2、与仅存在其中一种危险要素相比，同时存在高血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积通常较小； 3、最近1个月内的艰苦生活事件，如经济或法律问题能够增高aSAH风险； 4、直径7mm是动脉瘤破裂的危险要素； 5、妊娠、分娩和产褥期似乎不会增高aSAH风险。在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险依然是一个难题。患病年龄较轻、预期寿命较长以及破裂风险较高均使得未破裂动脉瘤的治疗能够更具本钱效益，并可降低残疾率和病死率。引荐：1、应对高血压进展治疗，这类治疗可降低aSAH风险类，B级；2、应防止吸烟和酗酒，以降低aSAH风险 类，B级；3、食用富含蔬菜的膳食可降低

6、aSAH风险 b类，B级新引荐；4、在讨论动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位和大小以及患者年龄和安康情况外，还应思索动脉瘤的形状和血流动力学特征 b类，B级新引荐； 5、 对有aSAH家族史至少1名一级亲属和或既往的aSAH史的患者进展无创性筛查评价新发动脉瘤或已治疗动脉瘤能否复发是合理的，但这种筛查的风险和效益尚需进一步研讨 b类，B级 ； 6、在动脉瘤修补后，通常引荐立刻进展脑血管成像以识别能够性需求治疗的动脉残留或复发 类，B级新引荐； 三、临床表现清醒形状下发病的患者的标志性主诉是“终身中最猛烈的头痛，约80%的患者会提供这一病史。头痛忽然出现并立刻到达最严重程度雷击样。aSAH引起的头痛

7、类型存在很大差别，经常被误诊或延误诊断。误诊会使1年时的死亡率或残疾率增高近4倍。除头痛外，通常还伴有1种其他病症和体征，包括： 恶心和或呕吐； 颈项强直； 畏光； 短暂性认识丧失； 局灶性神经功能缺损包括脑神经麻木在少数患者中，即使CT扫描和脑脊液检查正常，但基于临床表现高度疑心也能做出aSAH的正确诊断。最近的一项研讨阐明，约1.4%的患者需行脑血管成像才干最终诊断为aSAH。最常见的误诊缘由是未能接受颅脑非加强CT扫描。先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。 大多发生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可继续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。 3项病例系列研讨的17

8、52例动脉瘤破裂患者中，340例19.4%，范围15%-37%在发生导致的住院事件之前有过突发猛烈头痛史。约50%患者会看医生，但常被误诊。引荐：aSAH是种常被误诊的临床急症。突发猛烈头痛的患者应高度疑心aSAH。 类，B级四、诊 断引荐：早期辅助检查应包括颅脑非加强CT扫描，假设结果为阴性，建议行腰椎穿刺 类，B级。 aSAH发病后的最初3天内，CT的敏感性极高接近100%，在以后数天内其敏感性略有下降。发病5-7天，CT扫描阴性率急剧增高，通常需求腰穿发现脑脊黄变才干做出诊断。引荐：对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI进一步明确诊断。假设MRI结果为阴性，仍需进展脑脊液分析b类，C

9、级新引荐。 aSAH患者普通不作为MRA的顺应证。 SAH急性期MRI检查能够诱发再出血， MRI主要用于发病1-2周后，CT不能提供SAH证据时采用。 引荐：CTA可思索用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，那么有助于指点动脉瘤修补方式的选择，但如结果不明确，仍建议行DSA典型的中脑周围性aSAH 除外 b类，C级新引荐。建议行DSA+三维旋转血管造影，以检测aSAH患者的颅内动脉瘤除非已经过无创性血管造影明确诊断并确定治疗方案确定动脉瘤适宜血管内栓塞还是显微外科手术夹闭 类，B级新引荐。 CTA对于直径3mm的动脉瘤的诊断并不可靠。 如aSAH表现为弥散性动脉瘤样出血方式，CTA阴

10、性那么需行DSA，假设初次DSA结果为阴性，那么需延期复查，14%的病例可检测到小动脉瘤。 CTA确定动脉瘤能否适宜接受血管内治疗的才干仍存在很大争议。部分容积平均效应能够会人为地增动脉瘤颈，导致动脉瘤不适宜行血管内治疗的错误结论。五、再出血预防 再出血的死亡率为4075%，发病后24小时和第1周末是再出血的顶峰。 一、内科治疗 止血、卧床、控制血压等。 二、外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。尽一切努力，降低事件的发生一、内科治疗措施与动脉瘤再出血相关的要素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能形状较差； 3、发病时认识妨碍； 4、之前有先兆性头痛并不引向aSAH诊断的继续超

11、越1h的严重头痛； 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压160mmHg。引荐：1、血压管理在从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应运用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压 类，B级新引荐。旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至160mmHg是合理的a类，C级新引荐。2、止血药物对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显忌讳的患者，给予短期 72h氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的。 a类，C级修定引荐氨基已酸和氨甲环酸均未被美国食品药品管理局FDA同意用于动脉瘤再出血的预防。09年指南中引荐：虽然较早的研讨证明，抗纤溶剂的总

12、效应是阴性的，但新近的证据提示，早期短程运用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，并预防低血容量和血管痉挛，能够是恰当的，但需求进一步研讨b类，B级。 不再引荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。二、手术和血管内治疗引荐：对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率 类，B级应根据患者和动脉瘤特征，由阅历丰富的脑血管外科和血管内介入医生共同商讨，最终制定动脉瘤治疗方案 类，C级修定引荐对于同时适宜行血管内栓塞和手术夹闭的动脉瘤患者，应思索行血管内栓塞 类，B级修定引荐假设没有绝对忌讳症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应血管成像复查时机和方

13、法应该个体化，假设发现明显动脉瘤残留如生长，必需再次进展手术，如介入或手术外科 类，B级新引荐 脑本质大量出血50ML和大脑中动脉MAC动脉瘤倾向于显微外科手术；高龄70岁，分级不良WFNS分级/级或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗 b类，C级六、部分并发症处置1、脑血管痉挛和DCI的处置2、脑积水一、脑血管痉挛和DCI aSAH后血管造影显示的脑动脉狭窄血管痉挛很常见，通常发生在动脉瘤破裂后7-10天，并在21天后自动缓解。迄今仍未开发出有效的预防性疗法。 DCI,尤其是与动脉痉挛相关的DCI,不断是导致aSAH死亡和残疾的一个主要缘由。 越来越多的的文献已将3H疗法的重点转为维持容量

14、平衡和诱导高血压。 可运用的血管扩张药很多，通常为钙通道阻滞药，罂粟碱因具有神经毒性，目前已较少运用。引荐：一切aSAH患者均应口服尼膜地平类，A级需求留意的是，业已证明尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效。其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。建议维持液体平衡和正常循环血容量，以预防DCI类，B级修定引荐。 在发生血管造影证明的血管痉挛之前，不引荐给予扩容治疗或球囊血管成形术类，B级新引荐。TCD有助于监测脑血管痉挛的发生，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域a类，B级新引荐。 除非基线时血压已升高或心功能不允许，否那么引荐对DCI患者进展诱导性能升压治疗 类，B级修定引荐对于有病症性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进展脑血管成形术和或选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的 a类，B级修定引荐 二、脑积水15%-87%的aSAH患者会出现急性脑积水，8.9%-