CKD患者并发症脑血管疾病的防治课件(PPT 51页)

1、CKD患者并发脑血管疾病的防治1第1页，共51页。肾-脑血管疾病pubmed - CKD and cerebrovascular disease2第2页，共51页。 流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容3第3页，共51页。脑血管疾病中CKD发生率高Nephrol Dial Transplant.2011,26: 259025944第4页，共51页。CKD患者脑卒中发生率高CKD患者心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍美国USRDS中国5第5页，共51页。CKD亚临床脑部病变腔梗多发微灶出血中度脑白质病变重度脑白质病变6第6页，共51页。eGFR60 ml/min/1

2、.73m2，脑卒中发生率升高地域异质性亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素与其他种族相比，亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早GFR降低与卒中风险相关BMJ.2010, 341: c4249. 7第7页，共51页。GFR60的高度心血管风险人群（老年、心血管疾病或心衰病史）荟萃分析：与胱抑素C最低组比较， 胱抑素C最高组的卒中风险更高Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3:675-683. 13第13页，共51页。CKD与血管性痴呆相关卒中使痴呆风险增加2倍eGFR快速下降 (4ml/min/1.73m2/yr)与认

3、知障碍和血管性痴呆相关Neurology. 2011;77:2043205114第14页，共51页。 流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容15第15页，共51页。CKD脑损伤机制共同的血管调节特点 低阻力器官高血流量 易产生血管损伤 传统危险因素非传统危险因素尿毒症毒素J Am Soc Nephrol. 2013,24: 353 363.16第16页，共51页。透析伴卒中患者脑组织变化Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2007, 27:18611869HD健康对照脑组织额叶SO2脑血流量17第17页，共51页。

4、高同型半胱氨酸血症85%HD患者发现高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与总脑容量减少以及无症状脑梗塞相关 Nephrol Dial Transplant. 2000,15: 8191Arch Neurol . 2008;65(5):642-649高同型半胱氨酸血症与TCBV和SBI的关系18第18页，共51页。 流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容19第19页，共51页。防治方法脑血管疾病危险因素评价非药物干预（生活方式调整）戒烟控制体重（BMI 18.5-24.9）减少酒精和盐的摄入体能锻炼（每天30分钟有氧运动）药物干预治疗临床合并症（高血压、糖尿病、血脂异常

5、、房颤）透析策略调整与非CKD人群相似20第20页，共51页。CKD脑血管疾病危险因素脑血管疾病慢性炎症贫血氧化应激透析时间颈动脉狭窄高血压血脂紊乱糖尿病遗传肥胖钙磷乘积增加营养不良高同型半胱氨酸血症吸烟传统危险因素非传统危险因素Clin J Am Soc Nephrol.2008,3: S11S16.21第21页，共51页。透析患者卒中高发危险因素无既往卒中或TIA病史的透析患者(美国USRDS)J Am Soc Nephrol.2003,14: 26232631 22第22页，共51页。房颤是CKD卒中高发的重要因素ESRD房颤发生率比普通人群高1020倍CKD伴有房颤的卒中发生率更高J

6、Am Soc Nephrol.2009,20: 705711 23第23页，共51页。房颤显著增加透析患者卒中风险ESRD伴房颤者脑卒中发生率ESRD无房颤者脑卒中发生率Nephrol Dial Transplant.2012,27: 3816382224第24页，共51页。CKD伴房颤者卒中和出血风险增高丹麦19972008年诊断为非瓣膜型房颤患者132 372例观察卒中、栓塞和出血与非终末期CKD和ESRD的关系 N Engl J Med 2012;367:625-3525第25页，共51页。CKD伴房颤中风风险评价缺乏用于CKD患者的特异性评分系统CHADS2评分可能低估CKD患者缺血性

7、中风风险，应以95%CI高值计算CKD患者抗凝出血风险高开始抗凝后3090天内出血风险最高JASN.2009,20: 7057111分：慢性心衰、高血压、年龄75、糖尿病2分：中风或TIA病史CHADS2评分( Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke )26第26页，共51页。口服抗凝药物治疗效果华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效华法林和阿司匹林均增加出血风险 Hazard Ratios for Stroke or Systemic ThromboembolismHazard Ratios for Blee

8、dingN Engl J Med 2012;367:625-3527第27页，共51页。JASN.2009,20: 705711CKD伴房颤口服抗凝策略28第28页，共51页。高血压管理卒中复发风险与血压密切相关Achieved diastolic blood pressure levels(mmHg)Kidney International.2008,73:963970血压控制目标急性脑卒中1015%长期目标130/80mmHg29第29页，共51页。血压昼夜节律与脑萎缩相关Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 179, 678030第30页，共51页。

9、不同降压药物的治疗效果BMJ 2009;338:b166531第31页，共51页。CKD中脑血管病防治措施危险因素控制措施目标值高脂血症 LDL他汀类药物220mmHg/DBP120mmHg，开始降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制在基线的85-90%控制血糖降颅压治疗维持水电解质酸碱平衡防治并发症38第38页，共51页。缺血性脑卒中的特殊治疗溶栓治疗（尿激酶/链激酶）抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷）抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测INR2.0降纤溶治疗神经营养和功能保护康复治疗39第39页，共51页。缺血性脑梗塞溶栓治疗尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数

10、专家仍主张溶栓治疗推荐意见：对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内严密监护患者European Neurology, 2011, 66(1): 37-41.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.40第40页，共51页。缺血性脑梗塞溶栓治疗发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应

11、根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200mL，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者介入治疗41第41页，共51页。 大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后42第42页，共51页。出血性脑卒中的治疗控制脑水肿是关键甘露醇、高渗盐水透析超滤，避免血流动力学变化过快必要时清除血肿或引流43第43页，共51页。透析策略调整Hemodialysis International.2008; 12:307312透析参数调整方法抗凝无局部血流量缓慢开始，逐渐增加透析液流量500 ml/min血清钠浓度增加10 mEq/L以内碳酸氢根 30 mEq/L尽量提高钾和

12、钙浓度35透析器避免大面积透析器透析时间开始2小时，逐渐增加频率每天其他根据情况，考虑是否需要增加氧供44第44页，共51页。间断性HD增加颅内压间断性HD增加颅内压脑水肿侧脑室狭窄降低脑组织灌注压 Hemodialysis International.2008; 12:30731245第45页，共51页。CRRT低容量HF比高容量HF颅内压更稳定Hemodialysis International. 2008; 12:30731246第46页，共51页。 流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容47第47页，共51页。透析患者CVD预后改善2012 USRDS Annual Data Report透析患者CVD死亡率下降48第48页，共51页。CKD对卒中死亡风险的影响GFR越低，卒中死亡风险越高2012 USRDS Annual Data ReportStroke. 2009;40:1296-1303M