中国胸痛中心建设专家共识解读-PPT课件

1、中国“胸痛中心”建设 专家共识解读北京大学人民医院心脏中心丁荣晶共识出台过程2019年6月 在北京第一次讨论会2019年8月初 在乌鲁木齐第二次讨论会2019年8月底 在杭州第三次讨论会共识主要内容一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛” 救治流程的必要性五、胸痛中心组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议共识目的规范急性胸痛的救治流程提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因改善患者预后避免过度检查和治

2、疗，节约社会医疗资源一、当前“急性非创伤性胸痛” 救治存在的问题急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据）57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病

3、史：33% 不发生“胸痛”心电图：35% 非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44% 在到达急诊时正常急诊的“胸痛”风险高、数目大、责任重： 胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊的“胸痛”- 责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.急诊室的 10,689 位患者17% ACS = 8% MI + 9% UA漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)漏诊 AMI 的范围： 0-11.1% 死亡风险 死亡的可能性增加 90%漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)死亡风险死亡的可能性增加 70%当前存在的主要问题急性非创伤性胸痛的鉴

4、别诊断缺乏规范流程因胸痛治疗过度和治疗不足现象并存医疗资源应用不合理各种原因导致ACS治疗延误心肌梗死患者预后差二、 “胸痛中心”概念、发展及 优势“胸痛中心”概念及发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院目前多个国家已相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治“胸痛中心”包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相关科室“胸痛中心”的诊治优势“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方

5、面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度有关 CPOU 效力的前瞻性随机对照试验Gomez (JACC 2019) 100 名患者花费更低 ($898 对比 $1,522)住院时间更短 (11.9 对比 22.8 小时)Roberts (JAMA 2019) 165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短 (33.1 小时对比 44.8 小时)Farkouh (NEJM 2019) 424名患者临床效力相似、所用资源减少Goodacre (B

6、MJ 2019) 972名患者住院率降低 (37%对比 54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善心梗漏诊率降低 (从4% 到 0.4%) ，同时收治入院的患者更少。 证据 Graff / CHEPER, Popep 0.001胸痛诊疗规范改善医生诊治能力三、我国建立“胸痛中心”及规范 “急性胸痛”救治流程的必要性我国胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究我国ACS治疗的不足患者求治延迟明显诊断流程不规范治疗欠规范ACS患者临床预后差D2N及D2B时间明显延长平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多

7、中心注册研究仅7%接受溶栓患者D2N时间30分钟仅22%接受溶栓患者D2B时间6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究 无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医 延迟的独立预测因素及早意识到心脏病发作 (EHAC)如果 “从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但 “从梗死发生到抵达医院” 时间拖延 . . . . . 则结果依然是不理想的 可能是死亡或终生的充血性心衰胸痛中心通过教育有效降低死亡率就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素在社区

8、接受CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%各级胸痛中心建设社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院胸痛中心建立的前期准备学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小组在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题改善胸痛救治流程并执行一个月胸痛中心工作小组自评确定流程通畅，提交书面申请报告“胸痛专家委员会”审核通过医务人员接受

9、培训正式成立胸痛中心五、急性非创伤性胸痛救治规范流程救治规范流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或

10、新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压5分钟或含服NTG 1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统10分钟完成心电图，心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行A

11、CS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗 溶栓，Door-to-needle时间30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间90min, 建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管

12、室工作人员，一个电话启动导管室确认已通知导管室人员到达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者到达急诊科院前心电图提示STEMI？ 急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书急诊科与导管室联系，准备运送患者急诊科运送患者至导管室患者到达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其

13、他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性 出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危（危险分层见附件4）收入院低危六、对心源性胸痛患者无创诊断的 应用建议心源性胸痛患者无创诊

14、断应用建议解剖诊断主要包括超声心动图、冠状动脉CT和心脏磁共振成像（MRI）功能诊断包括运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图非心源性胸痛主要无创检查手段胸部X光检查、胸部CT、肺动脉CT、主动脉CT和磁共振成像不能明确心源性和非心源性胸痛，胸部三联CT检查可作为一种选择冠状动脉CT专家共识要素4 注重功能性的设施设计要素5 人员、 能力、和培训 要素7 以程序改进 为导向 “胸痛中心”建设的意义“我国医疗保健的质量参差不齐而且不够理想. . .”提高心脏病患者评估与管理的质量绩效已经成为医疗保健事业的当务之急对管理式医疗理念的实践开启心源性和非心源性性胸痛设立不同临床路径的大门提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力提高心肌梗死早期救治的能力促进多学科优势整合，合理利用医疗资源胸痛