VTE诊断治疗及预防课件(PPT 93页)

1、静脉血栓栓塞症诊断 治疗及预防第1页，共93页。名词与定义肺栓塞（ ，）肺血栓栓塞症 （ ，）肺梗死（ ，）深静脉血栓形成 （ ，）静脉血栓栓塞症 （ ，）第2页，共93页。肺栓塞流行病学特点高发病率 高病死率“多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要第3页，共93页。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素 （）血液淤滞 （）血液高凝 （）血管内皮损伤第4页，共93页。病理与病理生理的栓子来源下腔静脉径路 源于腘静脉至髂静脉最常见（）上腔静脉径路 右心室 多径路 第5页，共93页。临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓

2、子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。第6页，共93页。症状非特异性，务需提高警惕呼吸困难 （）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛（）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛第7页，共93页。晕厥（）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（）休克肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等症状第8页，共93页。体征呼吸 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 胸水的体征 胸水的性

3、质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 肺不张征第9页，共93页。是的提示标志()到的无症状水肿双下肢非对称性水肿堵塞部位腘静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂以上的下肢患者物理检查正常的症状与体征第10页，共93页。的临床分型大面积：临床表现休克或低血压标准：或下降幅度，持续以上除外其它引起血压下降的因素非大面积次大面积：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱第11页，共93页。的常规筛查方法动脉血气分析心电图胸部线平片血浆 二聚体（） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊或排除其他疾

4、病第12页，共93页。心电图征 波改变和段异常肺型波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析第13页，共93页。肺栓塞的征 第14页，共93页。急性患者的心电图 第15页，共93页。胸前导联波倒置 第16页，共93页。第17页，共93页。血浆二聚体定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物检测意义：纤溶成分激活的分子标志物 临床评价：对诊断和非常敏感但不特异 浓度升高不能区别血栓来源 诊断价值取决于所用检测方法第18页，共93页。 D-二聚体血浆二聚体的应用的排除诊断价值第19页，共93页。在临床应用中的注意事项阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段

5、注意除外引起升高的情况生理性因素：妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病检测方法的选择：原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法 急诊：快速简便，定性治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量每一家医院都应该提供本医院二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。第20页，共93页。超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。第21页，共93页。超声心动图右心室壁局部运

6、动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张第22页，共93页。螺旋、电子束敏感性，特异性可显示肺血管和栓子对段以下检出率低（）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全第23页，共93页。第24页，共93页。第25页，共93页。第26页，共93页。第27页，共93页。第28页，共93页。第29页，共93页。第30页，共93页。第31页，共93页。的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端，敏感

7、性，特异性下肢静脉造影：诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。 核素静脉造影第32页，共93页。第33页，共93页。第34页，共93页。第35页，共93页。第36页，共93页。影像学诊断策略下肢超声检查可以作为确诊的手段 可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积小时之内完成 非大面积小时之内完成或能准确诊断大面积次大面积高质量检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除第37页，共93页。根据临床情况疑诊 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本

8、检查 尽快常规行二聚体检测（法） 超声心动图检查 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病第38页，共93页。寻找的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或线静脉造影、等 积极明确是否并存 危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类第39页，共93页。关于诊断的“灰区” 何为诊断的“灰区”( ) 临床高度怀疑 缺乏确诊依据 处理原则 “宁信其有，勿信其无” 没有禁忌证，就是抗凝的适应证第40页，共93页。急性的治疗一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗介入治疗手术治疗第41页，共93页。治疗方法选择的

9、主要决定因素血流动力学状态基础疾病原心肺功能状态年龄并发症和合并症每种疗法本身的适应证和禁忌证等 治疗方案高度个体化第42页，共93页。急性的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法第43页，共93页。抗栓药物的作用机制抗凝剂: 防止血栓形成和延伸抗血小板药物: 干扰血小板的活化溶栓药物: 溶解已形成的血栓第44页，共93页。抗凝治疗的目的阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解第45页，共93页。抗凝治疗的意义改善消除症状降低

10、急性病死率降低复发率减少严重出血并发症降低医疗费用第46页，共93页。临床常用抗凝药普通肝素 低分子肝素 维生素拮抗剂新型抗凝剂水蛭素因子拮抗剂直接凝血酶抑制剂第47页，共93页。抗凝治疗适应证不伴血流动力学障碍的非大面积急性非危重型临床高度怀疑肺栓塞溶栓后的序贯治疗第48页，共93页。抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症（）严重的未控制的高血压（）急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全肝素过敏第49页，共93页。目前常用的抗凝治疗方案开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服；开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。第50页，共93页。普通肝素使用方法持

11、续静脉泵入：首剂负荷量（或静推）继之以泵入；间歇静脉滴注：, ; 或，静脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注,然后按，皮下注射第51页，共93页。肝素的调节方法 时间 剂量调整 其他措施 间隔 （） （） （）(倍) 加冲击量 (倍) 加冲击量 ()达到治疗范围，停用肝素第62页，共93页。* , , , : 华法林：剂量和监测开始起始每日 *对病人进行宣教稳定期滴定到适当的 经常监测 (每日，然后每周)必要时调节华法林剂量定期监测 (每 周) 并调节剂量第63页，共93页。华法林治疗的相对禁忌症妊娠 治疗的出血风险高于临床受益的情况不能控制的饮酒或药物滥用无人监督的痴呆或精神病第64页，共93页

12、。华法林过量的征象任何不正常的出血:便或尿中带血经血过多皮肤瘀斑或血肿过度的鼻出血牙龈出血从浅表的损伤处持续渗血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血第65页，共93页。高 值病人的管理出血少或无出血临床情况 治疗范围，但 但 ，无临床出血征象威胁生命的出血或严重的华法林超量在大剂量使用后需要继续使用华法林治疗指导 ( 口服)；密切监测 ；如果 在 ,还没有明显降低，重复使用 ，剂量如前严重出血或华法林明显过量 (如 ) ，需要非常迅速逆转抗凝作用： ( 缓慢静脉注射),依据情况的紧急程度， 输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射 凝血酶原复合体浓缩物，及 ( 缓慢静脉注射)；依据结果，必要

13、时重复使用肝素，直到 的作用解除第67页，共93页。* 与疗效安全性之间的关系低强度治疗:低于 *时疗效明显降低低于 时无效高强度治疗:超过 时安全性无保障第68页，共93页。抗凝治疗的疗程暂时性（可逆）危险因素所致，抗凝治疗个月 特发性，治疗至少个月，个月后，评估所有患者长期治疗的风险受益比无明确危险因素的初发，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗复发的没有明确危险因素的患者，推荐长期抗凝治疗 第69页，共93页。抗凝治疗的疗程合并恶性肿瘤的患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予月治疗特发性，如不希望频繁监测，在最初常规强度抗凝治疗（）后，低强度抗凝治疗（), 同时减少监测，但

14、不能停止抗凝治疗 第70页，共93页。影响抗凝治疗的因素许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素的吸收，从而影响到凝血功能第71页，共93页。影响华法林作用的药物加强作用乙胺碘呋酮 奎尼丁广谱抗生素 苯妥英钠洛法他汀 水杨酸流感疫苗 保泰松别嘌呤醇 氯贝特水合氯醛 甲硝唑奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁抑制作用巴比妥类 利福平口服避孕药 曲唑酮萘夫西林 消胆胺硫糖铝 利眠宁肾上腺皮质激素第72页，共93页。影响华法林作用的疾病加强作用甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生

15、素缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良抑制作用维生素摄入过多遗传性华法林耐药甲状腺功能减低肾病综合征第73页，共93页。的溶栓治疗溶栓治疗目的 度过危急期，减少病死率迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合第74页，共93页。溶栓治疗的适应证大面积 次大面积，无禁忌证可以进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓第75页，共93页。溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓治疗的原则第7

16、6页，共93页。溶栓治疗的绝对禁忌症活动性内出血近期(个月内)自发性颅内出血对于危及生命的， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证第77页，共93页。溶栓治疗的相对禁忌证二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风天内的胃肠道出血天内的严重创伤个月内的神经外科或眼科手术第78页，共93页。溶栓治疗的相对禁忌证难于控制的重度高血压 （，）近期曾行心肺复苏血小板计数低于妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等第79页，共93页。常用溶栓药物尿激酶（）链激酶（）重组组织型纤溶酶原激活剂（）其他第80页，共93页。我国指南(草案)溶栓方案 溶栓方案：负荷

17、量 ，静注 分钟，后以 持续静滴 溶栓方案： 量持续静滴 负荷量 ，静注分钟，随后以 持续静滴小时。 持续静脉滴注小时 第81页，共93页。指南中推荐的溶栓治疗方案链激酶万静推，万静点万静点尿激酶静推，静点万静点静点 第82页，共93页。指南中推荐的溶栓治疗指征对所有患者，应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于严重程度、预后及出血风险评估大部分患者，不推荐溶栓治疗第83页，共93页。主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减

18、低、升高；提示：右室扩大（右室内径:左室内径）血液学指标：增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高 ,. ; , ; , ; ; , ; 如何进行危险分层第84页，共93页。. 肺栓塞危险分层持续低血压 ，至少分钟或需要缩血管药物维持无脉持续心动过缓 心率伴休克症状和体征 大面积肺栓塞无体循环低血压()右心室功能障碍或心肌坏死次大面积肺栓塞不符合大面积或次大面积的诊断标准 低危肺栓塞第85页，共93页。溶栓注意事项使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 对以溶栓时是否需停用肝素无特殊要求注意监测和或动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效第86页，共93页。溶栓治疗后的抗凝治疗溶栓完成后应测值，如对照值倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）如仍大于倍，则每小时测一次， 达到治疗范围再开始使用肝素使维持在对照值的倍第87页，共93页。判断溶栓疗效的主要指标症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析）改善第88页，共93页。溶栓治疗并发症出血：平均为 致死性出血约为 颅内出血，为，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应复栓脱落 第89页，共93页。特殊情况的溶栓治疗深静脉血栓形成()二次溶栓问题咯血患者的溶栓治疗症状性溶栓问题妊娠并发急性的溶栓治疗第90页，共93页。介入治疗适应证肺动脉主