老年外科术前分层风险评估PPT医学课件

1、老年外科术前分层风险评估12365岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一月Kwok AC et al. Lancet (2011)378:1408.4病人免疫力低下围手术期并存病多器官退行性改变储备代偿能力减退自我调节能力差手术创伤医疗监测外源支撑老年外科的特殊性5老年外科手术决策 应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。 老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。术前评估手术住院阶段术后30天结果术后6 月结果6老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。”Townse

2、nd: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. (2007) pg 251.7老年外科风险评估去过单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件8传统的术前风险评估指南Circulation （2014）Chest （2007）9术前心脏评估流程是否需要急诊非心脏手术？进手 术室围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理是否有ACS 评估并治疗 评估术前MACE的风险中等以上功能状态（MET 4）进行手术低风险(10METs 紧张运动(游泳、单打网球、足球)mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1 迈= 1.6 公里/小时运动耐量评估11校正的心脏

3、风险指数（RCRI或Lees评分）高危手术有缺血性心脏病史有充血性心力衰竭病史有脑血管疾病病史术前正接受胰岛素治疗术前血肌酐2mg/dL(176.8umol/L)每符合一条评1分，共6分Lee TH et al. Circulation (1999) 100:104312Lee TH et al. Circulation (1999) 100:1043(实验组）(验证组）校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）13校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）Lees评分的受试者工作特征曲线14患者因素年龄慢性肺部疾患吸烟史充血性心衰ASA分级肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸

4、部检查异常、饮酒、体重减轻手术因素手术部位手术时间麻醉方法急诊手术检验检查血浆白蛋白血浆尿素氮7.5mmol/L肺功能？（除胸部手术外）胸片？术后肺部并发症危险因素术后肺部并症风险评估及预防15减少PPCs的策略 术前禁烟膨胀肺短效神经肌肉阻滞药营养支持微创手术方式胃肠减压16传统的术前评估不能区分这两者的手术风险17老年外科风险评估现在并发症发生率和死亡计算美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）利用2009到2012年加入该计划内的393所医院，140多万例手术资料而建立。/18外科风险计算器手术方式21个病人参数19外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症总体并发症肺炎心脏并

5、发症切口感染尿路感染血栓形成肾功能衰竭二次手术死亡转入护理或康复机构20风险计算器、Lees评分的受试者工作特征曲线比较21老年外科风险评估将来老年综合评估老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症要求评估老年患者特有的危险因素22老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症23老年评估功能 日常生活活动能力评估（ADLs）洗澡穿衣移动如厕梳理进食阳性：1项不能自己完成，即生活不能自理24老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症25老年评估认识 简易认知障碍筛查量表（Mini-Cog）三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币画钟试验：如画一

6、个钟，时间是11：1026老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症27老年评估慢性疾病负担Charlson合并症指数（Charlson Index）累积疾病等级评分（ Cumulative Illness Rating Scale）多重用药美国麻醉医师学会评分（ASA评分）慢性疾病贫血（ 35%）28Charlson合并症指数心肌梗死充血性心力衰竭周围性血管疾病脑血管疾病痴呆慢性阻塞性肺病结缔组织疾病消化性溃疡疾病普通型糖尿病(伴器官损害 2分)轻度肝脏疾病(中度到重度 3分)中度到重度的慢性肾脏疾病偏瘫白血病恶性淋巴瘤无转移实体瘤(有转移 6分)艾滋病1分6分2分Cha

7、rtson 0-1(5yr surv:84.5%)Chartson 2-3(5yr surv:59.5%)Chartson 4-6(5yr surv:50.1%)Chartson 7(5yr surv:29.6%)Charlson score是1987年Charlson等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。Charlson合并症指数对患者合并症情况进行积分评价.29老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症30老年评估营养过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g）过年1年内体重减轻10%血清白蛋白水平简易营 养评估量表（ Mini-

8、Nutritional Assessment, MNA）31简易营养评估量表(MNA)筛选32营养风险筛查量表(NRS-2002)（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即开始实施营养支持。 33老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489 ALB(g/L)+41.7 (体重/理想体重)829298严重风险低风险中度风险无风险老年营养风险分级理想体重：男性=H-100-(H-150)/4 女性=H-100-(H-150)/2.534老年评估功能减弱认知障碍慢性

9、疾病负担营养状态行走速度老年综合症35老年评估行走速度移动15英尺时间（1英尺=0.3048m）移动6米时间起立-行走时间（ Timed Up-and-Go）36老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合征37老年评估老年综合征老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。衰弱跌倒便秘尿失禁嗜眠褥疮脱水吞咽困难视听力下降38衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。衰弱患者有更多健康相关预后的风险。衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因

10、素。衰弱39虚弱评分（Fried法）标准定义消瘦过去一年体重下降10磅（非有意减肥引起）握力减弱握力计测试结果下降筋疲力尽自述精力和耐力差活动量少每周能量消耗减少行走缓慢行走速度减慢说明：每符合一项标准评1分 0-1=不虚弱；2-3=轻度虚弱（虚弱前状态）；4-5=虚弱。衰弱的评估方法40衰弱的影响术后并发症发生率术后住院天数术后30天重返住院的比例住院总费用41手术的结果取决于老年综合评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态老年综合症行走速度42预后差多项合并症预后好营养良好认知正常无老年综合症无功能减退预后好合并症少预后差营养差+老年综合症认知障碍功能减退43进行了老年评估的临床试验44老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较45去过现在将来单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估46第一层第二层第三层单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估老年术前分层风险评估47任重道远48Thank You !49注释ACS（acute coronary syndrome）：急性冠状动