科室会 可威奥司他韦

1、科室会 可威奥司他韦上工治未病 我国古代有一位名医叫扁鹊，因医术高明，有“起死回生”之术而家喻户晓。一次，他治好皇帝的病，皇帝问他：“谁是当今杏林第一人?”扁鹊回答：“是我的兄长，名叫扁鸦。”皇帝又问：“扁鸦的医术比你高明在何处?”扁鹊说：“我能治愈皇上已患的病症，但我兄长扁鸦能让未患病的人不生病。当年父亲临终前，传给我们兄弟两本医学秘籍，一本叫医道，是讲治病的，传给了我；另一本叫防道，是讲防病的，传给了我兄长扁鸦。”随后唐代名医孙思邈又发展为“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”。“凡事预则立”对于流感及其并发症（气管与支气管炎、肺炎、咽炎等）更因重视预防为主，早预防就是最好的治疗。可威简介

2、1流感及流感病毒概述2可威-磷酸奥司他韦4 临床用药指引5content流感的治疗-抗病毒药物31可威简介 可威，其通用名为奥司它韦磷酸(Oseltamivirphosphate)，是由吉里德科学公司和罗氏制药联合研发的一种神经氨酸酶特异性抑制剂，通过作用于流感病毒神经氨酸酶，抑制成熟的流感病毒脱离宿主细胞，从而抑制流感病毒在人体内的传播以起到预防和治疗流行性感冒的作用。可威于1999年被美国FDA批准上市，在中国已于2004年7月上市。可威是一种非常有效的流感治疗用药，并且可以大大减少并发症(主要是气管与支气管炎、肺炎、咽炎等)的发生和抗生素的使用，因而是目前治疗流感的最常用药物之一，也是公

3、认的抗禽流感、甲型H1Nl流感最有效的药物之一。可威简介2流感及流感病毒概述 暴发流行罪魁祸首H1N1（1918年）、H2N2（1957年，美国死亡人）、H3N2（1968年，美国死亡3.38万人）、H1N1（1977年）1918年西班牙流感是人类历史上的浩劫（2000万人死亡），美军死亡80%由流感所致4次大流行中有3次源自中国（贵州、香港、东北）20世纪对人类危害最大的疾病-流感 流感概述流感发病率高平均年发病率范围6%-30% 30 %儿童0-15 岁13 %成年人16-64 岁13 %老年人 +其他危险人群人 、猪、马、禽类均可感染容易发生显著抗原变异；易造成暴发流行或大流行似仅感染人

4、类较少发生重大变异；引起中等流行或小流行感染人和猪一般不发生变异；主要以散发形式，一般不引起流行HNH1,H2,H3,H4N1, N2人类流感病毒、猪流感病毒、马流感病毒以及禽流感病毒等类群；根据流感病毒感染的对象分类：2.2 流感病毒的分类禽流感人类流感 都可以一部分2022/7/203流感的治疗-抗病毒药物抗病毒药流行性感冒的治疗理想药物OTC不是以病毒作为治疗的靶点仅能缓解症状可能会延误恰当的治疗OTC药建议对所有高危人群采取该项预防性措施大大减少了流感相关性并发症及死亡的发生，但该方法具有局限性尽管接种了疫苗，但仍有可能感染流感流感疫苗对病毒无效治疗继发性细菌感染（并发症）抗生素VAC

5、ATB推荐药物治疗推荐药物预防确认和高度疑似病例，尽可能在发病48h内用药高危人群(未接种疫苗承认、与确诊流感患者密切接触的1岁儿童）自觉症状重，要求减轻症状或缩短病程时。已接种疫苗，但在保护性免疫形成前的窗口期（成人2周、儿童6周）有并发症高危风险的门诊患者，症状持续无改善在感染流感病毒后，可能出现严重并发症，但又有疫苗接种禁忌证、未接种疫苗或估计接种疫苗效率低的成人或1岁儿童保健单位或老人院等机构如爆发流感，所有机构内人群治疗药物预防药物目前有金刚烷胺、奥司他韦、扎那米韦，治疗乙型流感应使用奥司他韦或扎那米韦目前有金刚烷胺、奥司他韦、扎那米韦，一定要参考当地最新的流感病毒药敏结果一定要参考

6、当地最新的流感病毒药敏结果如无法及时获得药敏信息，应选择奥司他韦或扎那米韦联合金刚乙胺如无法及时获得药敏信息，应选择奥司他韦或扎那米韦联合金刚乙胺美国IDSA季节性流行性感冒临床指南（2009）美国IDSA指南推荐使用奥司他韦推荐使用考虑使用凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48 h内给予治疗。临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情没有改善和48h后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48

7、h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病70%） 副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒中不存在）15磷酸奥司他韦的上市国家最多，临床应用最广1966年金刚烷胺首先在美国上市，随后在中国上市1993年金刚乙胺首先在美国上市，随后在中国上市1999年05月扎那米韦首先在澳大利亚上市，随后陆续在美国和中国上市1999年10月奥司他韦首先在瑞士上市，随后陆续在加拿大、欧洲、美国和中国上市2010年01月帕拉米韦首先在韩国上市，随后陆续在日本和中国上市抗流感病毒药物发展现有抗流感病毒药物及

8、其在国内外获批的适应症药物类别代表药物适应证M2离子通道阻滞剂金刚烷胺FDA预防和治疗甲型流感。CFDA用于防治甲型流感病毒所引起的呼吸道感染。金刚乙胺FDA预防：用于116岁儿童及成人甲型流感患者的预防治疗：用于成人甲型流感患者的治疗CFDA预防和治疗甲型（包括H1N1、H2N2、H3N2）流感病毒感染。药物类别代表药物适应证神经氨酸酶抑制剂扎那米韦FDA和CFDA治疗：用于流感症状不超过两天的成人及7岁以上儿童患者。预防：用于成人及5岁以上儿童。奥司他韦FDA治疗：用于2周及以上患者流感症状不超过两天的治疗。预防：用于1岁及以上甲型和乙型流感患者。EMEA：治疗：流感病毒已经在社区传播时，

9、用于有流感症状的患者；预防：可用于与流感病人接触过的患者；还可用于特殊情况下的预防治疗。流感大流行期间，还可以用来治疗或预防流感在1岁以下的婴儿。CFDA：治疗：用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗。预防：用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。帕拉米韦日本和CFDA：用于治疗甲型或乙型流感病毒感染。磷酸奥司他韦的适应症最广，适用人群最多现有抗流感病毒药物及其在国内外获批的适应症4可威-磷酸奥司他韦 各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要转变将神经氨酸酶抑制剂单纯理解为国家应急储备药品的错误观念，应明确神经氨酸酶抑制剂更是治疗各类流感的常规药品，是常规抗流感药物，不

10、属国家管制或限制使用药品，应回归抗流感药品的正常属性。文件明确指出：文件抄送：国家卫计委医政司 可威-磷酸奥司他韦介绍可威-磷酸奥司他韦流感病毒神经氨酸酶抑制剂用于甲、乙型流感病毒的预防和治疗。高效、安全、低耐药性规格 15mg*10袋/盒 规格 75mg*10粒 /盒适应症用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感。用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。21流感病毒的复制循环血凝素HA与细胞表面唾液酸相接脱壳在细胞核复制、合成出芽NA作用下释放、扩散作用机制及特点奥司他韦肝脏、肠道酯酶催化口服奥司他韦羧酸盐强效的高选择性的流感病毒神经氨酸酶（NA）抑制剂直接作用于NA表

11、面，使NA去活性，不能继续剪切含唾液酸的受体使病毒不能从被感染的宿主细胞表面释放出去阻止病毒的继续复制，不再感染其它宿主细胞磷酸奥司他韦是乙酯型前药其活性代谢产物奥司他韦羧酸盐作用机理3.3 作用特点:高效1. 生物活性强2. 生物利用度高吸收分布代谢清除是活性代谢产物羧酸奥司他韦的前药口服给药后在胃肠道被快速吸收30min内75%转化为羧酸奥司他韦到达全身血液循环活性代谢产物的血浆浓度与给药剂量成正比，且不受进食的影响活性代谢产物的平均分布容积（Vss）较大活性代谢产物可到达所有受到流感病毒感染的部位活性代谢产物几乎不与血浆蛋白结合（结合率约3%）活性药物的半衰期长(6-10小时)，服药方便

12、，每天两次在肠壁和肝脏中酯酶的作用下，磷酸奥司他韦几乎完全转化为其活性代谢产物不经过细胞色素P450酶代谢途径，未发生药物间相互作用其活性代谢产物主要 经肾脏排泄流感自然过程和奥司他韦治疗过程的示意图使用磷酸奥司他韦，治疗流感病毒引起的感冒，能有效缩短发热时间、缩短病程、减少并发症、减少抗生素的使用；在患者出现临床症状36小时或48小时内尽早开始磷酸奥司他韦治疗25安全即使浓度高达1钠摩尔浓度（即1毫摩尔/升）对培养中的细胞也不会产生毒性作用。神经氨酸酶（NA）高度特异性26不良事件治疗流感预防流感 安慰剂N716奥司他韦75毫克，每日两次N724安慰剂N1434奥司他韦75毫克，每日两次N1

13、480恶心（不伴呕吐）48（6.7%）97（13.4%）56（3.9%）104（7.0%）呕吐21（2.9%）68（9.4%）15（1.0%）31（2.1%）腹泻70（9.8%）48（6.6%）38（2.6%）48（3.2%）支气管炎15（2.1%）17（2.3%）17（1.2%）11（0.7%）腹痛16（2.2%）16（2.2%）23（1.6%）30（2.0%）头晕25（3.5%）15（2.1%）21（1.5%）24（1.6%）头痛14（2.0%）13（1.8%）251（17.5%）298（20.1%）咳嗽12（1.7%）9（1.2%）86（6.0%）83（5.6%）失眠6（0.8%）8（1

14、.1%）14（1.0%）18（1.2%）眩晕3（0.4%）7（1.0%）3（0.2%）4（0.3%）乏力7（1.0%）7（1.0%）107（7.5%）117（7.9%）奥司他韦75毫克、每日2次治疗自然获得性流感时发生率1%不良事件总结FDA：截至2011年16岁以下儿童使用5941250张处方，结论是安全的。20072008200920102011016岁69631011076793245291443371107559917岁以上884598233894641869606505371594029年龄不确定13459204678896处方总量15810423446857432455109458

15、52670524全球磷酸奥司他韦使用安全性情况Source：IMS,Vector OneR National（VONA）Extracted 3-29-12.File VONA 2012-328 oseltamivir age annually 2007-2011 3-29-13.xls CourtesyMonitoring and characterization of oseltamivir-resistant pandemic (H1N1) 2009 virus, Japan, 2009-2010. Oseltamivir-resistant influenza viruses circu

16、lating during the first year of the influenza A(H1N1)2009 pandemic in the Asia-Pacific region, March 2009 to March 2010.Oseltamivir-Resistant Pandemic (H1N1) 2009 Virus Infections, United States, 201011.Oseltamivir-resistant pandemic influenza a (H1N1) 2009 viruses in Spain.Oseltamivir-resistant inf

17、luenza A(H1N1)pdm09 virus in southern Brazil , May 2013.地区病例数(H1N1)耐药西班牙112291.93%日本243071.4%亚太314881.1%美国436520.5%澳大利亚5WHO1.3%新加坡5WHO3.1%葡萄牙52590.8%其余多数国家50.5%-1% 数据显示，奥司他韦在世界范围内耐药率仍比较低低耐药免疫抑制性患者合并使用药物包括治疗和预防发生耐药前未使用抗病毒药物未提供信息或正在调研截至2011年2月23日，在全球确诊的几十万名甲型H1N1患者中，世界卫生组织仅收到383例甲型H1N1患者对奥司他韦耐药的报告。其中免

18、疫抑制性患者占30%，合并使用药物包括治疗和预防占40%，发生耐药前未使用抗病毒药物的占16%，未提供信息或正在调研的占14%。 耐药性分析：2013 年10 月1 日2014 年1 月26 日，CNIC 耐药监测数据显示，所有甲型H1N1 和A(H3N2)亚型毒株均对烷胺类药物耐药；8 株甲型H1N1 病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦敏感性高度降低， 1 株B 型流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦敏感性降低，其他均对神经氨酸酶抑制剂敏感；所有A(H3N2)亚型流感病毒均对神经氨酸酶抑制剂敏感。宜昌东阳光（总部位于东莞长安）获罗氏授权生产销售奥司他韦（可威）胶囊剂成人用药禽流感爆发，东阳光供应9

19、8%的奥司他韦用于国家防控宜昌东阳光奥司他韦（可威）颗粒剂儿童用药销售网络遍布全国“可威”造福全国人民3.4 东阳光-可威32可威（胶囊剂、颗粒剂）达菲具有生物等效性5临床用药指引可威-磷酸奥司他韦病程平均缩短时间（天）尽早治疗 = 更佳的临床获益治疗开始时的时间（小时）(n=140)(n=100)(n=332)(n=258)Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1239.越早治疗效果越好临床用药指引48小时内尽早使用1、监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时

20、使用；3、甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用：（1）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在1周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例（2）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；（3）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；（4）其他不明原因肺炎病例。4、未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。临床用药指引用法用量注重病毒实验室检查和抗病毒治疗同步进行；不必为了等待实验室确诊才启动抗病毒治疗，以免延误治疗时机。 奥司他韦（Oseltamivir）： 1.成人：剂量75mg每日2次，疗程5-7天。 2.儿童： 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予