临床用血医疗文书书写要求

1、临床用血医疗文书书写要求 赣南医学院一附院 输血科1 综合质量目标管理考核方案2临床用血医疗文书3一、二、三、四、五、六、一、输血知情同意书4主要存在的问题：5主要问题： 申请类型 既往输血史 输血目的 主治及上级医师签名 主任审批 医务科审批 输血相容性项目选择 红细胞类成份 非红细胞类成份 血样结果（最近一次） 特殊情况说明6二、输血申请单三、输血前检测输血前传染病筛查：ALT（不是AST）、乙肝（不是乙肝DNA定量）、丙肝、艾滋病、梅毒较常出现的问题： 1.有医嘱无报告单； 2.紧急输血，血样要在输血前采集； 3.产检时已检，入院分娩需不需要重做？ 4.再次入院，需不需要重做？ 除紧急入

2、院需抢救输血外，建议先做血型，待结果出来后再抽血交叉标本7较常出现的问题：缺输血方式、血型、疗效评价、手术记录、术后记录出血量及输血量。24小时内完成输血记录。8输血病程记录要求1.输血原因、指征、目的2.输血方式3.输血起止时间4.血型、输血成分及用量5.是否发生输血不良反应、处理及回报6.输血疗效的评价7.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量是否一致8.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血量与发血量是否一致输血记录模板： 患者因(输血指征)，为（输血目的），选择（输血方式），于 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分，输入 （血型）（

3、血液成分及量），整个过程（顺利），（有无发生）输血不良反应，输血后（疗效评价） 。 患者因术中出血 ml，选择（输血方式），于 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分，输入 （血型）（血液成分及量），整个过程（顺利），（有无发生）输血不良反应，输血后（疗效评价） 。四、输血记录不合理用血的主要原因：输血认识误区输血的目的大致有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。临床输血前不合理评估检测项目的局限 9贫血（失血）的评估临床：舌、手掌、眼、实验室：Hb或Hct患者对失血和（或）贫血的耐受力年龄其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等心肺情

4、况和组织供氧脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等预期需要输血是否预期作外科手术或麻醉出血是否继续、停止或再发生溶血是否正在继续发生10输血前评估内容红细胞不合理应用：Hb100g/L输注红细胞；急性失血量20自身血容量马上输注红细胞；慢性贫血Hb60g/L无明显贫血症状输注红细胞；随意使用洗涤红细胞。11血浆类不合理应用：用于补充血容量；与红细胞搭配输注；用于补充营养；用于促进伤口愈合。12血小板不合理应用：血小板数100109/L输注血小板；血小板数在（50100）109/L无明显出血症状输注血小板。13如何科学、合理用血？规范做好输血前评估及输血后疗效评价。节约血资源，刻不容缓。实验室数据不是唯一标准，要结合临床症状综合判断。研发新的手段指导用血。1415输血后疗效评价不全面手术记录、术后病程记录和麻醉记录16五、输血不良反应处理与反馈17较常出现的问题： 1.未填写输血不良反应记录单并反馈输血科； 2.记录单未签名； 3.护理记录出现输血不良反应而病程记录描述不一致；六、输血全过程监护18是否执行双核双签 输血记录单、输血护理