2022年优质医院创建工作总结

1、西安市结核病胸部肿瘤医院 优质医院创建工作总结为贯彻落实， 根据卫生部关于开展优质医院创建工作的通知 （卫医管 发, 2011? 44 号）及西安市优质医院创建工作实施方案 （市卫发发, 2011?403 号）的精神，按照省卫生厅和市卫生局统一安排和部署，我院领导高度 重视，紧紧围绕“ 以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高 效率” 这一主题，认真推进优质医院创建工作，现将我院优质医院创建工作 总结如下：一、加强组织领导，确保任务落实。20XX年 8 月，优质医院创建工作在我院全面展开，院领导班子对此高度 重视，把创建工作作为落实公立医院改革任务，改进医院内部管理，提高运 行效率，

2、促进医院发展，维护医患利益的大事来抓，放在各项工作的首位来 安排，专门成立了以院长为组长的医院优质医院创建工作领导小组，统一领 导全院优质医院创建工作。设立了优质医院创建工作办公室，确定了创建区 域优质医院的工作目标，制定印发了西安市结核病胸部肿瘤医院创建优质 20XX年版）医院工作实施方案，并根据卫生部三级综合医院评审标准（制定了任务分解表。建立了院领导分工负责，优质医院创建工作办公室居中 组织协调，医疗、护理、门（急）诊、感染、行政、后勤 6 个督导组具体督 导检查的工作机制，把各项指标分解到科室，科室落实到个人，保证了工作 的顺利进行和有效开展，形成了层层落实责任，人人承担任务指标，个个

3、投 身创建工作的良好氛围。二、深入宣传动员，统一思想。全院参与是开展活动工作的基础，为了提高职工对开展创“ 优质医院”活动的认识，先后召开了中层干部会、科会等层层动员，广泛宣传，同时通 过黑板报，宣传栏，横幅和电子屏幕等形式，对开展创“ 优质医院” 活动的 目的，意义要求进行宣传，使全院干部职工明确了优质医院创建工作的重要 意义、目标任务和具体要求，积极主动的参与到优质医院创建活动中。三、按照创“ 优质医院” 活动的要求扎实开展工作。树 1、积极改进服务态度， 改善群众看病就医感受。为了深化服务工作，立现代服务理念，我院进一步深入开展了“ 服务年” 活动，坚持“ 以病人为 中心” 的服务理念，

4、积极以推进全程优质服务，打造服务品牌：一是改善窗 口服务，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁 语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。要求医护人员要增强人文关怀意识，大 力倡导人性化服务， 处处体现人文关怀， 提高服务技巧， 努力提供温情服务。二是加强分诊管理，导医服务，优化服务流程，缩短了患者就诊等候时间。不断完善门诊服务中心的服务设施，改进服务方法，服务内容更加符合患者 需求。三是大力推进预约挂号，方便群众就诊，我院实行了网上免费预约挂 号，在我院网站上建立了网上实名制专家预约挂号系统，患者可以根据需要 选择科室、医生和要预约的日期和时间，让广大群众享受到方便快捷的提升 医

5、疗服务。四是进一步落实惠民、便民、利民措施，维护患者利益。医院改 变经营理念，强化公益性，积极落实惠民医疗政策，履行社会责任，对符合 要求的城市低保患者减免医疗费用，明显减轻了患者的医疗费用的负担。2、积极推进优质护理示范工程，切实转变护理人员的服务理念，提升护理服务水平和质量。开展了以“ 技能好、会沟通” 为重点的护理人员的业务 培训工作，明显提升了年轻护士技术操作能力和人性化服务水平，护理服务 得到了患者的充分肯定。 严格探视和陪护管理， 病房陪护率由 30%下降至 10%，为住院患者创造了整洁、安宁的住院环境。实行护理服务人文化，推出“ 八 个一” 、“ 七到” 、“ 五主动” 和“ 四

6、心换四心” 等服务。开展服务礼仪培训，提升了服务形象。深入开展提升服务活动，各科室针对工作特点制定具体服 务措施，重点是用积极的态度解决和处理患者反映的问题，坚持首问负责制 和首遇负责制，对于患者的疑问和诉求采取急事急办、特事特办、专人专办 的原则，着力解决患者核心需求。3、加强质量管理，规范诊疗行为。通过开展“ 医疗质量万里行”、 “ 十项基础质量达标” 及“ 三好一满意活动” 不断强化质量安全意识，增强质量安全技能，提高质量安全水平，持续改进医疗质量。认真落实“ 患者十大安全目标”，制订病员转科交接制度、腕带管理制度、特殊药品管理制度、无主患者身份识别流程、疑问医嘱澄清 流程、危急值报告登

7、记流程、住院患者跌倒坠床风险评估表、不良事件上报 制度等新制度和流程，确保患者各项安全措施落实到位，明显减少了不良事 件的发生。狠抓核心制度落实，保证医疗安全。医院严格落实首诊负责、三 级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨 论、病历书写规范、交接班等核心制度，下大力气对运行病历和应知应会知 识掌握情况进行检查督导，反复整改存在问题。切实加强手术分级管理，进 一步修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋 合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组， 对手术医师实行准入和淘汰制， 进行动态管理。为了

8、保证手术部位的正确，防止“ 开错刀” 的发生，医院还制订了手术部位 确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术风险评估制度，严格执行重 大手术上报审批制度，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保 了手术质量和医疗安全。4、积极开展临床路径试点工作。 成立了成立领导小组及临床路径专家委 员会，下发了西安市结核病胸部肿瘤医院开展临床路径试点工作实施方案，根据我院的实际情况， 确定了 10 个实施临床路径的病种。 为顺利推进临床路 径试点工作，我院先后多次举办说明会，让医生、护士和其他科室人员明确 各自的角色和职责，并推选出本科室的个案管理员，具体负责本科室临床路 径的各项工作。通过临床路径

9、的实施，实现了医疗服务诊疗护理常规的标准 化，进一步规范临床诊疗行为， 提高工作效率和内涵质量， 提高了医疗质量。5、积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改 进，提高了医疗质量。活动前后医院抗菌药物各项指标对比差异显著，住院患者抗菌药物使用率平均为17.2%；住院患者抗菌药物使用强度平均为12.06DDD；门诊患者抗菌药物处方比例则仅为 2.1%，各项指标均符合要求。6、加强医院感染管理工作，保障医疗安全。医院感染科与各科室签订了医院感染管理

10、目标责任书，结合医院实际统一编印了医院感染管理制度汇编及科室医院感染管理手册 ，提高了可操作性， 并将其落实到日常诊疗工作中。感染科每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对手术室、供应室、内窥镜等重点部门和部位的感染控制工作，严格把好一次性物品采购、使用、回收等环节管理，院感科还每月下发工作通报、每季度下发简报，通 报医院感染管理工作状况， 促进医院感染管理质量持续改进，确保医疗安全。7、积极落实费用控制各项措施，减少医疗费用的不合理增长， 减轻患者医疗负担。医保办制定了专门实施方案，将医保费用控制与临床科室和医务 人员奖惩直接挂钩，使控制医保费用与每个医务人员的利益直接相关，医务 人员合理控

11、制费用的意识明显增强，减少了不必要的重复用药、重复检验检 查，促进了合理医疗、合理检查，减少了浪费，医疗费用得到合理控制。8、加强医德医风教育， 大力弘扬高尚医德， 严肃行业纪律。一是进一步 贯彻落实医务人员医德医风考评制度 、各类人员道德行为规范 等制度，提高全院医务人员的职业道德素质。二是认真抓好医德考评制度的落实，进 一步细化了工作指标和考核标准，及时研究解决在落实医德考评制度中遇到 的共性问题， 通过现场推进、 监督检查等形式， 促进医德考评标准更加科学、程序更加规范、方式更加有效、结果更加真实、运用更加广泛，真正建立起对医务人员有效的激励和约束机制。三是加大正面宣传力度， 树立先进典

12、型。坚持以正面教育为主，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣 传力度，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员 树立良好的医德医风。四是做好治理医药购销领域商业贿赂工作，杜绝“ 红 包” 、“ 回扣” 现象。我院规范了采购程序，严格执行招（议）标制度，制订 了药品采购、设备采购、物资采购等工作程序，并规范了采购审批流程，建 立了长效管理机制。坚持轮岗制度，对药品、物资、设备管理部门的采购和 库管等关键岗位工作人员进行了轮岗交流，有效预防腐败的发生。9、加强医院信息化建设， 加快实现医院管理的现代化、 科学化和规范化。医院对信息化建设工作非常重视，成立了以院长为核心的医院信息化建设领 导小组，按照“ 整体规划，分步实施” 原则，医院制订了五年信息化建设规 划，完善了有关信息化建设管理的配套制度、办法，保障了网络信息安全和 业务的连续开展。目前，医院已经建成以经济管理为核心的医院信息管理系 统（HIS），目前正在建设以电子病历为核心的医院临床信息管理系统，包括 检验管理信息系统（ LIS）、合理用药管理系统，病历质量管理系统等十多个 子系统，同时对临床路径管理、抗菌药物使用等模块进行调研准备，按照规 划已经上报全院级 PACS预算建设计划， 未来计划建设无线网络， 实现移动查 房、移动办公