髌骨骨折临床路径(共14页)

1、髌骨骨折(gzh)临床路径(2015年版)一、髌骨(bng)骨折临床路径标准住院流程（一）适用(shyng)对象。第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.10）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：膝关节X线片显示髌骨骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床

2、医学专用，人民卫生出版社）1.明显移位的关节内骨折。2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为10-15天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待1周方能手术）。（五）进入路径标准。1.第一诊断(zhndun)必须符合ICD-10：S82.10髌骨骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要(xyo)特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.闭合性髌骨(bng)骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备0-7天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病

3、、梅毒等）；（5）膝关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。 ( 7) 膝关节三维重建CT，膝关节MRI（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（八）手术日为入院第0-7天（急诊手术为入院0天）。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：切开复位内固定术。3.手术内植物： 聚髌器，序列直径的克氏针，钢丝等。 4.输血：一般不需要输血。（九）术后住院(zh yun)恢复5-14天。1.必须复查(fch)的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。 2.必要(byo)时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。

4、3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内植物的选择：使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。髌骨骨折临床路径表单适用(shyng)对象：第一(dy)诊断为髌骨(bng)骨折（ICD-10：S82.10）

5、 行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-15天时间住院第1天住院第2天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查、化验单临时患肢石膏固定牵引固定完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准

6、备重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理普食患肢石膏皮牵引固定生理盐水250ml+氯洛昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：血细胞分析尿液分析血型血沉C反应蛋白凝血功能感染性疾病筛查肝功能A肾功能电解质血糖胸片心电图膝关节正侧位X线片患侧膝关节CT患膝关节三维重建检查膝关节MRI、镇痛：曲马多100mg肌注st金额23.3657.821546151120137145926340208427(42)14418954556014长期医嘱：骨科护理常规二级护理普食患肢石膏皮牵引固定生理盐水250ml+氯洛昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美

7、拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：术前医嘱：拟明日在会诊麻醉下行切开复位内固定(备植骨术)术前禁食水6小时术前头孢呋辛皮试：（）术前留置导尿管术区备皮术前灌肠配血金额23.3657.82主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化心理和生活护理双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费二级护理陪护费卫生垃圾处理费腕带健康咨询住院诊察费体检费一次性病人用品静脉采血静脉采血一增加管4采血+真空管一般专项（失禁护理2次）静脉输液精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴2静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽动静脉置管

8、护理2静脉注射2肌肉注射医用护理床垫石膏固定术（大）下肢牵引带骨骼牵引术 大便盆 小便盆金额4637286446120.94.7515195.24441561110.4422033.79836.921641.3225.32.6做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费二级护理陪护费卫生垃圾处理费健康咨询住院诊察费一般专项（失禁护理2次）静脉输液精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴2动静脉置管护理2静脉注射2静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽医用护理床垫骨骼牵引术皮损内注射双腔气囊导尿管留

9、置导尿抗返流引流袋手套留置导尿一次性导尿包导尿医用护理床垫一般专项（会阴冲洗）2备皮包灌肠一次性冲洗器肌肉注射金额4637286446124.75151561110.498422033.76.922106.36110.42.5126.59.56.97.522.39.58.53病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、

10、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理普食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量生理盐水100ml+头孢呋辛 2.0g静脉滴注 bid生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注低分子肝素钠3200单位皮下注射 qd临时医嘱：今日在会诊麻醉下下行切开复位内固定术心电监护、吸氧6小时羟乙基淀粉500ml静脉滴注伤口换药甲氧氯普胺10mg肌注曲马多针100mg肌注金额7923.3657.8239.9372.43.514长期医嘱：骨科护理常规二级护理普

11、食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量生理盐水100ml+头孢呋辛2.0 静脉滴注 bid生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注低分子肝素钠3200单位皮下注射 qd临时医嘱：伤口换药甲氧氯普胺10mg肌注st曲马多针100mg肌注st金额7923.3657.8239.933.514长期医嘱：骨科护理常规二级护理普食患肢抬高、制动生理盐水100ml+头孢呋辛2.0 静脉滴注 bid生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注低分子肝素钠3200单位皮下注射 qd临时医嘱：复查血细胞分析血

12、沉c反应蛋白换药，拔引流管甲氧氯普胺10mg肌注、曲马多针100mg肌注金额7923.3657.8239.931511203.514主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费一级护理陪护费卫生垃圾处理费健康咨询住院诊察费一般专项（失禁护理2次）静脉输液2组精密输液器静脉输液（第二瓶起）4瓶口贴5动静脉置管护理2静脉注射2肝素帽聚髌爪肌肉注射特大换药无菌敷贴2一次性使用吸氧管中心加压吸氧6小时心电监护6小时血氧饱和度监测6次电极片引流袋更换肌肉注射肌肉注射一般专项（会阴冲洗）2463

13、72864412124.751515121141983.72168347.54.6231.51530184.53337.52观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费二级护理陪护费卫生垃圾处理费健康咨询住院诊察费一般专项（失禁护理2次）静脉输液2组精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴4肌肉注射肌肉注射肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽动静脉置管护理2静脉注射2留置导尿抗返流引流袋引流袋更换医用护理床垫一般专项（会阴冲洗）2特大换药无菌敷贴246372864

14、46124.751515121130.8333422033.798110.436.97.5247.54.62观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费二级护理陪护费卫生垃圾处理费健康咨询住院诊察费一般专项（失禁护理2次）静脉输液2组精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴4肌肉注射肌肉注射肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽动静脉置管护理2静脉注射2特大换药无菌敷贴2一次性手术刀片抗返流引流袋留置导尿引流袋更换一般专项（会阴冲洗）4637286446124.75151512113

15、0.8333422033.79847.54.623.710.4137.52双腔气囊导尿管留置导尿抗返流引流袋手套留置导尿一次性导尿包导尿医用护理床垫6.36110.42.5126.59.56.9静脉采血采血+真空管静脉采血一增加管2442病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第6天（术后第3日）住院第7天（术后第4日）术后第8日（术后第5日）主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录伤口换药指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药指导患者功能锻炼摄患侧膝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不

16、良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理普食患肢抬高、制动生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g 静脉滴注 bid生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注低分子肝素3200单位皮下注射 qd下肢功能锻炼临时医嘱：伤口换药甲氧氯普胺10mg肌注、曲马多针100mg肌注金额7923.3657.8239.933.514长期医嘱：骨科护理常规二级护理普食患肢抬高、制动如体温正常，伤口情况良好，无明显红

17、肿时可以停止抗生素治疗下肢功能锻炼，生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：复查血细胞分析尿液分析肝功能A肾功能电解质血沉c反应蛋白摄患侧膝关节正侧位片伤口换药甲氧氯普胺10mg肌注、曲马多针100mg肌注金额23.3657.82154692634011201443.514出院医嘱：出院带药嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定）一月后门诊复查如有不适，随时来诊金额主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费二级护理陪护

18、费卫生垃圾处理费健康咨询住院诊察费一般专项（失禁护理2次）静脉输液2组精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴4肌肉注射肌肉注射肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽动静脉置管护理2静脉注射2留置导尿抗返流引流袋引流袋更换医用护理床垫一般专项（会阴冲洗）2医用护理床垫特大换药无菌敷贴2金额4637286446124.751515121130.8333422033.798110.436.97.526.947.54.62观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费二级护理陪护费卫生垃圾处理费健康咨询住院诊察费一般专项（失