老年高血压的特点和医治

1、老年高血压的特点和医治内 容高血压概况及老年高血压的特点高血压的危害及降压治疗的必要性高血压药物治疗高血压概况及老年高血压的特点高血压是常见病。我国高血压患者已逾1亿人口。健康成年人正常血压（收缩压/舒张压）应在16.0/10.7kPa（120/ 80mmHg）以下，血压 18.7 / 12.0kPa (140/90mmHg）者为高血压。高血压也是脑卒中、心衰、肾功能衰竭的主要危险因素。持续血压升高，可引起血管、心脏的功能和组织发生病理改变及其他靶器官（如肾、脑等）的损害。老年人易患单纯收缩期高血压，收缩压18.7kPa（140mmHg）而舒张压12.0kPa（90mmHg）。 2004年中国

2、高血压防治指南(关于高血压的定义和分类)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压 140 901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 14055岁,女65岁),早发心血管疾病家属史靶器官损害(TOD) 如心衰,肾衰，脑梗,LVH等相关临床情况(ACC)心、脑、肾、血管疾病,重度高血压性视网膜病变严重性分为轻危,中危,高危,非常高危 老年高血压高血压患者中，老年病人占相当大的比重老年高血压中一部分是由成年高血压延续而来，另一部分是由于动脉粥样

3、硬化造成的动脉壁弹性减退、收缩压升高而来 老年高血压的特点血压波动比较大，特别是收缩压。 易受体位变动的影响。 老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象 老年高血压以收缩压升高为主，故对心脏的危害性更大，易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中 老年人神经系统功能较低易发生药物治疗时的抑郁症 高血压的危害和降压治疗高血压作为CVD的一个危险因素高血压在全球危及近5千万美国人，在全球危及近10亿人群随着人群年龄增长，高血压发病率增加，除非给予广泛及有效的预防检测措施血压与CVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素血压越高，心肌梗塞、心力衰竭、中风及肾病的发病几率越大40-70岁之间的人群，收缩

4、压每增加20mmHg、舒张压每增加10mmHg， CVD危险性增加一倍三 降压的目标值及益处降压达标是关键降压效益首先来自降压本身 2004年高血压指南高血压目标血压 一般高血压人群: 血压 140/90 mmHg 老年高血压患者:血压 150/ 90 mmHg 糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg高血压的防与治2000年3月美国心脏协会（AHA）一项报告（31次临床试验中3个荟萃分析的总结）:控制高血压可以降低:致命和非致命中风 39- 42%致命和非致命心梗 8-14%血管性死亡 18- 21%总死亡 11- 12%1、治疗的重要性 为了预防并发症的发生、再发生 如何实施有效治疗

5、实施中 观察血压变化 关注顺应性 监测不良反应最终确立有效的治疗方案 安全 有效 简单 不影响生活质量定期随访，随时调整强调非药物治疗的重要性（即改善生活方式）高血压治疗方法非药物 限盐，控制体重， 体力活动等药物 主要治疗要求 必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控 制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。 高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小;为了有效防治靶器官损害,要24小时平稳降压;单药治疗效果不够时主张联合用药关键点: 降压药物必须具有良好的耐受性； 能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害; 能有效控制血压

6、; 减低心血管病的长期死亡率和发病率。43高血压药物治疗用于起动和持续治疗的合适降压药利尿剂受体阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂受体阻滞剂主要降压药物选用的临床参考（有利实践） 禁忌症类别适应症强制性可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾禁忌症类别适应症强制性可能受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病-糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高

7、血压，心绞痛快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭充血性心衰禁忌症类别适应症强制性可能ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，I型糖尿病，蛋白尿妊娠，高血钾，双肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双肾动脉狭窄受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰 降压药物的联合 ABCD法则A B C DACEI CCBARB Diuretic B 50 岁三药联合60年代 利尿剂+交感抑制剂+血管扩张剂70年代 利尿剂+ -B+血管

8、扩张剂80年代 利尿剂+ -B+CCB90年代 利尿剂+ACEI+CCB2000 利尿剂+ARB+CCB老年人高血压的治疗原则是什么?老年人高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生,老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力,提高心脏排血量,保护肾功能,同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险 老年要。JNC 7中的强制性适应证（compelling indications）JAMA. 2003; 289: 2560-2572强制性适应症利尿剂 受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发1.心力衰竭 ACEI, Diur+ B

9、, ARB, B2.心肌梗死B,ACEI+ B3.冠心病高危 B,CCB + Diur, ACEI4.糖尿病,蛋白尿 ACEI,CCB+ Diur, B, ARB5.肾脏疾病 ACEI + ARB 6.卒中复发预防 + Diur, ACEI JNC-6, WHO JNC-7用药选择（compelling indications）抗高血压药物的选择抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身, 并非所用的降压药物但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB脑卒中利尿剂/ ARB 心力衰竭ARB /ACE抑制剂肾功能恶化 ARB左心室肥厚 钙拮抗剂颈动脉粥样硬化 2003ESH /E

10、SC 指南有效的降压药物只有在患者的积极配合下才能有效控制血压 JNC7改变高血压治疗方案的原因50403020100病例（%）48.430.120.016.8血压控制不佳不良事件患者不满意依从性差n=1603例接受治疗的高血压患者（德国）Dsing R et al. Blood Pressure. 1998; 7:313-315.费用厄贝沙坦依从性评价 (ICE): 抗高血压药物持续性研究J. Hasford, A. Mimran, W.R. SimonsJ Hasford et al. Journal of Human Hypertension. 2002; 16:569-575.3,02

11、62,416其他AIIRAs*(n = 374)厄贝沙坦(n = 380)新近诊断为高血压予单独药物治疗的患者利尿剂(n = 422)CCBs(n = 466)阻滞剂 (n = 441)ACE 抑制剂(n = 333)AIIRAs(n = 754)ICE研究：患者样本Hasford et al. J Human Hypertension 2002;16:569-75.*Includes candesartan, eprosartan, losartan, and valsartanICE：治疗1年时，初始抗高血压药物单药治疗的持续性100908070605040302010034.442.0*

12、43.6*44.7*49.7*51.3+60.8持续服用初始处方单药治疗的患者比例（%）利 尿 剂（n=422）血管紧张素转换酶抑制剂（n=333）钙拮抗剂（n=466）氯沙坦（n=188）（n=441）血管紧张素II受体拮抗剂（n=374）厄贝沙坦（n=380）单一变量分析*P=0.001；P=0.009,+与厄贝沙坦相比除厄贝沙坦以外的血管紧张素II受体拮抗剂, 包括氯沙坦受体阻滞剂J Hasford et al. Journal of Human Hypertension. 2002; 16:569-575.单变量分析* p = 0.001, p = 0.016 vs. irbesart

13、an 包括：ACE I、B受体阻滞剂, 钙离子拮抗剂, 利尿剂, AIIRAs(厄贝沙坦除外)ICE:1年中需要附加疗法的患者比较*需要附加疗法的患者比率 (%)Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:56975.厄贝沙坦其他所有抗高血压药物氯沙坦38A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity EvaluationPRIMEIRMA 2IDNT心血管疾病发病率和死亡率微量白蛋白尿临床蛋白尿终末性肾病RRR 70%RRR 23%Parving H-H et al N Engl J Med 2

14、001; 345: 870-878Lwis EJ et al N Engl J Med 2001; 345: 851-8600510152003612182224随访时间 (月)患者比例 (%)对照组厄贝沙坦 150 mg厄贝沙坦 300 mgParving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.主要终点：安博维300mg 显著降低进展到 大量蛋白尿的患者比率IRMA 2试验结果RRR 70%P0.001试验结果IDNT患者比例(%)061218243036424854随访时间 (月)60010203040506070厄贝沙坦氨氯地平对照组RRR 20%P=0.02P=NSRRR 23%P=0.006主要终点：进展至血清肌酐升高一倍， 终末期肾病（ESRD）， 或死亡Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001