甲状腺功能亢进症代谢疾病和营养疾病内科学

1、甲状腺功能亢进症代谢疾病和营养疾病内科学1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现包括特殊临床表现、诊断和鉴别诊断、药物治疗原那么以及甲状腺危象的诊断和处理原那么3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症 讲授目的和要求概 述 甲亢() 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素 ,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即病)最为常见 正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的反面甲状软骨 甲状腺毒症():组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代

2、谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等) 甲状腺功能亢进症():狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症概 述病 因一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿 , , 2.桥本甲状腺毒症() 3.新生儿甲亢( ) 4.多结节性毒性甲状腺肿( ) 5.甲状腺自主高功能腺瘤 , 6.滤泡状甲状腺癌( ) 7.碘甲亢 8相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或细胞增生,甲状腺吸碘131率升高二、非甲状腺功能亢进型 6.异位甲

3、状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织, 吸碘率降低 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 最常见。占甲亢的80%95%病 因发病机制 病是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有： 2.弥漫性甲状腺肿 3. 眼病( ) 4.胫前黏液性水肿 和指端粗厚() 一自身免疫 甲状腺内有受体()特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中10刺激B细胞分泌受体抗体，1型，也叫( 有3种( ) 1) 2) 3) 发病机制 免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:自身反响的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞外表的免疫相关蛋白71)异常表达，使其成为抗原呈递细胞()，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反响

4、3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。是2细胞介导的体液免疫反响发病机制眼病()的发病机制眼眶后脂肪细胞表达 T淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化二环境因素 1感染： 2应急:诱发自身免疫反响 3性激素:女性多见发病机制三遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与相关 单卵双生子的共显率30%76%发病机制病 理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积临床表现一甲状腺毒症表现(

5、甲状腺激素分泌过多)1.高代谢病症群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液二甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大三突眼25%50%包括： 1.非浸润性单纯性、良性突眼 1上睑挛缩 2上睑迟滞 征 3瞬目减少征 4双眼向上看时，前额皮肤不能皱起征 5辐辏不良征 6一般突眼度18 临床表现单纯性突眼1甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可

6、见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼2 2.浸润性(恶性突眼): *是病的自身免疫反响在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部病症和体征明显 *需要免疫抑制治疗 临床表现浸润性突眼1眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼2美国甲状腺协会眼病的分级 (, )分级 眼部病症和体征 0 (N) 无病症和体征( ) 1 (O) 仅有体征,无病症( , ) 2 (S) 软组织受累( ) (既有体征又有病症 3 (P) 突眼(,18) 4 (E) 眼外肌受累 5 (C 角膜受累( )6 (S) 视力丧失 ( 四其他表现 1.局限

7、性黏液性水肿胫前黏液性水肿 见于病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出外表 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚 临床表现胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)杵状指病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象( ) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1血液中甲状腺激素(34)急剧增高 2应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 临床表现1高热，体温超过39，大汗2心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑3神志障碍，躁动，昏迷

8、4恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸5循环衰竭休克6心衰，肺水肿特殊的临床表现和类型 2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: 1心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 2心脏扩大：心房和心室均可扩大 3心力衰竭：右心衰或者全心衰 4甲亢治疗后心衰可明显好转特殊的临床表现和类型我科49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料: 1.年龄44.913.2岁1671岁，男女比例为112524) 2.病程中位数6年0.530年，约一半患者甲亢治疗未超过6月 3.心脏方面表现有: 房性心律失常，以房颤最多，占67.4%33/49 心脏扩大77.6%38/49,多瓣膜返流46.

9、9%33/49 心衰59.2%29/49，且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加 3. 冷淡型甲亢 1多见于老年患者2高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显3消瘦,腹泻4房颤,易患甲亢心脏病5表情冷淡特殊的临床表现和类型4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，降低。见于缺碘地区和老年患者病因可为,毒性结节和腺瘤 T4型甲亢：T4升高，T3正常，降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常降低特殊的临床表现和类型6. 妊娠期甲亢 1一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进( , ),仅发生于妊娠期间2甲亢合并妊娠3产后4产后甲状腺炎症 因为甲

10、状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据4和3以及作出 病因特殊的临床表现和类型7. 胫前黏液性水肿( )1为相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现2皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿 参见临床表现四其他表现特殊的临床表现和类型8. 眼病)分级 眼部病症和体征 0 (N) 1 (O) , 2 (S) ( 3 (P) (18)4 (E) 5 (C) 6 (S) ( 参见临床表现三突眼 特殊的临床表现和类型实验室和其他检查一、 甲状腺激素二、 自身抗体三、 影像学T43和3的分子构造 一、 甲状腺激素直接反映甲状腺毒症的指标1. 4、 4 2. 3、 3 综合反映甲

11、状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1. 131I摄取率2. 甲状腺实验室和其他检查反映垂体-甲状腺轴负反响调节的指标1. 测定2. 兴奋试验3. T3抑制试验 实验室和其他检查下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图 促甲状腺素释放激素 , 促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素1兴奋实验：鉴别甲亢 ()时间306090120正常甲亢 静脉推注人工合成的500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定，血中在30可达顶峰，常比根底值升高2倍较注射前约增加29.512.2。注射24小时后，血清水平恢复至根底水平 24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢测定甲状腺根底吸碘率：试验当日空腹以及口服131

12、I l7418525后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比吸碘率甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，顶峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，局部患者顶峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义 实验室和其他检查33抑制试验 口服甲状腺素片60，14d或T3 206d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率=第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率/第一次24h摄131I率100%实验室和其他检查 也叫( 阳性率75%96%,平均30%40%检

13、测原理:抗原-抗体反响,不反映生物活性,因此包括了( )和( )1二、 自身抗体实验室和其他检查采用转染了人类受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定水平阳性率85%100%实验室和其他检查三、 影像学核素扫描甲状腺超声甲状腺眼部实验室和其他检查甲亢患者，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声1甲状腺超声2显示甲状腺内“火焰样血流 甲状腺气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀诊断标准 一功能诊断 1.确定甲状腺毒症() 1高代谢临床表现 2甲状腺激素水平增高的依据 4，4(或3、3)增高及降低必须测定 2.反映垂体甲状腺轴调节异

14、常多用于病因鉴别诊断 兴奋试验, 已经被高敏感的测定所替代 T3抑制试验(二)病因诊断 的诊断 诊断标准 鉴别诊断1.是否为甲亢单纯性甲状腺肿、神经症 1)甲状腺炎症和的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺 2)病因的鉴别 结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 毒结节 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 的其他 表现 有 无 无 与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点治 疗 治疗的理论根底 病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向规律 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免

15、疫反响消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的眼病，一般不用免疫抑制剂 病的治疗主要牵涉到甲亢和眼病两方面的治疗 一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物二 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1 硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑() 丙基硫氧嘧啶() 疗程：12年治 疗 适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅

16、能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生 治 疗给药方式： 逐渐减量方式 控制期减量期维持期不良反响(前3月多见)： 严重的(必须停药粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎黄疸 一般的对症处理皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 治 疗 停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后那么明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、3和正常外，如T3抑制试验和兴奋试验正常，血浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小治 疗 2碘 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成 ) 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术

17、前准备 甲亢患者应低碘饮食,否那么甲亢不易控制 治 疗 3受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的病症 与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用 治 疗 2. 放射性131I治疗 原理 适应证 (1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 (2)对抗甲状腺药有过敏等反响而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者 治 疗 禁忌证 1妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁) 2年龄在25岁以下者 3有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 4白细胞在3109以下或中性粒细胞低于1.5109L者 5重症浸润

18、性突眼症 6甲状腺危象 治 疗剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待病症减轻后，停药35d，然后服131I 治疗后24周病症减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进展第2次治疗 治 疗 并发症 1放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 2突眼的变化：不同的患者结果不一致 3甲减：暂时和永久性治 疗 适应证1中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者2甲状腺巨大，有压迫病症者3胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3. 手术治疗治 疗1较重

19、或开展较快的浸润性突眼2有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者3妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的禁忌证治 疗 术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至病症控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开场加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 治 疗 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生那么急需抢救 (1)抑制合成:首选,首剂600,后200 (2)抑制释放:服后12h再加用复方碘溶液， 首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T34. 甲状腺