政策解读《基本医疗保险门诊特定病种暂行办法》

1、政策解读茂名市基本医疗保险门诊特定病种暂行办法茂名市医疗保障局 制目录1.政策背景2.内容说明3.政策亮点4.便民措施根据广东省医疗保障局关于印发广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知（粤医保规20204号）和广东省医疗保障局关于印发广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）的通知（粤医保规20213号）有关规定，省医保局制定了全省统一的门诊特定病种（以下简称门特）目录范围，共52种，并明确各地市执行统一目录，不得自行调整，各地市要合理设置各门特病种的年度最高支付限额。同时，明确各地市已开展但不在省规定目录范围内的门特可继续保障，确保我市参保人门特待遇平稳保障。暂行办法将我市以往

2、碎片化的门特政策通过整合，建立健全统一的门特管理制度，规范门特监督管理，优化服务，提高保障水平，形成有效监管，门特政策将更加细化、明晰，管理服务更加规范、严格，增强政策的可及性和可行性。政策背景暂行办法共六章三十九条以及一个附表目录（病种待遇标准），章节具体为：总则、待遇保障、管理服务、用药保障、基金监管和附则。本次门特目录调整内容主要包括：新增病种、拆分病种、规范病种表述、调整待遇等。（一）调整扩大门特病种数目目前，我市城乡居民医保门特病种现有24种，经本次调整后，病种数扩大到63种，其中：新增病种22种（含我市已开展但未纳入居民医保门特范围的6种），将6个病种细拆分为23种，例如：将“精神

3、障碍性病症”拆分为“精神分裂症”、“分裂情感性障碍”、“狂躁症”等9个病种。我市城镇职工医保门特病种现有25种，经本次调整后，病种数扩大到62种（“儿童先天性心脏病”不纳入职工医保门特范围），其中：新增病种19种（含我市已开展但未纳入职工医保门特范围的3种），将7个病种细拆分为25种。内容说明（二）规范统一病种表述为贯彻执行全省统一的门特目录，本次调整进一步规范病种名称，调整病种表述的共22种，例如：将“器官（肝脏、肾脏、心脏、肺脏）移植后抗排异反应治疗”拆分并规范为省统一表述的“肝脏移植术后抗排异治疗” “肾脏移植术后抗排异治疗” “心脏移植术后抗排异治疗”和 “肺脏移植术后抗排异治疗”。内

4、容说明（三）合理设置病种待遇本次调整以医保基金承受能力为基准，原则上我市已开展的医保门特保持原有待遇不变，根据群众诉求反映较多的个别病种以及新增病种实行科学测算、合理设置和调整待遇。新增病种待遇水平设置在全省合理平均值范围左右，保持我市门特待遇处于全省中上水平位置。本次调整将更多罕见病、多发病、慢性病新增纳入我们门特目录范围，例如：肺动脉高压、C型尼曼匹克病、多发性硬化、银屑病等，并统一了居民医保和职工医保门特目录，保障门特待遇公平适度。此外，根据群众诉求反映和流行病学统计，我市已开展的血友病、地中海贫血、再生障碍性贫血以及耐多药肺结核等重大疾病、多发病、费用较高疾病纳入本次待遇调整范围，进一

5、步减轻参保患者的治疗负担。（四）放宽准入并提升服务根据省的政策部署要求，门特目录范围进一步扩大并规范统一，准入标准进一步放宽，我市暂行办法实施后，原有门特病种将继续保障，预测每年将新增7.36万参保患者纳入我市门特保障范围，预计每年将为新增门特参保患者减负约38878.17万元。同时，我们将进一步优化资格申请和结算流程，参保人在医疗机构就诊即可办理门特资格认定，录入系统备案之日起即可享受待遇，最大限度压减申请时限。为健全完善我市门特管理制度，规范医疗机构和零售药店以及参保人员的就医购药行为，保障更多慢性病患者得到合理诊疗和用药供应，优化资格申请和结算服务，为参保人提供优质便捷高效医保服务，进一

6、步畅通门特购药渠道，支持外配处方在零售药店配药，落实便民举措。内容说明政策亮点（一）全市门特病种数目扩大到63种。暂行办法实施后，我市执行全省统一的门特范围，共52种。暂行办法实施前我市已开展但不在省规定范围内的门特继续保障，共11种。我市门特范围及年度统筹基金最高支付限额详见暂行办法附表。（二）门特不设起付标准，按住院支付比例报销。我市参保人员因门特在本市内定点医疗机构门诊就医的，按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付；我市参保人员因门特在本市内定点零售药店购药，按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。参保人员因门特在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的，支付标准参照本市外住院相

7、应支付比例执行。（三）门特支持多病种待遇叠加。我市参保人员如同时患两个或两个以上门特且均在待遇有效期内的，城乡居民基本医疗保险参保人员取年度支付限额标准较高的病种确定其年度最高支付限额标准并增加1200元/年，城镇职工基本医疗保险参保人员取年度支付限额标准较高的病种确定其年度最高支付限额标准并增加2400元/年。（按次限额和不设年度最高支付限额的门特病种除外。）（四）门特首年待遇按月数折算。参保人员享受门特待遇首年的统筹基金最高支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算，即该病种的统筹基金最高支付限额除以12，再乘以确认该参保人员具备享受该病种待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）

8、。（五）支持推广第二代长效针剂治疗。经选定具备相应门特诊断和治疗资格的定点医疗机构审核认定为精神分裂症门特患者的参保人员，且符合卫生健康部门规定需使用帕利哌酮注射剂等第二代长效针剂治疗产生的医保支付范围内的医疗费用纳入门特保障范围。精神分裂症门特参保患者因病情需要使用长效针剂治疗而门特年度最高支付限额不足时，城乡居民医保年度最高支付限额可提高至15000元，城镇职工医保年度最高支付限额可提高至20000元，纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。政策亮点（六）门特服务资格实行申请备案制。本市定点医疗机构应当按规定向属地医保经办机构申请或变更门特服务资格诊断（待遇认定）资格和治疗资格。定点零售药店

9、申请和变更门特治疗资格参照执行。本市具备相应门特诊断（待遇认定）资格的定点医疗机构可开展相应门特的诊断和待遇认定。本市具备相应门特治疗资格和门特用药保障的定点医药机构均可开展相应门特的治疗服务。（七）门特资格申请真正实现“零跑腿”。参保人员罹患门特范围的疾病，申请门特待遇认定和续期，应选择具备相应门特诊断资格的定点医疗机构办理，定点医疗机构按照相应病种准入标准予以诊断和待遇认定，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案，时限不得超过3个工作日。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等，结合实际病情，按照相应病种准入标准予以诊断和待遇认定。（八）门特待遇享受期和续期时限更优化

10、。门特待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将参保人员门特认定信息上传至医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。符合条件的参保人员，应当在其相应门特待遇认定有效期满前30日内申请办理续期，或未按照规定办理续期手续的参保人员应在前一有效期终止后30日内（含30日）补办续期的，可继续享受待遇。续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。（九）需选定门特就医定点医疗机构。参保人员已办理门特待遇认定的，应按规定选定符合条件的3家定点医疗机构作为本人相应门特就医定点医疗机构。定点医疗机构为参保人员办理门特待遇认定时，经参保人员同意，可以一并办理选定本机构作为门特就医定点医

11、疗机构手续。选定的门特就医就诊定点医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特服务范围变动等情形需要变更门特选定医疗机构的，可通过线上渠道或到医保经办机构、符合规定的定点医疗机构现场办理门特定点就医医院选定和变更手续。（十）新增门特将按规定追溯待遇。根据省文件要求，全省统一的门特从2021年1月1日起实施，因此，暂行办法规定，对新增门特病种的待遇可追溯至2021年1月1日，参保人员按规定申请相应新增病种待遇资格认定后，可追溯待遇，保障群众切身利益。如果参保群众因门特到医院或药店看病购药，我市有没有推出什么便民措施呢？一直以来，我市积极推行门诊特定病种就医购药费用“一站式”结算服务，参保人因门特在定点医疗机构就医购药或凭外配处方到我市定点零售药店配药均可以实现联网直接结算，不用再跑腿，十分便捷。目前，我市已有556家定点医疗机构（含门诊部）和定点零售药店构实行门诊特定病种“一站式”联网直接结算，其中包括195家定点医疗机构和361家定点零售药店，比2020年初的67家机构数足足增长了7.3倍，成效十分明显。同时，根据国家和省的部署要求，我市积极推进医保门诊（含门诊特定病种