3.32起灭多威急性职业中毒案例分析

1、2 起急性职业案例分析Methomyl-induced acute poisoning in an industrial worker:2 Case reports1,2331,222信Li Long1,2,Su-juan Zhu3, Cheng Yao3, Zhang Biao1,2, Xin Qing-hua2, Zhang Zhi-hu2(1.济南大学 山东省医学医学与生命科学学院，山东 济南，250062; 2. 山东省医学山东省职业卫生与职业病防治，山东 济南，250062; 3.南京工业大学，江苏 南京，210009)【摘 要】皮肤和消化道吸收。2016 年某化工企业发生 2 起因

2、操作引起的急性事故。先将其经过、临床诊治过程、机制及文献回顾汇报如下。【】；职业；阿托品；机制又称灭多虫、乙肟威或甲氨叉威，为略有硫磺气味的白色固体1，既可溶于水，也可溶于、乙醇、甲醇等，是一种广谱性氨基甲酸酯类杀虫剂，主要用于防治二化螟、飞虱类、斜纹夜蛾等类害虫2。2016 年 7 月至 2016 年 8 月，我省某化工企业发生2 起急性事故，现将其经过和临床救治情况分析如下。1经过案例 12016年7月22日下午，某化工企业加工车间安排EC2#生产线投料生产，投料工负责投料。从14：:40左右开始投料K50为（和，负责搬运和开袋口，），15:20左右完成投料，连续投料约40分钟。投料完成后

3、，在投料区域现场饮用了瓶装矿泉水（瓶装矿泉水也放置在投料区域）。16:50左右，开始感觉腹痛、头让其到车间休息室休晕，随即向值班息。汇报想提前下班回家。因当时雨势较大，案例 22016年7月27日晚，灌装工在车间二楼灌装20L/D K50，因出料钢丝软管泄漏，独自更换软管，为了更换方便，未按操作规定，私自将浸塑手套摘下，更换过程中物料流到皮肤上；在随后的灌装过程中，灌装口出料阀门又发生泄漏，其取用物品架上的阀门进行更换，更换后发现也是一个损坏的阀门，着急中又将手套摘下用手拧阀门上的螺丝，部分物料流到手和胳膊上。7月28日13:00左右，开始感觉。当天强打上夜班，到23:00也是2次，其向值班，

4、在询问请假回家，已经历过症状的并没有可以单独回家的情况下准其回家，当晚没有向车间赵某汇报，第二天上班时进行了汇报。2临床诊治经过案例 12016年7月22日18:20左右，头晕感加重，并伴有，又向做了汇报，汇报车间。安排车间员工开车将其送往镇医院，由于镇医院治疗条件有限、治疗效果不好（为胃炎，不排除有机物的可能），连夜将转往县医院，县医院接诊后抽血检验，在检查结果未出来前按中暑治疗,给予补液、对症、营养支持治疗（氯化钠注射液、奥美拉唑钠、葡萄糖、灯盏花素、维生素C、维生素B6、氨酸钾镁注射液、环磷腺苷葡胺注射液）。既往健康，否认药物过敏史，已婚，育有2子，无饮酒嗜好，吸烟10年余，平均20支左

5、右。体格检查显示差，全身皮肤和粘膜较干燥，可基金项目：山东省自然科学基金（三院联合基金项目ZR2016YL016）（1991-），男，在读作者简介：，主要从事劳动卫生与环境卫生学。，E-m并列第一作者。通讯作者：是一种常用的氨基甲酸酯类杀虫剂，既可通过呼吸道进入，也可经闻及刺激性气味；T：36；P：66次；R：19次；血压：14090mmHg。7月22日23:00，病情加重，随即给予硫酸阿托品、碘解磷定等解物治疗。7月23日0:30左右，县医院根据检测结果： WBC 14.05109/L,中性粒细胞比例87.40%，淋巴细胞比例9.60%； “胆碱酯酶”示“89U/L”“心电图”示“窦性心律，

6、非特异性ST-T改变”，为，但未按治疗，而是按有机磷给予碘解磷定解物，补液（葡萄糖注射液）治疗。7月24日9:00左右，企业主管完成厂区初步后到县医院查看，发现诊治方案有问题，和大夫沟通调整，同时和厂家、省级职业卫生与职业病防治联系提供相关诊治资料给县医院，医院随即调整了用药，给予硫酸阿托品治疗。7月24日10:00左右，因此前用药不当，出现大吵大闹等兴奋症状，家属强烈要求转院。企业立即安排转院事宜，于7月24日14:00转至市医院，检查结果显示：“胆碱酯酶”示“1125.40U/L” “谷草转氨酶”示“9U/L”钾：3.30mmol/L 凝血系列：凝血酶原标准化比率：1.25；凝血酶原时间比

7、率：0.20%血细胞分析+C反应蛋白：白细胞计数：0.72109/L;嗜酸性粒细胞百分率： 0.20%；中性粒细胞计数：7.01109/L；单核细胞计数：0.72109/L；红细胞体积分布宽度-CV：11.70；给予补液、利尿、抑制胃酸、改善微循环等对症治疗（泮唑、氯化钠、钠钾钙镁葡萄糖、前列地尔、脂溶性维生素、水溶性维生素、葡萄糖、胰岛素、环磷腺苷葡胺、氯化钾）及阿托品解毒治疗，上述治疗方案效果良好，持续治疗12天，于2016年8月4日痊愈出院。案例 22016年7月29日早晨，检查出问题，给予对症治疗，并向仍然，由家人陪同去县医院检查，开始并没有汇报并说明了情况。让其检测血样，经检查确认。

8、于8月2日转至市医院治疗，既往健康，否认药物过敏史，入院时体格检查：P：78次/分 BP：125/76mmHg。检查结果显示：“胆碱酯酶”示“2953.00U/L”“谷草转氨酶”示“12U/L”血细胞分析+C反应蛋白：白细胞计数：5.77109/L；中性粒细胞百分率： 75.90%；淋巴细胞百分率16.30%；全血C反应蛋白：0.50mg/L,头部CT平扫未见异常改变，给予补液、补充电解质、抑酸护胃等对症治疗及抗胆碱治疗（血必净注射液、氯化钠、拉唑、环磷腺苷葡胺、转化糖电解质、阿托品），下午复查胆碱酯酶活性，情况较之前改善，持续上述治疗方案2天，于8月6日痊愈出院。3讨论既可通过呼吸道进入，也

9、可经皮肤和消化道吸收3,4，其多因残留5-7、误服8-9或10-11，职业性很少发生，Tongpoo A12回顾分析了Ramathibodi毒物中心从2005-2010年的3183例氨基甲酸酯病例，仅有35例是因职业引起的。经口进入后，血浆中其含量达到峰值的时间小于7分钟。其毒作用机制为：灭多威进入机体后以整个分子的形式与乙酰胆碱酯酶结合，乙酰胆碱酯酶活性中心上丝氨酸的羟基被氨基甲酰化，致使其失活，从而了乙酰胆碱与胆碱酯酶的结合，导致乙酰胆碱在体。主要表现为毒蕈碱样和样症状13-15，并伴有胆碱酯酶活性下降，血内蓄积，引起浆淀粉酶升高16，常并发胰腺炎17-18，严者可出现肺水肿19-20、神

10、经系统损伤可致21、可脑水肿22、心电图异常19-20，甚至心脏骤停等危及生命23-25，有尸检5,24,26，致肺淤血、水肿，组织学检验发现肺、肝、肾、胃等组织呈急性损害的病理学改变。物首选药物为阿托品17,21,27-30，常规操作还有洗胃、催吐、补液对的解症治疗等2,17,28-31。（案例1）因喝了放置在加药区的瓶装水，工作场所空气中的进入水中，致使其，出现头晕、头痛，并伴有、阵发性腹绞痛、窦性心律等典型的毒蕈碱样症状，结合职业接触史、血，确诊为。（案，例2）在发生泄漏时操作，致使流到皮肤上，经皮吸收后进入机体，引起出现头昏、腹胀并伴有、等典型的毒蕈碱样症状，结合职业接触史、血确诊为。

11、本次中的2例患者均给予了补液、补充电解质、抑酸护胃等对症治疗及抗胆碱治疗，愈后效果良好。轻度治疗禁用肟类复能剂，因为肟类复能剂不仅不能使胆碱酯酶，反而阻碍胆碱酯酶活性的恢复，降低阿托品疗效，增加率，仅当或重度时，出现肌束震颤，肌无力，呼吸抑制，癫痫发作，可合用阿托品13。中（案例1）较为轻微，且尚未出现上述神经系统损伤症状，错误的使用了碘解磷定，致使使用阿托品后，效果不明显。或溶剂的毒性。HW Gil32了一例摄入甲醇作为添加剂的后发生急性甲醇中 毒案例。患者处于半状态，没有自发性呼吸，然而他的胆碱酯酶水平却在正常范围内，没蕈碱样症状或样症状，但出现了高阴离子间隙代酸。血液乙醇水平为 74.8

12、mg/dl。尿甲醇水平为 55.60mg/dl，尿乙醇水平为 22mg/dl。在接受血液透析治疗后，代在救治时，还应考虑到其酸得到解决，恢复到正常的状态。提示溶剂的毒性。 与胆碱酯酶结合形成的复合体（氨基甲酰化胆碱酯酶）结构较为疏松，易被氨基甲酰酶水解为酚和酸，酚与硫酸或葡萄糖醛酸等结合随尿液排出体外；酸可进一步代谢为二氧化碳和甲胺33。有表明34，氨基甲酰化胆碱酯酶在体内半衰期为2040分钟，在24小时内即以解毒产物葡萄糖醛酸酯的形式排出摄入量高达70%90%。经造成这2起事故的主要原因：作业防护意识差，不佩戴或不正确佩戴劳保用品，甚至在岗位上饮食；企业管理安全意识及职业卫生事故应急能力差；

13、车间通排风不畅，工作场所环境差；企业未对进行相关知识的培训，导致其无急性职业意识，以致延误病情；设备设计有缺陷，未进行局部封闭及，导致作业场所灭多威；未按操作规程，使用手动灌装。生产使用过程中很少见于，这次事故提示生产及使用企业也应引起重视。临床医师初步治疗时治疗方案有误（案例1），错将中 物-阿毒按有机磷给予碘解磷定治疗，导致病情延误，案例2、3及时给予其解托品35，效果较好。阿托品是治疗的首选药物，但要注意，轻度不必阿托品化；中、重度者，开始最好静脉注射阿托品，并尽快达到阿托品化，但总剂量远比有机磷时小13，利尿过程中还应注意及时补液。综上所述，为避免事故再次发生，应做好相关防护措施：加强

14、工作场所职业卫生监督，做好工作场所空气中物质监测工作；加强企业管理层及的职业病防治知识培训，使其熟知毒性、症状、个人防护及应急处理等；生产厂家应在试剂上注明其毒作用表现及紧急救治措施；使用过程严格按照操作规程、注意个人防护；同时，还应加强综合医院职业病知识的培训，降低漏诊、误诊的情况。参考文献Krieger R. Handbook of pesticide toxicology: vol. 2. classes of pesticides. New York: Academic Press, 2001, p1087-106.12Lin CM.Methomyl poisoning present

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