外科术后房扑一例课件

1、外科术后房扑一例学习目标基质，基质标测，基质消融心脏的静脉系统及CS异常（永存左上腔）心房扑动定义，分类，心电图特点三尖瓣峡部解剖及电生理特点，Koch三角折返机制典型房扑心电图特点拖带概念，节律重整，拖带特点，融合波形成特点，显性隐性拖带，PPI，TCL房扑术后阻滞的验证病史现病史：反复心悸5天，发作时无其他症状既往史：17年前亚急性感染性心内膜炎16年前诊断为法洛四联症，外科手术，同时行二尖瓣成形术和三尖瓣赘生物切除术心脏外科手术后由于致心律失常基质的变化会发生复杂的房性心动过速（不典型房扑），病因与原始疾病和外科切口（瘢痕）均有关。基质是什么（substrate）心律失常发生的物质环境和

2、条件复杂心律失常：多发子波或螺旋波形成的结果 基质可理解为波传播的媒介或媒质主要物质为心肌，浦氏纤维，神经丛，冠脉循环系统基质标测基质消融心脏超声很多原因可以导致冠状静脉窦变宽，其中最常见的原因是永存左上腔静脉，严格意义上这只是一种解剖变异，对生理功能无影响。其他导致冠状静脉窦变宽的原因就属于先天畸形。正常CS小于5mm，此患者25mmPA position左上肺静脉起源的局灶性 AF 实际也可能是起自 Marshall 韧带 CTECG（术前）诊断：心律失常 持续性房扑Typical or atypical ? Typical-counterclockwise or clockwise ?

3、心房扑动心房激动频率达250-350次/分的快速房性心律失常可表现为阵发性或持续性常发生于器质性心脏病（瓣膜、冠心病、甲亢性、先心病、心肌病）房扑分类典型房扑：右心房内大折返性心动过速，其折返环依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部（CTI cavo-tricuspid isthmus）的缓慢传导，折返环的前方是三尖瓣环，后方是上腔静脉、界嵴、下腔静脉和欧氏嵴非典型房扑：非典型房扑是指不依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部缓慢传导的大折返性房速，有时也称为非峡部依赖性房扑，折返环可位于左心房，也可在右心房。 典型房扑（逆钟向折返）沿三尖瓣环间隔部向上至终末嵴-沿右心房前侧壁呈头脚方向至瓣环侧壁-最后通过

4、由下腔静脉口和三尖瓣环之间的峡部典型房扑心电图逆钟向折返：体表心电图II、III、aVF导联形成向下振幅较大的锯齿波（F波）顺钟向折返：体表心电图II、III、aVF导联形成向上振幅较大的锯齿波（F波）HOW TO REMEMBER 斜率较快代表了右心房游离壁和前壁的激动顺序斜率较慢代表了下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的缓慢传导II导联出现向下（背离导联）的斜率慢的为逆钟向，否则为顺钟向 逆钟向折返 顺钟向折返 负向 正向II导联折返激动的三个条件折返环-两条或以上的相互分离的解剖或功能性的传导径路单相阻滞-冲动抵达折返环时，其中一条径路发生单向阻滞，另一径路传导延迟时间长-冲动在折返环运行1周时

5、间大于折返环任一部位组织有效不应期心动过速维持：折返周期环路组织不应期折返机制先天缓慢传导每个人都有，为什么有人发生房扑，有人不发生，是因为器质性疾病，那每个器质性疾病也并非发生房扑？HolterAA间期250ms=240bpm正常窦性心律心内电生理图： 心房除极 A波His 的激动 H波心室除极 V波AH + HV = PR 间期拖带(entrainment)概念Waldo上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。与心动过速的折返机制（大折返）有关两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带能够被

6、拖带的心动过速是折返机制引起, 并存在着可激动间隙（前提） 超速驱动 or 节律重整超速驱动：自律细胞在受到高于自身固有频率的节律性刺激时发生的节律性兴奋节律重整：主导节律点规律的电活动被干扰的同时，又以干扰点为起始，以原有的节律间期重新安排自己的节律活动拖带：连续发生的周期重整拖带定义对折返性心动过速进行超速起搏心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率当超速起搏停止，心动过速的频率降回到原来频率拖带现象-可激动间隙折返性心动过速的环形运动中，在折返波的波锋与波尾之间有一个总处于兴奋期或相对不应期，可随时被激动的区域。如果可激动间隙被某些刺激侵入 , 使心肌可激动间隙除极后

7、处于不应期 ,进而使波锋向前运动遇到不应期而使心动过速和折返激动均停止 。凡是折返机制引起的心动过速, 如室上速、室速、房速、房扑及房颤都存在着可激动间隙,不同的心动过速可激动间隙的时限宽窄不同。心动过速的频率越快, 心动周期越短, 可激动间隙越窄。可激动间隙越窄的心动过速, 被电刺激终止的成功率越低。可激动间隙= 折返环路-折返波长。折返环路=心动过速周期的长度（TCL）,折返的波长=心肌组织的不应期。可激动间隙=心动过速周期的长度（TCL）-组织的不应期折返激动经过不同部位的心肌组织时, 由于各部分组织的不应期不一致, 因此可激动间隙的宽窄在不同部位的心肌组织中也不相同。心房不应期短于心室

8、诊断拖带的四个标准1. 同一部位应用同一频率超速起搏进行拖带时, 体表心电图的融合波。仅仅最后一次起搏夺获折返环并从出口引起的心肌除极波不是融合波, 但其仍在被拖带。心动过速拖带时融合波形成机制 融合波A 融合波B 融合波B 形态同心动过速拖带现象-起搏后间期刺激从起搏的部位传至折返环，绕折返环后再返回至起搏部位的时间（PPI）。诊断拖带的四个标准2. 在同一部位用不同超速起搏频率拖带心动过速时, 所形成的融合波形态不同, 起搏频率越快, 形成的融合波程度越大, 这一现象称为拖带的进行性融合。诊断拖带的四个标准3. 当超速起搏频率增加到一定程度时, 可以进入心动过速的终止区, 表现为超速起搏停

9、止后心动过速也被终止(图D、E) 。心动过速能被终止的现象能反证起搏心律与心动过速心律不呈分离状态,而是能够互相影响。显性拖带显性拖带-发生拖带时，伴有融合波群。融合波部分来源于刺激部位，部分来源于刺激经过的缓慢传导区。=PPI-TCL 显性拖带时30ms起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道。隐匿性拖带隐匿性拖带-发生拖带时不伴融合波群。所有的激动均来源于折返环缓慢传导区的出口。=PPI-TCL 隐匿性拖带时30ms确定拖带区域位于关键峡部。在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波隐匿性拖带拖带现象-拖带的条件折返环内有可激动间隙，且不存在保护性传入阻滞。拖带时，折返环路径和传导速度与心动过速时相同。进入心动过速折返环的起搏脉冲必须能使心动过速的频率加速到起搏频率。拖带标测的方法选择起搏频率选择起搏持续时间选择起搏位置起搏递增或者递减步长与拖带区域起搏频率与持续时间选择选择起搏间期：先确定心动过速的间期（ms），再选择比心动过速间期10ms 的起搏间期起搏。选择起搏频率：心动过速频率确定后，选择比心动过速频率高 5ppm的