大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战课件

1、Michael Parr is Chairman of an Australian NovoNordisk Advisory Board, member of a NovoNordisk International Trauma Advisory Board, and member of the F7 Trauma-1711 steering committee出血是创伤患者死亡的一个主要原因* Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93N=289* Patients dying in hospital within 48 hours出血管理确定出血的原因控

2、制出血纠正生理学异常避免大量输血/输液死亡三角低体温凝血功能障碍酸中毒水肿对于锐伤低血压患者快速补液与延迟补液相对比598 个患者入院前收缩压 BP 90 mmHg快速补液 vs 延迟补液出院时的存活率:快速193/309 (62%)延迟203/289 (70%) P = 0.04Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 最低体温 死亡率 34oC40% 33oC69% 25, 70% 为锐伤, 总死亡率 = 15/71 (

3、21%)44 岁男性发生原因:骑脚踏车被卡车撞伤 ,速度未知损伤:头部，胸部，盆腔损伤体检:BP 70/- HR80 RR 22治疗: 200 mls IV 晶体液, 颈围10:58初步检查A（Airway）正常B（Breathe）呼吸 22, 右侧呼吸音减低, SaO2 95%C (circulation) BP 70/30, 心率 80 末梢低体温DGCS 13头部: 正常右侧呼吸音减低, 胸腔引流= 600 mls 血液腹软可疑的垂直剪切力造成骨盆骨折L1-L2 异常四肢: 正常BP 70/40第二步检查进一步的诊断及治疗FAST: 影像学检查, 无明显腹膜出血, 右肾不显影导尿管: 少

4、量血尿WHAT NEXT?11.35手术所见What next?剖腹手术同时骨盆C形夹少量腹膜外出血大量的腹膜后及盆腔血肿12:30大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战Michael ParrLiverpool HospitalUNSWSydney, Australia右肾静脉从IVC撕裂肾切除耻骨上置管（膀胱造瘘）(31 RBCs, 12 FFP, 7 Platelets)术后ICU中腹腔引流管引流2500ml血液自入院后输注RBC37个单位，输血浆，冷沉淀（10U）及8个单位血小板在22:30二次手术未发现外科出血pH7.3, BE-8, T36.4oC凝血障碍(PT 17, APTT 52

5、, Platelets 82)给予诺其7.2mg未继续出血(复查PT 10.6)诺其在血管损伤局部控制出血诺其作用在损伤血管局部，局部组织因子暴露，活化血小板产生诺其与组织因子结合启动凝血过程，产生少量凝血酶在药理剂量下诺其直接结合于活化血小板表面引起凝血酶爆发凝血酶爆发导致稳定凝血块的产生，起到止血的作用Adapted from Hoffman M et al., 2001.1Day 1 CT : T7/T9/右肋骨折Day 2 再次开腹, 灌洗, 关闭腹腔及骨盆钢钉固定 Day 5 拔管 Day 9 耻骨联合内固定, 盆腔血肿引流大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战 Day 10 转回病房

6、伤口感染 Day 38: 尽管应用低分子肝素及弹力袜等仍然发生肺栓塞 (CTA) Day 63 应用华法令出院http:/.au/livtrauma/大量输血策略给血库打电话启动该策略立即发出 6个单位 RBCs解冻并发出 4个单位 FFP发出1个单位血小板根据临床需求持续分批提供 6 个单位RBCs, 4个单位 FFP及1 个单位血小板 : 并不取决于实验室检查结果6 个单位RBCs后提供冷沉淀如果传统治疗后出血及凝血障碍仍然存在(通常情况下患者已接受: 10 单位 RBC,8 单位 FFP, 8 单位血小板 10 单位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100 g/kg(rounded

7、to whole ampoule )考虑再次给药(100 g/kg)实验室检查每输46URBC后重复血常规检查PT, APTT 1.5 倍对照 4 units FFP纤维蛋白原（FIB） 1g/L 10 units 冷沉淀PLT 75 X 109/l 4 单位血小板补充氯化钙适当的内科治疗 预防及纠正低体温 预防及纠正酸中毒 纠正凝血障碍 纠正肝素过量- 纠正华法令过量- 应用抗纤溶制剂明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞）严重出血及凝血功能障碍的治疗大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战F7Trauma-1711III期临床一个多中心，随机，双盲，平行，安慰剂对照研究，评估活化的重

8、组凝血因子VII (rFVIIa/NovoSeven/ NiaStase) 用于治疗严重外伤患者标准治疗无效的出血的安全性及有效性rFVIIa 登记数据 September 200669% survival rate内科及其它 颅内出血 内科及其它 产科颅内出血 心脏外科已知凝血功能障碍性疾病外伤其它外科 输血的副作用 发生率过敏1-3% plasma infusions循环超负荷1:100延迟的溶血反应 1:4,000-1:9,000输血相关肺损伤 (TRALI)1:5,000-1:10,000ABO 血型不合1:12,000-77,000细菌感染1:100,000 (Platelets u

9、nder reported)过敏及过敏样反应 1:20,000病毒感染 ARCBS 数据 1.7.00-20.6.02HIV 1:4,808,000Hep C1:3,112,000Hep B1:971,000HTLV I/II20输血量MOF 的发生率(%)在创伤后12小时内输血量与MOF发生率的关系N=513Moore FA et al. Arch Surg 1997;132:620-4P 20 ml/h对于无法控制的出血性休克给予适当的补液治疗*McCunn M. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 147在考虑使用诺其前应该给予充分的外科及非外科的止血措施来控