急性呼吸窘迫综合征-PPT课件

1、急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)中山大学附属第一医院呼吸内科 ARDS是一种以通气/血流灌注比例失调为主要特征的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。 临床病情进展迅速，病死率高(40%60%)。命名问题 1967年Ashbough等首先报道本综合征后，陆续有报道，但名称不统一，下述名称虽然不一样，但实质都是指本综合征，计有休克肺、创伤性肺功能不全，氧中毒肺、呼吸机肺、灌注肺、湿肺、充血性肺不张，进行性肺实变，成人透明膜病，肺微血栓，创伤后肺不张等。 现我国已统一称成人呼吸管道综合征，国外称ARDS。 1994年欧美学者商定以急性

2、(acute)代替成人(Adult)，称急性呼吸窘迫综合征。一、病因 1. 吸入性病因，胃酸吸入，呼吸道烧伤，各类 肺炎，吸入各种毒性气体，氧中毒。 2. 血源性病因：进食或接触百草枯(Para-quat) 内毒素性毒血症，各种类型休克。Hinshaw等则将病因分九大类： 1. 血流动力学障碍 2. 严重感染 3. 严重创伤 4. 吸入液体 5. 药物过量 6. 吸入毒物 7. 血液系统病症 8. 代谢性疾患 9. 其它二、发病机理 肺的病理和病理生理改变为微血管通透性，肺间质和肺泡水肿，肺泡群大量萎陷，肺顺应性，肺内静脉-动脉分流，导致通气/血流灌注比例失调，临床上出现不易缓解的低氧血症和呼

3、吸频数窘迫。 发病过程中以下环节起重要作用。 多种效应细胞和炎症介质两个主要因素参与了肺损伤，对ARDS的发病起关键性作用，前者包括PMN，肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞（PCEC）、单核-巨噬细胞系统、血小板等；后者包括氧自由基、花生四烯酸代谢产物（AAM）、蛋白溶酶（PE）、凝血与纤溶系统、补体系统、血小板活化因子（PAE）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素等，此外，肺泡表面活化物质的异常也与ARDS发病有密切关系。 PMN包括中性、嗜酸性和嗜碱性白细胞，中性白细胞所占比例高、释放OR等较多，对ARDS发生、发展的作用最大。 PMN被激活后，通过释放OR、PE、AAM等损伤PCEC，

4、PMN还可通过透导释放炎症介质激活补体，凝血和纤溶系统，诱发其它介质释放，产生瀑布级联反应，出现恶性循环，可能是ARDS难以治愈的主要原因之一。 不论任何原因引起的ARDS、被激活了的PMN成为致病原，首先直接损伤肺组织，随后在肺内出现各种炎性细胞，释放多种炎症介质，加重肺损伤。 嗜酸细胞过氧化氢酶具有催化H2O2作用，产生OR；嗜酸细胞内含有大量类晶体颗粒，其中碱性蛋白和过氧化酶等对ARDS病人的肺组织有损伤作用，嗜酸细胞还能合成PAF，具有使血管渗透性增加和支气管平滑肌收缩的作用。 嗜酸细胞，嗜碱细胞和肥大细胞均可合成和释放白三烯及慢反应物质，对PMN具有强烈的趋化性，和具极强的支气管收缩

5、作用。 单核-巨噬细胞系统包括：1、肺泡巨噬细胞AM；2、肺间质内巨噬细胞；3、肺血管内巨噬细胞（PIM）。在病理情况下AM不仅参与ARDS的发病过程，PIM也能产生OR，释放溶酶体酶，前列腺素、LTS等，在介质导肺微血管损伤和肺部炎症反应中发挥一定作用。 细胞因子(cytokines)主要由单核-巨噬细胞产生，内皮细胞、PMN和纤维细胞等亦可产生，包括IL1IL12、INF、IL8称中性粒细胞因子和趋化因子，其主要功能对PMN和T淋巴细胞有趋化和激活作用，IL1、INF和IL8与急性肺损伤的关系密切。 1. 氧自由基2. 花生四烯酸代谢产物3. 补体系统，肺局部产生的C5，在趋化PMN进入肺

6、过程中起一定作用，但目前不能利用检测补体水平以预测ARDS的发展动态。4. 白小板活化因子，白细胞介素IL1、IL8、TNF IL1 与IL2 和-干扰素同时存在，才能增强PMN 趋化性 IL8 是PMN的激活和趋化因子，它在病灶区内积蓄，发挥持续性炎症反应效应。 参与急性肺损伤的介质脂氧酶催化-白三烯环氧酶催化-前列腺素MDATXA2等一) 肺水肿产生肺循环灌注不足肺泡毛细血管膜损害肺泡毛细管PMN、血小板、OR、PE、A膜通透性脑血流灌注不足脑代谢反射性肺血管痉挛肺VP肺血管内静水压创伤休克各种致病因素肺水肿二) 肺内微血栓形成创伤、休克严重感染组织迫害 激活释放大量组织，外凝血系统因子(

7、IIIl因子)组织碎片进入血流激活XH因子激活内凝血系统严重感染内毒素外毒素血管内皮损害血小板凝集休克、血流缓慢、血流粘稠度增加血小板、血细胞聚集休克时儿茶酚胺血小板凝集体内医源性血管内凝血肺凝血栓形成肺组织，释放血管活性物质损害肺泡上皮细胞毛细血管上皮细胞肺泡出血、水肿透明膜形成肺充血水肿肺顺应性ARDS三)肺泡表现活性物质生成减少1. 肺泡表面主要由、型肺泡上皮细胞组成，其中型肺泡上皮细胞占95%左右，铺盖在肺泡的最表面，最易接触有毒因素引起坏死；型肺泡上皮细胞不及5%，主要负责合成和分泌肺泡表面活性物质，当型细胞坏死后，由型细胞分化补充，因此影响肺泡表面活性物质的数量质量。 2. 休克等

8、肺血流，肺组织缺氧细胞代谢紊乱ATP生成减少磷脂代谢紊乱型上皮细胞生产表面活性物质。3. 创伤等呼吸加速表面活性物质消耗增多。4. 肺泡水肿液充盈表面活性物质活性 肺泡表面活性物质 量与质肺泡表面张力 肺泡萎陷 液体渗入肺泡 肺不张、肺水肿 肺外观见肺充血，水肿，表面有大小不等散在暗红色斑状出血点，可见散在的瘀斑，充（出）血性肺不张，暗红色或灰色肝样变，胸腔内可有积液积血，肺切面可挤出大量水肿液体，病理变化可分为以下三分阶段：1. 早期浸润期，见于发病2496小时内死亡者，肺组织学表现间质水肿、充血、红细胞和白细胞在组织间隙浸润，多粒白细胞和血小板在肺微血管内聚集，微血栓形成，电镜下见型上皮细

9、胞损伤较型上皮细胞早，型上皮细胞化生代替型上皮细胞，可见透明膜形成，毛细血管内皮细胞肿胀，胞浆基质电子密度降低，胞饮增大，大小不等。2. 增殖期310天内死亡者，由于型上皮细胞迅速增殖，肺泡上皮变厚，因白细胞浸润，成纤维细胞和水肿使间质肿胀，毛细血管数目减少。3. 纤维化期710天后死亡者，开始从肺泡间隔呈进行性弥漫纤维化，透明膜可转化纤维组织，并有肺气肿改变。病理改变病理生理改变1. 肺间质及肺泡水肿，肺弹性降低，肺顺应性(总顺应50ml/cmH2O)2. 肺泡表面活性物质肺不张3. 肺静-动脉分流，通气/血流灌注比率降低，结果产生顽固低氧血症，早期PaCO2 ，晚期。临床表现1. 潜伏期，

10、文献报告从原发病到ARDS确诊，潜伏期平均23.6 (46)h，其中在72h内发病者75.47%，因大多数在原发病后23d内发生，ARDS极易被误认为原发病病情加剧，失去早期诊断时机。2. 症状因原发症状轻重不同，故ARDS发病既急聚又隐匿，易被忽略。 (1) 呼吸增快、窘迫：据报道呼吸频率2534次/min，占21.4%，3550次/min占66.7%，50次/min占1.9%。女性，小儿和年老体弱者呼吸次数和窘迫较轻，故频率25次/min应警惕。 (2) 咳嗽、咳痰：早期不明显，可略少量血、血水样痰是典型症状之一。 (3) 烦燥，神志恍惚或淡漠，并发肺部感染有寒颤发热。病程中休克者约 42

11、.77%。体 征(1) 发绀：是ARDS重要体征，吸氧很难改善，但创伤者常并出血性贫血，因此，出现紫绀者仅49.06%。(2) 肺部体征：早期体征较少，ARDS肺部无异常体征者47.17%干性罗音5%，捻发音26.64%、湿罗音26 .42%。(3) 心率：据报道心率均100次/m。肺部X线助表现一期或早期：发病24h内，胸片多无异常或肺血管纹理呈网装增多，边缘模糊，提示有一定程度的间质性肺水肿改变，重者可见小片状模糊阴影。二期或中期：发病1-5d，以肺实变为主要特征，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，常隔合成大片呈均匀致密玻璃样影，有时可见支气管充气相，心脏边缘清楚。病变呈区域性

12、，重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，与心源性肺水肿不同。三期或晚期：发病多在5d以上。两肺野或大部分显均匀的密度增加，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失，呈“白肺”样改变。因中晚期易并发肺感染，X线胸片示肺纹理呈网状改变或多发性肺脓肿，病变吸收后少数可残留不同程度纤维化。动脉血气分析 PaO2ARDS早期即出现低氧血症，FiO20.5， PaO2仍于6.6kPa (50mmHg)是一项重要的诊断指标。 PaO2/FiO2：正常值53.3366.67kPa (400500mmHg)，如临床疑ARDS，则40kPa (300mmHg)有助诊断。 QS/QT增大：正常28次/m，无

13、发绀无异常或纹理增多边缘模糊PaO260PaO235PaO2350QS/QT 40次/m可见发绀，肺有异常体征斑片状阴影或磨砂玻璃样改变，可见支气管气相PaO250PaO2 40PaO2150QS/QT20%重度极度窘迫，发钳进性加重，肺广泛罗音或实变两肺大部密度普遍增高，见支气管气相PaO240PaO245PaO2100QS/QT28次/分)或(和)呼吸窘迫；3. 动脉血气分析异常：低氧血症，在海平面呼吸空气时， PaO2 8kPa (60mmHg)； PaO2 /FiO2300 (PaO2单位为mmHg)；4. 胸部X线检查：可正常或肺纹理增多边缘模糊，或斑片状或融合成大片阴影；5. 排除

14、慢性肺疾病和左心衰竭。 凡具备以上五项或1、2、3、5者，可诊断为ARDS 中华医学会呼吸病分会于2019年9月18日23日在昆明召开的全国呼吸衰竭学术研讨会上通过的急性肺损伤/ARDS诊断标准。 1. 有发病高危因素 2. 急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫 3.低氧血症，ALI时PaO2 /FiO2300mmHg、ARDS200mmHg 4. 胸部X线检查亦肺浸润阴影 5. 肺毛压(PCWP) 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上5项可诊断为ALI/ARDSALI/ARDS高危因素： 1. 直接肺损伤因素、严重肺感染、胃内吸入，肺挫伤，吸入有毒气体淹溺、氧中毒等。 2. 间

15、接肺损伤因素：sepsis，严重非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环、DIC等。 在原发疾病后(24-48小时)，监测以下情况有助早期诊断： 1. 连续动态监测动脉血气变化； 2. 准确计算通气/灌注指数(或氧合指数)；ARDS， PaO2 /FiO2300，严重者100; 3. 计算总呼吸顺应性(total, Respiratory compliance, TRC)在潮气量吸气末关闭气阀读出压力表稳定值，可计算TRC=潮气量/压力表稳定值(cmH2O)正常人TRC为90-110 ml/cmH2O2 ARDS30ml/cmH2O。早期诊断线索细菌脂多糖(LPS)：LPS和TNF是作用广泛

16、的炎性介质。有人发现G-菌败血症者血中检出0.55mg/ml的LPS。该浓度足以引起血管内皮细胞的严重损伤。血浆TNF升高者，ARDS的发生率和病死率均明显增加。终未补体复合物：有研究发现ARDS发生前C5a升高者多，提示C5a可预报ARDS发生，但它可见于多种危重症，特异性差，后又发现C5a-9升高，且比C5a稳定、可预报ARDS发生。肺泡一毛细血管膜通透性测定：采用双同位素体内标记技术测定。 呼气乙烷、呼气过氧化氢测定：了解体内氧自由基情况。(5) 嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)：嗜酸粒细胞激活致ECP。(6) VIII因子相关抗原和乳酸脱氢酶：肺损伤时可释放大量VIIIR. Ag、LDH同

17、工酶，LDH3伤后1h即升高，LDH4伤后4-6h才升高，说明LDH3较LDH4更敏感反映肺损伤。(7) 反映凝血，纤维蛋白溶解(纤溶)系统异常指标：血小板，抗纤溶酶原、抗凝血酶III，纤维蛋白原及纤溶酶原均，但特异性差(8) ARDS时：肺内大量PMN“扣押”，致外周血PMN，杆状核常10%，动态观察有助早发现ARDS。六、治 疗目 标：1. 积极治疗原发病，阻止ARDS恶化；2. 纠正低氧血症。抢救成功的关键：1. 早期诊断、早期治疗；2. 治疗措施要有力、要有针对性、消除肺水肿，克服进行性肺泡萎缩是二个主要环节，加压通气或PEEP、突击剂量激素是主要措施；3. 适当给氧和输液；4. 注意

18、保护重要脏器功能，防止功能衰竭；5. 精心监护和护理。 积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供防止进一步的肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则。1. 控制感染2. 改善通气和组织氧供 有关概念：氧耗(VO2)依赖氧供(DO2)现象以组织氧合评价机械通气效果，通气效果应以组织DO2改变和氧合适宜为目标。DO2 21.43Hb (g/%)SaO2(%) 心输出量。 有人提出PaO250mmHg，心指数2.2L/M2/min为适合氧合指数。 治 疗3. 多环节减轻肺和全身损伤 糖皮质激素。 非留体抗炎药。 氧自由基清除剂和抗氧化剂。 特异性抗体：如抗C5a和抗TNF抗体，可有一定预防作用

19、。 血管扩张剂：一般不主张应用血管扩张剂治疗ARDS，惟PGE和6-542有不少例外报道，NO吸入能选择性地扩张有效通气、而灌流不好区域的肺血管，改善V/Q提高动脉氧合。 抗蛋白酶。 对凝血一纤溶系统系乱的治疗。 4. 肺泡表面活性物质替代治疗； 5. 减轻肺水肿； 6. 加强营养支持。一) 纠正缺氧早期：以肺内间质水肿为，主PaO2主要原因为V/Q比例不均和弥散障碍，肿泡通气量正常或，可用鼻异管或面罩提高吸氧浓度或高频通气，如果能使PaO2提高至60mmHg，不必插管或机械通气。病情变化，发生肺泡水肿与灶性肺不张，肺内分流，导致严重低氧血症，即使吸高浓度亦难以纠正缺氧，吸入氧浓度达0.6，P

20、aO2仍达不到60mmHg，可试行高频通气治疗，仍无改善，则应予插管和机械通气，如PEEP。一般应用原则 因绝大多数ARDS者病程有自限性，最好采用经鼻气管插管，尽量避免气管切开。 ARDS者既有肺水肿，又有肺不张，肺顺应性高度低下，需较高通气压力肺才能膨胀；再是VD/VT显著增大，每分钟通气量及潮气量都要相应增加，所以一般较大功率呼吸机才能满足病者需要。 机械通气之初吸纯氧对ARDS有特殊意义，可迅速缓解缺氧，也可取得FiO2 1.0时的PaO2、P(A-a)O2，与肺动脉导管配合采取混合静脉血，可准确计算QS/QT，以便验证诊断。 呼吸过快者，早期需用镇静剂，肌松剂等。 PEEP压力一般从

21、3-5cmH2O开始，据需要可增至8cmH2O，在20cmH2O以下是相对安全水平。 最佳PEEP是在相对安全的PEEP压力(20mH2O)下，用最低的非毒性 FiO2(55mmHg)，血红蛋白氧饱和度90%。PEEP优点： 1. 提高功能残气量 2. 提高肺顺应性 3. 促进肺间质和肺泡水肿消退 4. 增进肺动脉氧合作用 5. 防止发生氧中毒下列各项可作为降低PEEP压力的指征： 1. FiO20.4 2. PaO210.6kPa (80mmHg)，稳定或升高达12小时者。 3. 有效顺应性潮气量/ 吸气拼气压25ml/cmH2O，稳定或改善达12小时者。 1. 高频通气 2. PEEP 3

22、. 反比通气 (IRV) 4. 体外膜氧合器机械通气治疗模式撤除呼吸机条件： 1. 呼吸频率8L 3. T. V5ml/kg 4. 最大吸入压30cmH2O 5. 神志清楚 停机技术：先短后长，行日后夜一) 积极消除肺水肿 1. 输液量控制在15002000ml/天这宜 2. 利尿剂使用 3. 血浆白蛋白的使用维持体液平衡 ARDS患者水平衡的管理有时困难，一方面如血容量足致到心输出量减少，血携氧能力，加重组织缺氧，另方面如输液过多，则可加重肺水肿，使病情恶化。 CVP不能准确反应毛细胞管静水压情况，有条件尽量监测肺毛细血管楔压。 一般ARDS者的流体入量应稍小于出量，尤其是早期机械通气时。有

23、认为疾病早期因输液使肺毛细血管楔压在正常范围内的增高也是有害的。 目前多数认为以补充晶体溶液为主，至少在ARDS早期补充胶体应十分慎重。肾小腺皮质激素应用 在ARDS发病前用可收到预防与减轻病情效果，发病初期 (2d以内)开始应用也可能收到效果。但对已进入中，晚期者即无必要应用。 有实验表明，中等剂量与超大剂量相比并无差异，盲目追求大剂量应用是不恰当的。还有报告连续应用肾上腺皮质激素(2周以上)会使膈收缩功能减弱，会给ARDS的康复带来困难。四、治疗基础疾病五、其它1. -受体阻滞剂和M-胆碱受体阻滞剂使用。如Regitine和654-2联合应用。2. 肝素、与低分子右旋糖酐3. 肺泡表面活性物质替代治疗4. 非甾体类药物应用5. 营养及支持治疗 有人统计141例ARDS的临床资料，发现以下情况：感染部位不明确，血培养阳性者，无1例存活：尸检常在腹腔发现感染病灶；感染部位不明确，血培养阴性者，临床表现为发热。白细胞增高，预后不良。感染病灶明确，血培养阳性者，因能及时处理，存活率61%，预后良好。感染部位的明确，血培养阴性者，存活率30%，与临床败血症的预后相似。减轻肺和全身损伤(1) 糖皮质激素：现不主张常规应