药物治疗学原发性高血压

1、性高血压陈杰中山大学附属第一医院药学部肺主动脉房右心房肺动脉房肝脾二尖瓣右心房胃肾肠体循环和肺循环简图血压的基本概念脑壁的侧压力(动脉血压)血液对收缩压(高压) 舒张压(低压)mmHg；脉压为收缩压和舒张压之差。脉压正常值在3040mmHg之间。血压推动血液循环保持各有足够的血流量血压稳定的意义舒张压收缩压主要反映搏出量收缩压舒张压2 心率脉压收缩压舒张压(3)外周阻力脉压舒张压主要反映外周阻力的大小(1)搏出量收缩压脉压影响动脉血压高血压基本定义：高血压是以体循环血压升高为主要临床表现的综合征。可分为:性（占90%以上）,又称为高血压病继发性高血压（为某种疾病临床表现）2010中国高血压防治

2、指南高血压概念肾脏疾病发生增加2010中国高血压防治指南大动脉及周围动脉病变增加心力衰竭发病和增加血压水平升高冠心病发病和增加脑卒中发病和增加高血压的危害2亿高血压患者，每5个成人有1人患高血压150万人每年由于血压升高而过早中国每年300万人死于心病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑病发生与高血压有关费400亿元每年高血压门诊就诊人数的41%，居首位高血压占慢2010中国高血压防治指南我国高血压的负担35.030.025.020.015.010.05.00.030.2199126.324.7200212.16.12.8知晓率服药率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）高血

3、压“三率”水平钾BMI=体重(kg)/身高(m)2腹型肥胖多数人认为高压血的发生是遗传和环境长期相互作用的结果病因：钠高钠、低钾膳食我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上。生理需要量0.5g/d。小于2g，高血压发生率显著降低。超重和肥胖平均20-22我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。体重指数（body mass index）：BMI=体重（Kg）/身高（m）290cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上腰围过量 饮酒过量饮酒是高血压发病的(50g/日)人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降

4、压治疗的疗效，过量饮酒可诱发急性心脑事件。紧张长期过度紧张也是高血压发病的，长期从事高度紧张工作的人群高血压患病率增加。病因：高血压发病的重要除遗传外肾实质变：急慢性肾小球肾炎等；最常见原因肾动脉狭窄性醛固酮增多症： 多为肾上腺皮质肿瘤嗜铬细胞瘤其他：皮质醇增多症（Cushing综合征）、长期应用糖皮质激素、主动脉狭窄等继发性高血压（5%）高血压发病机制一交感神经系统活性各种病因神经递质浓度与活性异常(包括去甲肾上腺素、多巴胺等）交感神经系统活性儿茶酚胺浓度升高阻力小动脉收缩增强血浆肾性水钠储留肾性水钠储留血压升高ACE肾素 紧张素I 紧张紧张素II小动脉平滑 肌收缩、醛固酮增加 升高血压内皮

5、功能损伤及细胞膜离子转运异常PGI2、NO等舒物质物质减少增多血压下降收缩ET、TXA2等缩机体对胰岛素敏感性和反应性降低继发性高胰岛素血症肾小管钠重吸收增加、交感神经活性血压升高肾素紧张素醛固酮系统（RAAS）胰岛素抵抗高血压发病机制二长期高血压全身小动脉病变平滑肌增殖管壁增厚狭窄心、脑、肾等重要脏器缺血后负荷增加，儿茶酚胺及紧张素刺激心肌细胞肥大增厚扩大心力衰竭脑动脉硬化脑意外肾小球囊内压，肾小球化，萎缩、肾减少，肾动脉硬化，肾实质缺血肾衰竭病理：占多数缓进型：起病隐袭，早期无症状，体检偶然发现。分两类急进型体格检查：主动脉瓣第二心音可伴有主动脉瓣收缩期杂音，长期高血压可引起心、脑、肾等重

6、要脏器等并发症临床表现I级：视网膜动脉变细，反光增强，呈银丝样改变II级：动静脉交叉，可见静脉受压现象与高血压严重III级：眼底渗出程度相关IV级：或渗出伴水肿。眼底改变急进型或恶性高血压：高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重，通常其舒张压大于130mmHg，伴剧烈头痛、视力下降，眼底检查示视网膜或渗出常迅速出现肾功能损害，亦可有心、脑功能，病理改变以肾小动脉坏死为特症。急进性高血压是恶性高血压的前驱，两者病理改变、临床表现、治疗及预后相似。(心、脑、肾、视网膜)功能损害或衰竭，从而严重靶可能危及生命的一组临床综合征。高血压脑病是指在

7、高血压病程中发生急性血液循环引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状。，任类型高血压只要血显著升高均可引起高血压脑病多见于既往血压正常而突然发生高血压者高血压危象指血压严重升高(180/120毫米 柱)并伴发主动脉夹层是指由于长期高血压引起内膜局部，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。导致一些列包括样疼痛的表现，表现为突发的、剧烈的、胸背部、样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然；多数患者同时伴有难以控制的高血压破裂引起猝死性高血压标准同日二次或二次以上测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。级别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）

8、正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度） 140159和/或90992级高血压（中度） 160179和/或1001093级高血压（重度） 180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2010 国 血压 治 南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。血压水平的定义和分级1.2.高血压常见症状，称“无声”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易3.4.患人群: BP130-139/85-89

9、;肥胖2011年中国血压测量指南高血压检出测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不，保持安静取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值。2011年中国血压测量指南血压测量标准方法自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。

10、自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。2011年中国血压测量指南自测血压血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2011年中国血压测量指南高血压测量方法高血压患者心风险水平分层血压(mmHg)其他和病史1级高血压SBP 140-159或DB

11、P 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP或DBP无低危中危高危1-2个其他其他中危中危很高危，高危高危很高危或靶损害临床并发症或合并很高危很高危很高危55岁吸烟血脂异常早发心 肥胖缺乏体力活动史靶损害临床疾患左室肥厚 脑病颈动脉增厚 心脏病肾功能受损 肾脏病周围病视网膜病变高血压治疗治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑疾病的率和病残率，改善生活质量，延长一、非药物治疗1 坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡内 容目 标食盐小于6克；减少钠盐摄入合理饮食规律运动每人1斤；减少膳食脂肪；适量

12、蔬菜水果每周35次中量运动；BMI24kg/m2；腰围男90cm；女65岁)高血压降压治疗同样受益。血压控制降压药物，常需联合用药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压，各段高血压患者应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB等抗高血压治疗均有益。目标收缩压150mmHg合并肥大，宜选择受体阻断剂如特拉唑嗪等特殊人群高血压处理2、冠心病稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。冠状动脉严重狭窄患者，舒张压不宜降得过低。3、高血压合并心功能不全轻、中度心功能不全者

13、用ACEI和受体阻滞剂；重度心功能不全者的可将ACEI或ARB、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。注意：受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐缓慢加至目标量。衰竭者的目标血压1g/d时血压应控制125/75mmHg以下，首选ACEI、展，重度患者须合用袢利尿剂。ARB，有利于防止肾病进如ACEI/ARB后血肌酐较基础升高30%,可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。血肌酐265mol/L,ACEI/ARB需慎用6其他：妊娠高血压必要时谨慎使用降压药口服：甲基多巴（B级） 、 拉贝（C级）、美托（C级）等受体阻滞剂、硝苯地平（C级）可选；和硫酸镁（A级） ；常用的静脉降压药物有

14、拉贝硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。ACEI或ARB潜在致畸作用，禁用。利尿剂慎用治疗目标是将血压控制在130140/8090 mm Hg。高血压急症（hypertensive emergencies）定义血压在短时间内(数小时或数天)显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶的一种严重危及生命的临床综合征。功能损害包括了舒张压（DBP）130mmHg和/或收缩压200mmHg以上伴靶内 心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、急性肾功能衰竭等。（脑和蛛网膜下腔）、脑梗死、急性力衰竭肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心功能：如高血压危象/高血压脑病、颅高血压急症的严密监测:应收入抢

15、救室 或加强监护室，持价靶功能受损情况，续监测血压、尿量、生命体征和靶以尽快明确是否为高血压急症。静药以消除患者的恐惧心理，并针对不同靶损害给予相应的处理功能状况情使用有效的镇药物治疗:应尽快使用合适的降压药物，酌评价靶 功能:当怀疑高血压急症时，应行详尽的病史收集、体检和 检查，评高血压急症的处理原则重点掌握重点掌握原则上应该选择48h使血压达正常水平化治疗:充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶损害和合并的临床状况，因人而异制定具体方案。降压目标:初始目标是数分钟1h内将平均动脉压降低不超过25%。在随后的26h内降到安全水平，一般为 160/100mmHg左右。如能耐受，在以后24

16、短效静脉降压药物。药物选择:高血压急症的治疗原则重点掌握硝普钠（sodium nitroprue）硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用压。静脉滴注数秒内起效，作用持续仅12min，血浆半衰期34min，止注射后血压在110min内迅速回到治疗前水平。起始剂量 .2g/（kgmin），其后每隔5min增加一定剂量，直至达到血压目标值。可用剂量0.2510g/（kgmin）。是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。高血压急症常用静脉降压药物品对光感，溶液稳定性较差，滴注溶应鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔避光。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保

17、存与应用不应超过4-6小时（有些说明书是24小时）。配制溶液只可静脉慢速点滴，切不可直接推注。使用微量输液泵可精确控制给药速度，从而减少不良反应发生率。给药注意事项：但长期大剂量使用或存在肝、肾功能不全时，易发生化物。硝普钠应慎用或禁用于下列情况：高血压脑病、颅内：因本品可通过血脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增者一般不予应用。因本品在体内与巯基结合后分解为化物与一氧化氮，化物被肝脏代谢为硫酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生化物或硫酸盐。甲状腺功能减退和孕妇：因硫酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发硫酸盐和酸。高血

18、压急症常用静脉降压药物重点掌握硝酸甘油（nitro lcerin）为用副作用有头痛、由于硝酸甘油是有效的扩静脉药物，只有在大剂量时才有扩动脉作用，能引起低血压和反射性心动过速，在脑、肾灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的HE时。、心动过速等。扩张剂，静脉滴注25min起效，停止用药作持续时间510min，可用剂量5100g/min。高血压急症常用静脉降压药物脉滴注品时，由于多输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置，如玻璃输液瓶等。静脉使用本品时须采用避光措施。易出现药物耐受性。如果出现视力模

19、糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。注意事项：尼卡地平（nicardipine）是二氢吡啶类钙拮抗剂，由于结构的改变，其水溶性比硝苯地平强100倍，使得尼卡地平能够制成注射剂。静脉滴注510min起效，作用持续14h（长时间使用后持续时间可超过12h），起始剂量为5.0mg/h（可用剂量是515mg/h），然后渐增加至达到预期治疗效果。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步调整药物剂量。副作用有头痛，、，面红，反射性心动过速等。显示，静脉应用尼卡地平与硝普钠一样有效，但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状的患者更为有利。因其可能诱发反射性心动过速，在治疗合并冠心病的HE时宜加用受

20、体阻滞剂。高血压急症常用静脉降压药物主要通过阻断突触后膜1受体而扩张，还可以通过激活中枢5-羟色胺-1A受体，降低延髓心调节中枢交感神经冲动。乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾阻力，对心率无明显影响。其降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点，且全，无性低血、反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢。乌拉地尔（urail）肾功能不全可以使用。适用于大多数临床类型的HE患者。孕妇、哺乳期禁用。用法：12.525mg稀释于20ml生理盐水中静脉注 射，监测血压变化，降压效果通常在5min内显示；若在10m

21、in内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过75mg；继以100400g/min持续静脉滴注，或者28g（kg.min）持续泵入，用药时间一般不超过7d。拉贝（labetalol）是联合的和肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药和阻滞的比例为1：7，多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。与纯粹的阻滞剂不同的是，拉贝不降低心排血量，心率多保持不变或轻微下降，可降低外周血管阻力，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。脂溶性差，很少通过胎盘。高血压急症常用静脉降压药物静脉注射25min起效，515min达续26h。，作用持用法：首次静脉注射20mg，接着2080mg/10min静脉注射，或者从2mg/min开始静脉

22、滴注，最大累积剂量24h内300mg，达到血压目标值后改口服。副作用有、乏力，支气管痉挛，心动过缓，体位性低血压等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE。高血压急症常用静脉降压药物拉贝紧急降压和控制性降压首选药物WHO的一线降压一中国高血压防治指南2010推荐的紧急降压药物之一第三代中、长效受体阻滞剂，具1、1 、 2受体作用适用科室：科、心内科、心外科、麻醉科、肾内科、神经内科、神经外科、妇产科等药名剂量起效持续不良反应硝普钠硝酸甘油酚妥拉明0.25-10ug/kg/min5-100ug/min iv 2.5-5mg iv,iv立即2-5分1-2分1-2分5-10分10-30分,头痛,肌颤,出汗心动过速,头痛,.1mmiiv尼卡地平0.5-10ug/kg/miniv5-10分1-4小时心动过速,头痛,艾司250-500ug/kg iv此后50-300ug/kg/min 10-50mg iv6-24mg/h10mg iv1-2分10-20分低血压,iv乌拉地尔5分2-8小时头昏,疲倦地尔硫卓5分30分低血