房颤管理指南手册课件

1、房颤管理指南手册最新房颤管理指南2012 ESC心房颤动指南2014 美国AHA/ACC/HRS2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）房颤管理指南手册主要内容房颤的定义和分类房颤的流行病学房颤的病因和发病机制房颤的临床评估房颤的治疗目标及策略房颤的抗凝治疗房颤的率律治疗房颤的上游治疗房颤管理指南手册心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。房颤管理指南手册阵发

2、性AF160mmHg）1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险房颤管理指南手册HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读房颤管理指南手册抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加

3、群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）房颤管理指南手册依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB房颤管理指南手册 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读房颤管理指南手册抗

4、血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 房颤管理指南手册华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予，至少每周测量1次INR，使。INR值持续稳定，每月监测1次。房颤管理指南手册9058名房颤患者食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.Am H

5、eart J 2000; 150房颤管理指南手册华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病房颤管理指南手册影响INR的因素Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素房颤管理指南手册INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR3.0，但5.0，无出血并发症减量或停服一次INR5.0，但9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）

6、，6-12小时后复查INR，INR3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性房颤管理指南手册房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC） 临床背景：风湿性心脏病高危因素, 年龄 75 岁年龄 4mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕

7、酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaB药物复律房颤管理指南手册转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg 静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kg iv超过10min或200-300mg poN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg 静脉

8、10min以上或450-600mg 口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kg iv10min以上15min后给2mg/kg iv 10min以上房颤管理指南手册维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延长药QT500ms无氟卡胺氟卡胺XL100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 传导疾病无普罗帕酮普罗帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 传导疾病、肾功不全轻索他洛尔80-160mg bid

9、LV肥大、心衰、QT延长、低血钾、 CCr500ms与高剂量b-blocher同胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量QT500ms房颤时，10-12bpm决奈达隆400mg bidIII-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr500ms房颤时，10-12bpm房颤管理指南手册房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD） 外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术59房颤管理指南手册房颤的非药物治疗导管射频消融2015年中国房颤指南中写到：对于症状明

10、显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤管理指南手册房颤的非药物治疗导管射频消融房颤管理指南手册房颤的非药物治疗导管射频消融房颤管理指南手册房颤的非药物治疗导管射频消融2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；房颤管理指南手册上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的

11、病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEIARB他汀类降脂药3多不饱和脂肪酸醛固酮受体拮抗剂房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合理的IIaB高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或ARBIIbB冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的IIbA无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益III：无益B上游治疗房颤管理指南手册特殊人群的房颤患者房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关IB预防房颤复发，胺

12、碘酮或双异丙吡胺可联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIaC使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益IIaB可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制IIbC肥厚型心肌病（HCM）房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤IC无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂ICACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林IC出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率II

13、bC仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIbC合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐使用-阻滞剂IC不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率IC甲状腺功能亢进症推荐推荐等级证据水平慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IC肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律IC肺疾病房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律IC发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊

14、布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮IC有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路IC腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。III：有害B预激综合征（WPW）房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率IB房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎IB心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB运动时评价心率的控制情况并调整

15、药物治疗，保持心率在生理范围IC射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效IC心力衰竭房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的IIaB当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的IIaB房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用IIaC使用-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮IIbC心力衰竭房颤管理指南手册推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤IA手术后房颤患者

16、，当-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IB心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的IIaA心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔IIbB心脏和胸外手术后房颤管理指南手册总结-四大关键变化CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的地位更加突出我国患者评估和治疗不充分。房颤管理指南手册美国AAFP发布2017版房颤药物治疗指南美国家庭医师协会（AAFP）发布了2017AAFP新发房颤药物治疗指南，旨在为初级保健医师提供临床建议。新版指南提出了5条推荐意见。本

17、指南适用于非瓣膜性房颤，不适用于由于可逆性原因（术后、心肌梗死后或甲状腺功能亢进）或由于瓣膜疾病引发的房颤。 房颤管理指南手册推荐1 AAFP强烈建议，对大多数房颤患者心率控制优于节律控制（强推荐，中等质量证据）。心率控制的首选治疗药物包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和受体阻滞剂。某些患者可以根据症状、运动耐力和患者偏好考虑节律控制（弱推荐，低质量证据）。 房颤管理指南手册推荐2 AAFP建议，对于房颤患者采用宽松的心率控制（静息心率110次/分）而不是严格的心率控制（静息心率80次/分）（弱推荐，低质量证据）。房颤管理指南手册推荐3 AAFP建议临床医生对所有考虑抗凝治疗患者的卒中和出血风险进行讨论（良好实践点）。对于房颤患者，临床医生应考虑使用连续的CHADS2评分或连续的CHA2DS2-VASc评分预测卒中风险（弱推荐，低质量证据），使用HAS-B