《伤寒学》08(热证)-PPT课件

1、主讲：阚湘苓新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材伤寒学第二章 太阳病辨证论治概 论 第一节 太阳病辨证纲要第二节 太阳病本证 第三节 太阳病变证 第四节 太阳病疑似证第五节 合病与并病证第六节 太阳病欲解时第三节 太阳病变证一、变证治则及辨证要点二、热证三、虚证四、太阳蓄水证五、太阳蓄血证六、结胸证七、痞证八、上热下寒证九、火逆证十、欲愈候第三节 太阳病变证二、热证（一）栀子豉汤类证（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证（三）白虎加人参汤证（四）葛根黄芩黄连汤证第三节 太阳病变证二、热证（一）栀子豉汤类证 1、栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证（76、77、78） 2、栀子厚朴汤证（79）

2、3、栀子干姜汤证（80） 4、栀子汤禁例（81） 原文 (76) 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 (77) 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 (78) 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。提要 热扰胸膈证及其两个兼证的证治讲析1、热扰胸膈证的证治 2、热扰胸膈证兼证的证治 栀子豉汤证3、三方煎服法 讲析成因1、热扰胸膈证的证治 76条：发汗吐下后 77条：发汗，若下之 78条：大下之后 无形邪热留扰胸膈热扰胸膈

3、证 栀子豉汤证（原文76、77、78）*不经误治，而因外邪入里，热郁胸膈*热病后期，余邪未尽，邪热留扰胸膈 热郁胸膈证成因成无己：发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中；阳受气于胸中，发汗若下，使阳气不足，邪热客于胸中，结而不散；伤寒五六日，邪气在里之时，若大下后，身热去，心胸空者，为欲解。若大下后，身热去而心结痛者，结胸也；身热不去，心中结痛者，虚烦也。结胸为热结胸中，为实，是热气已收敛于内，则外身热去；虚烦为热客胸中，未结为实，散漫为烦，是以身热不去。 讲析无形邪热留扰胸膈1、热扰胸膈证的证治 热扰心神身热而烦，胸中窒闷不舒身热，心中郁结疼痛栀子豉汤证（原文76、77、78）虚烦不得眠，反复颠倒，心

4、中懊憹热壅胸中气机热壅气滞（由气及血）病机：无形邪热郁于胸膈 热郁胸膈证临床表现及成因成无己：发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者热也，胸中烦热郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者，则喜睡，今热气浮于上，烦犹阳气，故不得眠。心恶热，热甚则必神昏，是以剧者反复颠倒而不安，心中懊憹而愦闷。懊憹者，俗谓鹘突是也。成无己明理论：比之烦闷而甚者，懊憹也。热郁胸膈证临床表现及成因成无己：阳受气于胸中，发汗若下，使阳气不足，邪热客于胸中，结而不散，故烦热而胸中窒塞 。广韵五质：窒，塞也。张锡驹：热不解而留于胸中，故窒塞 而不通也。热郁胸膈证临床表现及成因成无己：伤寒五六日，邪气在里之时，若大下后，身热去，

5、心胸空者，为欲解。若大下后，身热去而心结痛者，结胸也；身热不去，心中结痛者，虚烦也。结胸为热结胸中，为实，是热气已收敛于内，则外身热去；虚烦为热客胸中，未结为实，散漫为烦，是以身热不去。 伤寒论校注语译：“结痛”谓胸部之痛有定处，此乃“胸中窒”之发展。柯琴：心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊憹矣。无形邪热留扰胸膈身热而烦，胸中窒身热，心中结痛栀子豉汤证（原文76、77、78）虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹病机：无形邪热郁于胸膈 讲析1、热扰胸膈证的证治 方药：栀子豉汤栀子：苦寒，清透郁热，解郁除烦栀子豉汤证（原文76、77、78）治法：清宣郁热 香豉：气味轻薄，解表宣热，载栀子上行清中有宣无形邪热

6、尽散讲析无形邪热留扰胸膈2、热扰胸膈兼证的证治 若兼少气若兼呕吐栀子豉汤证（原文76、77、78）虚烦不得眠，心中懊憹，胸中窒，心中结痛热郁伤气（宗气）栀子甘草豉汤热郁扰胃栀子生姜豉汤热郁胸膈证临床表现及成因成无己：少气者，热伤气也，加甘草以益气；呕者，热烦而气逆也，加生姜以散气。少气，则气为热搏散而不收者，甘以补之可也；呕，则气为热搏逆而不散者，辛以散之可也。 讲析（2）“得吐者，止后服” 3、三方煎服法 a、栀子豉汤为吐剂，服后即吐b、方后得吐者，止后服六字为衍文栀子豉汤证（原文76、77、78）（1）香豉后下，气味轻薄，更能发挥轻浮宣散之效。成无己、柯韵伯张隐庵c、祛邪方式，不必都吐 原

7、文79条 伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。提要 伤寒下后心烦腹满的证治讲析1、本证证候表现及病机 2、本证治疗 栀子厚朴汤证讲析伤寒下后 燥实已去 无形邪热留扰胸腹余热未尽 1、证候表现及病机心烦腹满卧起不安病机：邪热留扰胸膈，气机阻滞于腹栀子厚朴汤证（79）热扰心神热壅腹部气机讲析2、本证的治疗治法：清热除烦，宽中消满方药：栀子厚朴汤栀子厚朴汤证（79）栀子：苦寒，清热除烦 厚朴：苦温，行气除满 枳实：苦寒，破结消痞 栀子豉汤去豆豉小承气汤去大黄 原文80条 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。提要 热扰胸膈兼中焦有寒的证治讲析1、本证证候表现及病机 2

8、、本证治疗 栀子干姜汤证讲析伤寒以丸药大下之 邪热留扰胸膈1、证候表现及病机身热不去微烦腹满时痛食少下利 病机：胸膈有热，中焦有寒 栀子干姜汤证（80）中焦脾胃虚寒治以栀子干姜汤 讲析2、本证的治疗治法：清上热，温中寒方药：栀子干姜汤栀子干姜汤证（80）栀子：苦寒，清热除烦，以彻在上之热 干姜：辛热，温脾散寒，以祛在中之寒 原文81条 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 提要 虚寒便溏者当慎用栀子豉汤 讲析病人旧微溏 素来脾胃虚弱 栀子汤禁例凡用栀子汤 患热扰胸膈证 不可（单独）与服栀子汤 原文 63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 162条：下后，

9、不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。提要 邪热壅肺证的证治讲析1、本证证候表现及病机 2、本证治疗 麻黄杏仁甘草石膏汤证讲析太阳病 汗下后 不可更行桂枝汤1、证候表现及病机汗出喘无大热麻杏甘石汤证（63、162）邪热壅肺，宜降失司热壅于肺，迫津外泄 表无大热，里热壅盛 邪已离表关于“无大热”聂惠民等：伤寒论集解讲析太阳病 汗下后 不可更行桂枝汤1、证候表现及病机汗出喘无大热病机：邪热壅肺麻杏甘石汤证（63、162）邪热壅肺，宜降失司热壅于肺，迫津外泄 表无大热，里热壅盛 咳嗽、口渴、苔黄、脉数等 讲析2、本证的治疗治法：清宣肺热，降气平喘方药：麻黄杏仁甘草石膏汤麻杏甘

10、石汤证（63、162）麻黄：辛温，宣肺定喘石膏：辛寒，直清肺热 杏仁：宣肺降气而治咳喘甘草：和中缓急，调和诸药寒温并用清热宣肺儿童清肺丸：麻黄 10g 苦杏仁（炒） 20g 石膏 40g甘草 10g 桑白皮（蜜炙）30g 瓜蒌皮 30g黄芩 40g 板蓝根 40g 橘红 30g 法半夏 30g 紫苏子（炒）20g 葶苈子 10g 浙贝母 40g 紫苏叶 20g 细辛 8g 薄荷 30g 枇杷叶（蜜炙）40g 白前 30g 前胡 20g 石菖蒲 30g 天花粉 30g 青礞石（煅）10g 莲花清瘟胶囊：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、

11、甘草 金花清感方 ：专家们按照中医理论，参考伤寒论、瘟疫论等中医经典古籍的百余张古方治疗疫病经验，结合近年来中医药治疗呼吸道传染病的统计分析资料，以具有2000多年治疗发热性传染病历史经验的“麻杏石甘汤”和具有200多年治疗温热疫病历史经验的“银翘散”为基础方，集中数十位中医专家治疗甲型H1N1流感的临床经验，通过全面的临床研究实践，优选出了治疗甲型H1N1流感的二个有效方剂，随后从通过辨证论治的反复筛选，最终形成了目前的“金花清感方”。 原文26条 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。提要 服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明的证治 讲析1、本证证候表现及病机 2、本证治疗

12、 白虎加人参汤证讲析服桂枝汤 大汗出后 1、证候表现及病机脉洪大 大烦渴不解 病机：阳明里热炽盛，津气两伤白虎加人参汤证（26）病传阳明，里热炽盛，津气两伤里热蒸腾，气血鼓动之征身热、汗出、不恶寒，反恶热、苔黄燥等 按之较软 讲析2、本证的治疗治法：辛寒清热，益气生津方药：白虎加人参汤白虎加人参汤证（26）白虎汤：清阳明之燥热，以保存津液人参：益气生津，补汗后诸虚 原文34条 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。提要 太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治讲析太阳病桂枝证 葛根黄芩黄连汤证医反下之 易伤胃肠 下利不止 以表证为主 以里证为主 讲析

13、1、下利兼表，以表证为主的证治 下利脉促（急促有力）表证未解病机：表证未解，邪迫大肠葛根黄芩黄连汤证（34）外邪内迫肠道而下利 胃肠虽伤，但正气仍能抗邪本证以表证为主治疗：解表为主，表解而利自止方药：桂枝加葛根汤讲析2、下利兼表，以里证为主的证治 下利汗出喘病机：热盛于里，邪热下迫大肠葛根黄芩黄连汤证（34）表邪化热，内迫大肠 里热迫津外泄热壅大肠，肺失宣肃，上逆为喘下利不止，利下臭恶稠粘，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或兼表证。舌红苔黄，脉数。讲析治法：清热止利，兼以解表方药：葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连汤证（34）葛根：轻清升发，升津止利，又可透邪芩、连：苦寒清热，厚肠胃，坚阴止利表里双解之

14、剂，有无表证，均可用之 2、下利兼表，以里证为主的证治 炙甘草：甘缓和中，调和诸药太阳病变证热证热证热郁胸膈邪热壅肺麻杏甘石汤证栀子豉汤证热盛阳明白虎加人参汤证葛根芩连汤证热迫大肠太阳病误治病案选释袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁，脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉

15、汤一剂：栀子9克，淡豆豉9克。先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。出处：湖北中医医案选集第一辑1978：18按语：伤寒发汗后出现心烦，可有两种情况，一种是表邪仍不解，表证仍在，可改用桂枝汤调和营卫之法，如伤寒论57条：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”；另一种是汗后邪去，表证已解但有余热留扰胸膈，则用栀子豉汤以清热除烦。本案汗后心烦，而身无寒热，舌尖发红，邪气入里化热之象，则属于后一种，故用栀子豉汤取效。 栀子豉汤栀子豉汤刘渡舟医案：张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值

16、深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜批杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克，服l剂喘减，又服用而愈。出处：刘渡舟临证验案精选 陈明等编著 学苑出版社:2019年7月第1版：:21按语：肺喘一证，从外邪论有寒、热之分；从内因言则有虚、实之不同。本案为肺热作喘，以表证已解，舌苔薄黄，脉象滑数而为验也。本当用麻杏甘膏扬清热宣肺以止喘，可借前医不识本方运用之真谛，一见热象

17、，便弃去麻黄，只用石膏清肺热，不用麻黄宣肺气，肺系之急不得解，则气喘终不能愈。故刘老于原方中补入麻黄一味，全其仲景之意，故仅服两剂即安。足见仲景方配伍之奥妙也。刘渡舟教授认为，麻黄为治喘之良药，寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁、薏苡相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利。黄，男，3岁，病历号29303。确诊为流行性乙型脑炎，于1958年8月20日入院。患儿入院时高热达40，有汗，口渴面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日二次，微溏。脉数， 右大于左。认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂白虎汤加味：生石膏45克，知母6克，山药9克，连翘9克，粳米9克，炙甘草3克。21日晨二诊，热反加高到405。舌黄而腻，大便日三次，溏薄。仍进原方，石膏加至60克。午后再诊，体温升到409，更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减。22日三诊，前后大剂白虎汤连用二天，高热不但不退，而反溏便增至一日四次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但高热汗出口渴