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1、中国科学技术大学科教融合优秀研究生奖申报表姓 名 单 位 名 称 学 科 专 业 学科专业代 码 攻 读 学 位 导师姓名及职称 中国科学技术大学制年月日填一、基本信息姓名性别民族籍贯出生年月政治面貌入学时间联系电话电子邮件何时何单位何专业获何种学位个人简历 起止年月学习和工作单位获何种学位在校期间课程学习情况已获学分 ,总GPA ,有/无不及格学分（附成绩单）二、申报人在学期间发表论文、出版专著、专利、获奖情况（请在附件中附有关证明材料）发表论文统计国内刊物国际刊物国内学术会议国际学术会议其中发表在核心期刊其中被SCI（EI）收录篇数 篇 篇 篇 篇 篇 篇第一或通信作者 篇 篇 篇 篇 篇

2、 篇论文名称全部作者署名排序（通信作者请加*）本人署名单位情况发表时间刊物或会议名称，卷，期，页码专著统计出版专著数量出版专著数量（第一作者） 部 部专著名称全部作者署名排序本人署名单位情况出版时间出版社名称专利统计已授权发明或实用新型专利数已授权发明或实用新型专利数（第一发明人） 件 件专利号专利名称全部发明人排序本人署名单位情况专利权人获奖统计国家级奖励省部级奖励校级奖励 项 项 项奖励名称奖励等级（排名）本人署名单位情况获奖时间授奖部门三、本人开展的科研工作、取得的创新性成果及成果的国内外影响力情况介绍四、在思想政治、道德品质、学风等方面自我评价五、申请者承诺我保证申报表内容的真实性。“代表性成果”等相关材料和数据准确无误、真实可靠，同意参加中国科学技术大学科教融合优秀研究生奖评选。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。 签字： 年 月 日六、导师对申请人的评价及推荐意见 签名：年 月 日七、院系推荐意见 负责人签名： （公 章） 年 月 日八、“

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