2017年1-6月药物不良事件持续改进

1、药物事件管理持续改进根据2017年上半年不良事件统计显示（1-6月份）药物事件共主动上报7例，占总不良事件的29%。护理部组织讨论，运用PDCA循环找出药物事件发生的原因，提出改进措施并实施，从而降低药物不良事件的发生。计划。1、2017年1-6月科室主动上报给药错误事件共7例，分别是：漏给药（1例）、错误的病人（3例）、错误的用法（护士书写不清楚）（2例）、药物外渗（1例） 。（1）、各种药物发生比例（如图1）：各种给药错误发生比例图1（饼图）（2）、各科药物事件发生比例（如图2柱形图）：2、成立医务科、药剂科、护理部和病区护士长组成的药物不良事件CQI项目组，以降低药物不良事件发生率给药错

2、误CQI管理组工作计划（如图3甘特图）时间7月8月负责人周次程序第一周第二周第三周第四周第一周第二周主题选定护理部原因分析项目组成员现状把握护理部对策拟定项目组成员实施对策药剂科护理部效果确认护理部标准化项目组成员检讨改进项目组成员注：表示计划线；表示召开会议 管理组工作计划图2（甘特图）3、原因分析（如图4鱼骨图）、人：工作责任心不强、工作态度不严谨、用药安全意识差、操作时粗心大意、不认真遵守操作规程、身份识别不规范、病人配合身份识别能力差。、法：医嘱查对（执行）不规范、“三查、八对”落实不到位、口服给药规范不健全、药品管理规范落实不到位、病人用药相关宣教不到位、陪客管理不规范。、环：病房管

3、理不够（病人乱睡他人病床），陪客多、乱睡病床。、测：药房管理不到位（口服药未拆零）、护士长对制度执行督查不到位、护士长平时警示教育不够。 用药错误 法药品管理规范落实不到位测环陪客管理不规范（陪客多、乱睡病床）工作态度不严谨操作时粗心大意病房管理不够（病人乱睡他人病床）护士长对制度执行督查不到位药房管理督查不够（口服药未拆零）“三查、八对”落实不到位护士长平时警示教育不够医嘱查对（执行）不规范病人用药相关宣教不到位不认真遵守操作规程用药安全意识差口服给药规范不健全陪客管理不规范工作责任心不强身份识别不规范病人配合身份识别能力差人4、现状把握：根据原因分析，并对发生的7例给药错误事件进行相关调查

4、。表1药物不良事件原因检查表原因例数百分比累计百分比错误的病人342.8%42.8%错误的用法228.671.4%漏给药114.3%85.7%药物外渗114.3%100%通过对1-6月份7例药物不良事件的数据分析，绘制柏拉图（如图5柏拉图）：找出主要的原因：“三查、八对”落实不到位。患者身份识别不规范。5、对策拟定：、规范安全用药质量管理，降低用药错误发生率。、改进计划：针对分析所得的主要原因制定改进措施，如：药剂科、护理部共同修订口服药发放规范、护士长加强督促“查对制度”和患者身份识别制度落实、药剂科加强药品规范化管理。二、实施：根据甘特图制定的工作进度，有关部门完成以下工作：、药剂科、医务

5、科、护理部共同修订口服药发放规范。、加强培训，医嘱执行（查对）、护理查对、身份识别、安全用药相关制度和操作流程的培训。、严格执行医嘱执行（查对）、护理查对、身份识别、安全用药相关制度和操作流程，正确用药；认真做好用药指导。、加强输液病人的巡视。、加强病房的管理规范。护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目，在管理上不能留死角；三、检查：1、药剂科、护理部平时在查房时，了解、督促病区安全用药措施落实情况，并继续关注药物事件上报情况，完善病区用药物事件原因分析、改进措施。2、实施以上措施的同时，对药物事件高发科室进行讨论整改持续改进。 3、2017年7-8月全院发生用药错误事件2例，。（如图6柱形图）： 四、处理：1、改进效果：、组织全院护士学习并熟记医嘱核对流程、有疑异医嘱处理流程、口服给药流程。、药剂科对药房、护理部对药物事件高发科室进行每周质控，每月将结果反馈到科室进行分析、整改。、统一了全院安全用药管理制度和安全用药质量控制评价标准，使全体医护人员按制度标准安全用药。、CQ