对积极心理治疗的质量保证和有效性研究(共12页)

1、对积极(jj)心理治疗的质量保证和有效性研究发布(fb)日期:2011-5-27 过去的这些年，医生以及医学界越来越多地寻找在健康服务成本降低的框架内的诊断和治疗有效性的证据，这里所说的有效性证据是从质量保证这个意义上而言的。这样(zhyng)的检验在身体医学和生物医学中已经有了很大程度的实现，而现在心理治疗在这个方面则面临着很大的挑战。 以积极心理治疗的有效性研究的丰富的数据库为基础，为医疗中心和私人开业者设计的一款用户友好型的软件程序已经问世，它使得对所有用过的测验进行分析这样的工作变得现实可行。这款软件程序还提供了这样的功能选项-当需要时可整合更多特定测验。软件程序的结果会在一个综合的标

2、准区域中以图表的形式呈现，还会包括解释帮助，也就是可以根据当前的内容帮助熟悉该测验的指导语。由Peseschkian博士主持的威斯巴登心理治疗和家庭治疗的进一步教育团队（The Circle for Further Education for Psychotherapy and Family Therapy of Wiesbaden）从1974年开始进行了一个有效性研究，这是从质量保证意义上而言的。这个研究的结果已经得到了介绍和讨论。 这个介绍包括下面的项目 HYPERLINK /ewebedit/ewebeditor.asp?id=column_detail&style=standard l

3、 _ftn1 o 1：l 积极心理治疗理论l 有效性研究l 质量保证理论l 把这些都付诸实践的一款用户友好型的软件程序Peseschkian博士是积极心理治疗的创始人和ICCP的主席，带着为积极心理治疗取得“质量保证”的目标，他于1997年被授予了“Richard Merten奖”，该奖是德国医学界授予质量保证奖项中最被看重的。积极心理治疗：一个跨学科方法的有效性欧洲精神病学杂志（THE EUROPEAN JOURNAL OF PSYCHIATRY ）Karin Tritt, Thomas H. Loew, Martin Meyer, Birgit Werner and Nossrat Pes

4、eschkian1999年第13期第4卷，10/11月，231-241页（Vol. 13, N 4, October/December, (231-241), 1999 ）Eur. J. Psychiat. Vol. 13, N 4, (231-241) 1999关键词：心理治疗(xn l zh lio)，积极心理治疗，跨文化心理学积极心理治疗(xn l zh lio)：一个跨学科方法的有效性Karin Tritt*Thomas H. Loew*Martin Meyer*Birgit Werner*Nossrat Peseschkian* University of Erlangen-Nure

5、mberg/FRG * Wiesbadener Weiterbildungskreis fr Positive Psychotherapie, Wiesbaden/FRG GERMANY摘要(zhiyo)积极心理治疗（Positive Psychotherapy, PPT）是一种基于跨文化心理学的短程心理治疗形式，这种治疗目前在15个国家中得到应用。本文将对德国积极心理治疗的有效性一个研究的初步结果进行讨论。在这个纵向研究中，接受积极心理治疗治疗的病人表现出明显的症状减轻和在感受和行为方面的改善，相比而言，控制组病人身上没有显著的改变被观察到。纵向评估的积极心理治疗病人组的后测和其他积极心理治

6、疗病人组的追踪评估（结束治疗长达5年的）的一个横向比较显示，两者之间没有显著的差异。这样的结果可以被认为是积极心理治疗效果的持久稳定性的一个体现。前言 积极心理治疗是基于跨文化心理的短程心理治疗形式（e.g.,Peseschkian 1982, 1986, 1987）。大多数的心理治疗性的方式的应用被局限在特定的人群（例如有特定诊断和或者有合格的语言能力的，独特的社会地位，或者特定的文化或亚文化的个体），然而积极心理治疗宣称它是可以适用于多种的症状和文化背景。为了寻找在不同文化下都会发生那些问题的解决方案和希望改善心理治疗性的方法，积极心理治疗的创始人Nossrat Peseschkian集中

7、回答下面的两个问题：所有人共有的是什么？他们在哪些方面不一样？这样的跨文化分析带来了Peseschkian所说的“现实能力”这样的概念的形成，这些现实能力都包含在一个清单（参见Peseschkian & Deidenbach 1988）中，这个清单由19个不同的两极冲突的内容列表组成。使用这样的方法，在一个给定文化下有效的以及因此对个体的社会化有影响的那些概念、常模、价值、行为模式、动机和观点就可以得到注意。更不用说，那些偏离这些常模的个体也可以在这样的背景下得到讨论。这个清单推动了系统的检查-对个体成长和教育的内容的系统检查，以及对个体内部冲突和他/她与他人的冲突的识别的系统检查。与冲突相关

8、的内容范围可以被处理以及通过跨文化比较和其它技术的使用被用于对比。这会带来来访者这一方在观点视角上的改变，而这样的改变是进一步治疗工作的基础。 为了使他们(t men)的日常的治疗常务中的质量保证一体化，积极心理治疗的创始人Nossrat Peseschkian和其他积极(jj)心理治疗师于1995年开始为一个新的方法发展(fzhn)成套的测验。另外，通过这个质量保证收集的数据将被用于评估积极心理治疗的有效性（e.g. Seligman 1995）。来自不同大学的各领域的德国科学家参与到了这个项目 HYPERLINK /ewebedit/ewebeditor.asp?id=column_det

9、ail&style=standard l _ftn2 o 2。本文会介绍研究的设计和对积极心理治疗有效性的第一次评估，具体而言就是，介绍这个正在进行的项目的第一阶段的结果。尽管略过了很多与质量保证相关的主题（通常围绕单个的个案研究的那些主题），但是与有效性研究（这样的研究是基于小组评估的）有关的那些方面在这里会得到强调。目前，一组致力于使用这样的方法进行质量保证的积极心理治疗师正在收集进一步的数据。这一步应该会带来相当庞大的数据量，从而允许对积极心理治疗的不同方面进行大规模的数据评估。研究设计两个方法已经被制定来评估心理治疗性的干预的效果，功效研究和有效性研究（Seligman 1995, H

10、oward, Moras, Martinovich & Lutz 1996, Roth & Fonagy 1966）。功效研究遵循经典的实验设计。这样的设计典型地会包括“单盲”的评定者，符合单个障碍的诊断标准的病人（排除那些有多重诊断的病人），对病人入组时的随机化分配，固定的治疗次数，用于治疗的程序化的手册，对所谓的不明确因素的控制，等等。与之相对的，有效性研究则是在真实情况下仔细检查心理治疗性处理的效果。由于这种方法中日常治疗的实践就是研究的对象，所以研究者越少干预（干预指的是类似于在功效研究中对不同变量的控制）则越好。尽管有很多研究者已经产生这样的结论，认为功效研究是检验心理治疗效果的“金

11、标准”，但是存在一些评论者最近提出多方面的批评意见（e.g. Seligman 1995, Howard, Moras, Brill, Marinovich & Lutz 1996, Roth & Fonagy 1996），尤其是关于功效研究结果推广到日常临床实务中真实条件去的有效性这个方面。我们相信这两个研究方法有各自的优点和缺点，但是由于我们感兴趣的点是在实际中积极心理治疗的效果，所以我们决定遵循有效性研究的方法来进行实验设计。样本描述治疗师 研究积极心理治疗有效性的方法(fngf)需要确保参与的治疗师对于积极心理治疗有一个高程度的认同（e.g. Grawe, Donati & Berna

12、uer 1994）。由于德国积极心理治疗协会（German Association of Positive Psychotherapy）的成员被认为会充分认同这样(zhyng)的方法，所以邀请这些成员参与并确保参与的治疗师都是自愿的。 在参与到这个第一阶段的研究的32名同事中，23位治疗师（15名医师，3名心理学家，4名特殊教育专家(zhunji)和1位其他）是在德国私人开业或者在医疗中心或医院中工作的，并且都接受过积极心理治疗的教育培训，他们愿意并且能够记录和评估他们的心理治疗性的实务。这些治疗师的平均年龄是45.1 岁（标准差为7.7），其中15人（65.2%）为男性，8人（34.8%）为

13、女性。他们的平均从业年龄是7.68年（标准差为7.42）。病人 第一个研究阶段的样本（共402人）的组成人群是根据ICD-10诊断的精神病性障碍、心身疾病和“躯体”的障碍的病人。为了便于描述，根据得到的最初诊断，被试被归入ICD-10诊断的不同类别里。 117人（23.8%）患有抑郁障碍，80人（19.8%）焦虑障碍，85人（21.2%）躯体化障碍，83人（20.5%）适应障碍，23（8.2%）人格障碍，7人（3.4%）物质相关障碍，7人（3.4%）不同的躯体诊断。对其中的接受积极心理治疗的331个病人的治疗平均持续了30.5次（标准差为19.3）。一组病人的评估是前瞻性的，而另一组的追踪评估

14、是回溯性地进行，从而把纵向设计和横向设计结合起来。I:前瞻性评估在这个部分的研究中使用了以下的排除标准：1）对德语理解不足，2）患有由于器质性脑综合征导致的心理疾病的病人，3）没有ICD-10诊断，和4）在急性精神病阶段的被试。在研究的前瞻性部分，不同组的被试（病人和控制组）会填写成套的问卷测试（如下描述）两次。A. 进行积极心理治疗的病人在他们接受治疗的开始和结束时填写成套的问卷（前测和后侧从而记录治疗引发的改变）。正如前面(qin mian)已经提到的，这个研究会集中考察积极心理治疗是否在自然的治疗条件下有效这个问题。所以，参与的治疗师接收所有的新病人，而不是把病人随机分配到实验组或者控制

15、组。治疗师和病人协商并就治疗的时长获得一致意见，从1996年1月开始直到1997年3月。当收集了足够的数据（110个病人）时，对第一个项目阶段的评估就开始。B. 一个控制组是由参与(cny)研究的治疗师有的那些不能得到立刻处理（时间或者是治疗师数量不足）而在等候治疗的名单上的有精神障碍诊断的病人组成。类似于积极心理治疗病人组的前后测，这些病人也需要填写成套的测验两次，两次之间相隔3到4个月，并且在两次的测量中间没有任何的心理治疗性的处理。这组人共有54个病人。另外还有一个控制组（17人）是由那些有“纯粹地躯体的”诊断的病人组成，这些病人也没有获得心理治疗性的处理(chl)，但是在治疗师看来他们

16、需要治疗性的帮助。通过包含这两个控制组，Eysenck提出的关于精神病人自发康复（与治疗无关的）的可能性的问题，以及由于获得特殊关注而造成的其它不确定因素，这两者在项目即将到来的阶段中都得到了控制。因为干预组和任意一个控制组在年龄、性别和诊断上都没有显著的差异（除了躯体组比其它两组有相对更多的男性和躯体类诊断以外），所以这两个控制组被合在一起用于和那些接受积极心理治疗的病人进行比较。II.回溯性评估在前瞻性评估中使用的排除标准在这部分研究中也适用，并且需要被试填写了WIPPF问卷（详见后文）、已经处于治疗过程中、以及能获得其详细的个案记录这样的情况下，被试才会被包括到研究的回溯性部分。在结束了

17、治疗的不同时点会对这些积极心理治疗病人组进行单次的评估，目的是为了把这些评估结果和前瞻性评定的积极心理治疗病人组的后测进行横向比较。由于前人研究显示一些治疗流派的治疗功效会在跨时程上有变化，而且测量到的效果也会由追踪的时间跨度来决定（Grawe, Caspar & Ambuhl 1990a），所以数据的收集会遵循下面的回溯时间跨度：l 1.回溯组（84人）：结束心理治疗后3到10个月l 2.回溯组（91人）：结束心理治疗后10个月到4年l 3. 回溯组（46人）：结束心理治疗后4到5年回溯研究施测的成套测验和那些前瞻性评估组进行立即后测时使用的是相同的测验工具。测验选择(xunz)的标准这个研

18、究中使用的测验工具应该满足质量保证和有效性研究所要求的必备条件。为了(wi le)进行测验的选择而制定了以下标准：1）“健康(jinkng)疾病”的概念是和多个不同方面（e.g. Biefang 1980, Schulte 1993）联系在一起的。为了能够涵盖这个概念的不同维度，对测验工具的选择是以心理疾病的生物心理社会学模型（Engel 1980）为基础的，使用这个模型意味着要评估生物学水平（例如症状）、心理学水平（例如人格特质）和社会学水平（例如人际间技巧）（Lutz 1993）。2）用于质量保证的工具需要在病人和治疗师两方面都获得高的接受程度。因此这些工具应该是经济的、省时的和容易填写/

19、施行/评估的，与此同时还应该体现与诊断状态和过程相关的信息，这些信息反过来也能够被用于治疗性的过程（c.f. vretverit 1992）。3） 因为多种不同综合病征的病人都接受了积极心理治疗的处理（e.g. Peseschkian 1993），使用的工具还应该能够涵盖这些各式各样的症状而不是仅仅设计用于评估具体的单个症状如焦虑或者抑郁。4） 应用适合于测量变化情况的这些被广泛接受的心理测量学上的工具，将能够推动有效性研究结果和其他有效性和/或者功效研究的发现之间的比较（c.f. Schulte 1993）。因此，Grawe对标准化的心理治疗材料整理的倡议总体上得到了遵循，尤其是在和有效性研

20、究有关的工具这方面。成套的测验题 依照上面提到的四个标准，选择以下的测验：1）各种不同症状的原始状态和改变情况，总体症状严重程度，阳性症状的痛苦程度，以及每个病人症状的总体数量都可使用Derogatis的症状检查清单（Symptom-Check-List, SCL-90-R）（德国的翻译版本, Franke, 1995）进行测量。这里涉及的症状包含九个量表，分别是躯体化、强迫、人际敏感度、抑郁、焦虑、愤怒敌意、恐怖焦虑、偏执和精神病性。2）由Zielke & Kopf-Mehnert (1976)发展的感觉和行为改变问卷（Vernderungsfragebogen des Erlebens u

21、nd Verhaltens, VEV）是一个在说德语的国家中使用的标准工具。该问卷是由来访者中心流派的治疗师发展的，是特别为评估治疗促使的变化而发展的工具。在治疗的结束阶段，治疗师请病人以回溯的方式评估在开始和结束中间发生的他她的感觉和行为方面的变化。结果是使用两极的量表来评定的，即“放松和紧张、安全和不安全，乐观和悲观”。3）由Beckmann, Brhler & Richter (1990) 发展的“Giessen测验（Giessen Test, GT）”是一个人格问卷，该问卷一般在说德语的国家中用于评估治疗效果。GT由6个两极量表组成，包括社会调谐、统治性、控制(kngzh)、基本心境、

22、渗透性和社会能力。4）由Peseschkian和Deidenbach (1988)发展的威斯巴登的积极(jj)心理治疗和家庭治疗问卷（Wiesbadener Inventar zur Positiven Psychotherapie und Familientherapie, WIPPF）是基于积极心理治疗理论的人格问卷。所说的“原初和间接能力”代表了冲突的潜在区域（19个量表），这些能力是可以通过WIPPF，一个冲突反应的典型(dinxng)模式（4个量表），以及双亲的行为榜样的类型和影响（4个量表）来测量。积极心理治疗的初步诊断工具通常会在治疗的开始阶段施测从而用于识别个体的问题主题。5）

23、由 Krampen (1981)发展的JPC-控制圈问卷（IPC-Fragebogen zu Kontroll, IPC）是基于经典的“控制圈”的概念并且包括三个量表：内部控制，即对自己的命运有自我控制的一般信念；外部控制，即认为在社交场合中是由他人控制的一般信念；和宿命论，即认为人不能影响决定自己命运的一般信念（这个量表只局限在非社交场合）。已有前人的研究发现这个问卷可以区分不同治疗流派的治疗效果（Grawe, Caspar & Ambhl 1990b）。6）由Horowitz, Strauss & Kordy (1994)发展的人际问题问卷-德国版本（Inventory of Interp

24、ersonal Problems, IIP-D)和上面提到的一些问卷联合一起使用可用于评估个体的社会功能水平。个体有困难的人际间行为或者是他/她过多表现的人际间行为都可以使用这个工具来侦察。这个问卷由9个具体的量表和一个综合的量表组成。7）在积极心理治疗开始时，病人和治疗师会就治疗过程中追求的3到4个目标达成共识。出于过程诊断学上的可重复性的目的，编制了一个具体的目标达成量表（Goal-Attainment-Scaling, GAS）的问卷来涵盖这些目标。病人会被要求在一个李克特量表上评估他/她离自己的目标靠近了多少。通过使用这样的过程诊断，病人和治疗师会不断地记起治疗的目标。8）由Hger

25、(1993),发展的比勒费尔德来访者体验单（Bielefelder Klienten-Erfahrungs- Bogen, BIKEB）是病人的自我报告问卷，也是用于过程诊断学的工具。这个工具可以为治疗师提供病人体验治疗过程的质量的方式和治疗性的关系的质量的反馈，它包含六个分量表，分别是和治疗师的相处，和自己的相处，改变的体验，体验到安全和信任的程度，体验到平静的程度，对身体的放松或者疲惫的体验。这个测验也会以调整修正后的形式被应用，这种形式仍然涵盖和原本的 BIKEB相同的项目，不同的地方在于病人不仅仅是评定最后的一次治疗而是评定他/她的整个治疗的过程。每个问卷在哪个时候施测的信息参见表I。

26、表I:每个测验的施测测验治疗前每四次治疗治疗后治疗后4-10 个月治疗后10 个月到4年治疗后4-5 年SCL-90RxxxxxVEVxxxxGTxxxxxWIPPFxxxxxIPCxxxxxIIP-DxxxxxGASx 3x 3x 3x 3x 3BIKEBx 3x3,4x3,4x3,4x3,41 重测; 2后测; 3 在控制组中不施测; 4调整修改(xigi)形式;*在这个最初的研究阶段中，不同的样本被应用(yngyng)于每个追踪评估组（横向设计）证明有效性的目标(mbio)变量 使用上面提到的成套的测验，基于多达69个不同的量表的庞大数据收集工作就制定出来了。在这么庞大的数据中，确定作为

27、目标变量的具体变量的工作是很必要的，也就是说，有效性的证明需要依赖于这些具体的变量得到“改善”的情况。考虑到我们的样本在症状上的异质性，比较合适的做法可能是聚焦到明显的“症状减轻”和“以被试体验到和行为表现出来的、与治疗相关的改变”方面明显的改善。与此相对应地，SCL-90-R中的用于测量心理痛苦整体情况的“综合严重指标”以及VEV中的综合分数被确定为目标变量。结果为了对目标变量进行统计分析，在计算效应大小之前，对前瞻性评估的积极心理治疗病人和控制组之间进行差异比较（Hedges 1982）。在积极心理治疗病人组中，SCL-90中综合严重指标前后测之间存在显著的差异（p .000），即症状方面

28、有了显著的改善。和预期一致，事后检验发现在控制组之间没有发现显著的差异（p.05），参见图1。另外，比较前瞻性评估的积极心理治疗病人组和控制组的前后测差异(chy)情况，发现存在显著的组间差异（p=0.002），而且发现积极心理治疗病人组的前后测差异更大。效应大小达到e=0.476。VEV是用来确定由治疗引发的、以被试体验到或者行为表现的方式显示的改变。这个高度(god)敏感的问卷在前瞻性评估积极心理治疗病人组的后测和控制组以及所有的回溯性数据收集过程中得到应用。比较积极心理治疗病人组和控制组的VEV分数发现，两者之间存在显著差异（p.05）。这可以被看作是治疗效果稳定性的一个指标。参见表II

29、。表II结果表格Group人数VEV 平均值VEV 标准差治疗前/治疗后的SCL-90-R 平均值+治疗前/治疗后的SCL-90-R 标准差+前瞻性治疗组110215,3 934,551. 16/0.83 (-.33)+0,69/ 0.66 (0.64)+回溯性. 治疗组: 3-10个月84215.8 733,15/0.68/0.56回溯性. 治疗组: 10 个月4年.91224.2 440,030.63/0.51回溯性. 治疗组: 4-5年45217.1 439.02/ 0.66/ 0.55前瞻性控制组71172.9 034,150.88 / 0.81 (-.06)+053 / 0.58 (

30、0.40)+ 分别是控制组的第一次/第二次测量的结果.+（个体内第一次和第二次测量的差异的平均值）讨论和结论 这个研究的主要目的是为了在日常实践的条件下评估积极心理治疗的有效性（e.g. Seligman 1995, Howard et al. 1996），这样的日常实践的条件是指在德国工作的积极心理治疗临床工作者所遇到的条件。根据这样的目的，该研究选择了这样的一种设计，这种设计强调外部效度并且尝试确保结果能够推广到其他的临床治疗师、临床设定和相同文化背景下的病人。这个设计是和功效研究中的随机化的临床试次相对的，随机化的临床试次设计最大程度优化研究的内部效度但是却限制了推广程度。由于积极心理治

31、疗被用于治疗多种不同的障碍，所以有着不同的诊断的病人被纳入到这个研究中，而要做到这点需要使用能够涵盖多种多样症状的问卷而不能使用为特定综合病征设计的特定测验。 我们已经意识到与效应大小的使用相关的一些关键的问题，以及正在计划对我们结果(ji gu)的临床意义做进一步的分析（e.g. Jacobson & Truax 1991），但是在这里我们仍然想要以描述性的方式把本研究获得的效应大小和其它(qt)研究中报告的结果进行比较。 Grawe, Donati & Bernauer （1994）在他们对治疗流派进行全面比较(bjio)的研究中，总结了不同治疗结果研究的元分析的结果。在这个总结报告中，动

32、力性/人本治疗的平均效应大小的变动范围为e=.29（Nicholson Berman 1983,引自Grawe, Donati & Bernauer 1994）到e=.64（Smith et al. 1980）；行为/认知治疗的平均效应大小的变动范围为e =.75（Nicholson & Berman 1983）到 e = 1.08 （Shapiro &Shapiro 1983）。在我们的有效性研究中，我们发现接受积极心理治疗的病人的VEV（治疗引发的、以被试感觉的和行为表现显示出来的改变）的效应大小为e = 1.24，而SCL-90-R的效应大小为e = .476 当检视行为/认知治疗的结果

33、时，我们应该紧记这样的研究通常只集中在相对同质的样本（例如特定的诊断学上的障碍），这样的样本特点就会允许更为具体的问卷的应用。那些设计用于评估特定综合征和同质样本（也就是压缩了范围）的问卷的使用会倾向于增加观察到的效应大小。由于在我们的研究中使用了一个异质性很大的样本，所以使用更为一般性的问卷（和指标）是很必要的。这样的问卷使得必须要涵盖各式各样不同的条目，而这类的条目可能对于局限在高分范围的样本和变量的大部分是不适用的（Jacobson & Truax 1991）。 最后一个有利于积极心理治疗的方面是，它是一种短程治疗。这一点应该得到强调。参与这个研究的病人接受治疗的平均持续时长为30.5个

34、小时。总而言之，我们得到这样的结论，在第一个研究阶段，有着各式各样症状的病人在德国的常规条件下接受积极心理治疗可以获得可重复的治疗性效果。参考文献BECKMANN, D., BRHLER. E. & RICHTER. H.E.Giessen-Text (GT). Goettingen, Bern: Testzentrale. 4thedition 1990. BIEFANG, S. Evaluationsforschung in Medizin und Gesundheitswesen. In: BIEFANG, S. (Ed.)Evaluationsforschung in der Psyc

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