F心肺复苏及心血管急救指南(AHA讲解学习

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。F心肺复苏及心血管急救指南(AHA-2010美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南针对所有施救者的基础生命支持（BLS）强调实施高质量胸外按压CPR按压速率100次/min按压幅度成人5cm，婴儿、儿童胸部前后径1/3（婴儿约4cm，儿童约5cm）保证每次按压后胸部回弹尽量减少按压中断避免过度通气成人、儿童及婴儿（不含新生儿）BLS程序为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。1人施救者时按压/通气比30：2，人工呼吸1s/次，1012次/min。实施高级气道后继予胸外按

2、压且不必与呼吸同步，人工呼吸1次/68s（810次/min）。有目击者室颤或无脉性室速心脏骤停（SCA）存活率最高，BLS的关键是胸外按压及早期除颤，应尽快胸外按压，缩短通气延迟时间（仅需首轮30次胸外按压用时18s）。对溺水等所致窒息性SCA，先予胸外按压及人工呼吸5个周期（历时2min）后启动急救系统。AHAECC成人生存链：立即识别SCA，启动急救系统尽早CPR，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持（ACLS）SCA后综合治疗非专业施救者的成人BLS成人BLS简化流程无反应且无呼吸或不能正常呼吸（仅为喘息）启动急救系统拿到自动体外除颤器（AED）开始CPR用力按压快速按压检查心律，必

3、要时除颤，每2min重复1次强调高质量CPR。未培训的非专业施救者应为成人患者实施Hands-only（单纯胸外按压）CPR，用力快速按压，直至AED到达并使用，或急救人员或其他施救者接管。已培训的非专业施救者应至少进行胸外按压，有能力者给予人工呼吸，按压/通气比30：2，直至AED到达并使用，或急救人员接管。1人施救者的CPR程序由A-B-C更改为C-A-B。胸外按压可为心脑提供重要血流，提高存活率。为避免延迟首次胸外按压，应从先予30次按压而非2次通气开始。CPR从按压开始（C-A-B程序），施救者检查患者是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸，故取消“看、听和感觉呼吸”的呼吸评估过程。施救者在

4、进行30次胸外按压后，开放患者气道予2次人工呼吸。2人施救者在场时，第1名施救者完成首轮30次胸外按压后，第2名施救者即予2次人工呼吸。胸外按压通过增加胸廓内压及直接压迫心脏产生血流，为心脑提供重要血流、氧与能量。胸外按压次数对自主循环恢复（ROSC）及存活后神经系统功能至关重要，受按压速率、按压比例（进行心肺复苏过程中实施有效按压时间比）影响，亦即由按压速率、按压中断（开放气道、人工呼吸、AED分析）次数与时间决定，后者是CPR的一关键步骤。胸外按压速率100次/min，胸外按压幅度成人5cm。应以规定速率及幅度有效按压，尽量减少按压中断次数与时间。医务人员的BLSSCA患者可出现短时全身性

5、癫痫发作或濒死喘息，施救者可能无法识别，调度员应予培训以提高其SCA识别能力，指导未经培训的非专业施救者为无反应无呼吸或不能正常呼吸的成人SCA者予单纯胸外按压CPR，对溺水等所致窒息性SCA者下达传统CPR指令（A-B-C程序）。医务人员检查患者有无反应时应快速检查有无呼吸或是否正常。若无反应无呼吸或呼吸不正常（仅为濒死喘息）应怀疑SCA，立即启动急救系统并找到或他人代找AED。检查脉搏时间10s，若未触摸到即予CPR并使用AED。BLS程序由A-B-C更改为C-A-B。为避免延迟首次胸外按压，应先从进行30次按压非先2次通气开始CPR，按压速率100次/min，按压幅度成人5cm。应缩短从

6、最后一次按压到给予电击间的时间，及给予电击到电击后立即恢复按压间的时间。强调通过团队形式给予CPR。无论施救者培训与否，均应进行高质量胸外按压CPR。已经培训的急救人员及医务人员应实施胸外按压及人工呼吸，若无法给予通气，应在胸外按压同时启动急救系统。未经培训的施救者应进行单纯的胸外按压CPR。取消开放气道后“看、听和感觉呼吸”的评估环节。环状软骨加压即对环状软骨施压后推气管，使食管按压至颈椎，可防止胃胀气，减少气囊面罩通气时回流与误吸，但可能妨碍通气，延迟实施高级气道管理，故不建议常规应用。成人、儿童和婴儿（不含新生儿）BLS内容成人儿童婴儿识别无反应；无呼吸或仅为喘息；10s内未扪及脉搏（限

7、医务人员）程序C-A-B按压速率100次/min按压幅度5cm1/3前后径（约5cm）1/3前后径（约4cm）胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹，医务人员每2min交换一次按压职责按压中断尽量减少按压中断，控制在10s以内开放气道仰头提颏法（医务人员疑有外伤时：推举下颌法）按压/通气比30:21名施救者30:22名施救者15:2通气施救者未培训或不熟练时：单纯胸外按压高级气道呼吸1次/68s（810次/min）；可与按压不同步；每次呼吸约1s；胸廓明显隆起除颤尽快使用AED；缩短电击前后按压中断；从按压开始再次CPR注：新生儿SCA病因几乎均为窒息，复苏程序为A-B-C。电击治疗高质量CPR及早期

8、电除颤是提高SCA存活率的关键。现场有AED的院外SCA，施救者应从胸外按压开始，尽快使用AED。院内SCA者，医务人员应立即CPR，尽快使用AED。院外骤停目击者系非专业急救人员时，专业急救人员可先予1.53minCPR，同时使用AED或通过心电图检查除颤。心电监护患者从室颤到给予电击不应超过3min，应在等待AED就绪时进行CPR。室颤发生数分钟后心肌将耗尽氧与能量，短时间胸外按压可为心脏输送氧与能量，提高电除颤恢复自主循环几率。应在有目击者SCA高发生率的公共区域推广AED，医院环境应配备AED以便早期除颤（患者倒下后3min内）。18岁儿童患者首选儿科剂量衰减型AED，次选普通型AED

9、。1岁以下婴儿首选手动除颤器，次选儿科剂量衰减型或普通型AED。婴儿和儿童安全有效除颤剂量49J/kg。前-侧电极位置（胸骨-顶端位置）是默认的电极片位置，另有前-后、前-左肩胛、前-右肩胛3个替代位置，将电极片贴至上述任一位置即可。前-后及前-侧电极位置常是植入式心律转复除颤器或起搏器患者可接受位置，电极片或电极板位置不应延迟除颤。1次电击可显著提高室颤患者存活率，与马上再予电击相比，恢复CPR更有益。双相波电击能量设定相当于200J或更低的单相波，则除颤成功率相当或更高。双相波首次除颤失败后可用相当或更高能量。应使用制造商为对应波形的建议剂量（120200J），未知时予最大剂量。儿童除颤初

10、剂24J/kg，后续410J/kg。单相波除颤首剂2J/kg可消除18%50%的室颤。房颤电复律首剂双相波120200J，单相波首剂200J。成人房扑电复律双相波或单相波首剂50100J。对成人稳定型单型性室速，予单相波或双相波首剂100J同步电复律。若失败则提高剂量。室颤、无脉性室速、多形性非规则（非稳定型）室速予高能量（除颤剂量）非同步电复律。室颤波形分析在指导除颤治疗中的价值有限。无脉性SCA患者不予常规起搏处理。有脉搏有症状但对药物无反应的心动过缓患者应行经皮起搏，失败者予经中心静脉心内起搏。CPR替代技术和装置某些CPR替代技术可增强灌注、改善血流动力学、提高存活率。有目击者、监护下

11、的不稳定型室速（包括无脉性室速）患者可予胸前捶击（并发症有骨折、骨髓炎、卒中、恶性心律失常），但不应延迟CPR及除颤。院外SCA成人患者使用阻力阀装置可提高ROSC几率及短期存活率。高级心血管生命支持（ACLS）成人ACLS简化流程求助/启动急救系统开始CPR给氧连接监护仪/除颤器检查心律SCA后治疗发生室颤/室速时开始除颤持续CPR（1个循环历时2min）监测CPR质量CPR质量用力（5cm）快速（100次/min）按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压的中断避免过度通气每2min交换1次按压职责无高级气道时，按压/通气比为30：2CO2波形图定量分析：PETCO210mmHg时尝试提高CPR质量

12、有创动脉压：舒张压20mmHg时尝试提高CPR质量恢复自主循环（ROSC）脉搏、血压PETCO2突然持续增加（40mmHg）自主动脉压随监测的有创动脉波动电击能量双相波：铭牌建议值（120200J），未知时选最大值，后续应相当或提高剂量单相波：360J药物治疗肾上腺素：1mg/35min，静脉或骨髓腔穿刺给药血管加压素：40U可替代首剂或次剂的肾上腺素胺碘酮：首剂300mgiv，次剂150mg（骨髓腔输液：胫骨近端胫骨粗隆下13cm穿刺，亦可选择胫骨、股骨或肱骨远端和髂骨）高级气道声门高级气道或气管插管用于确认并监测气管插管位置的CO2波形图810次/min人工呼吸，伴持续的胸外按压治疗可逆病

13、因低血容量张力性气胸缺氧心脏填塞氢离子（酸中毒）毒素低钾血症或高钾血低温治疗肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成围停搏期为插管患者持续使用CO2波形图进行定量分析，对成人而言，包括确认气管插管位置、根据呼气末CO2值（PETCO2）监测CPR质量、检测是否恢复自主循环。持续CO2波形图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法，也可用作胸外按压有效性的生理指标。无效胸外按压、心输出量降低、已恢复自主循环但再次SCA时，呼气末CO2值随之降低。ACLS干预措施建立在实施高质量CPR的BLS基础之上。最好通过监测生理参数指导CPR，包括足够氧及早期除颤，同时评估并治疗SCA的可能基础病因。室颤/无脉性

14、室速应实施高质量CPR及早期除颤。血管通路、给药、高级气道置入等措施不应导致胸外按压明显中断及延迟电击。无脉性心电活动（PEA）/心搏停止时不建议使用阿托品。在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，建议使用腺苷，安全有效，有助于诊治。腺苷不得用于非规则、宽QRS波群心动过速，因为可导致室颤。有症状的成人不稳定型心动过缓，建议输注增强心律药物作为有症状不稳定性心动过缓经皮起搏的替代治疗。ROSC后，应在ICU通过统一方式实施综合、结构化、完整、多学科、系统的SCA后治疗体系，包括CPR及神经系统支持，根据指征提供低温治疗及PCI，进行脑电图检查诊断癫痫，对其神经系统和

15、生理状态进行评估，并在昏迷患者ROSC后持续监测。ROSC后，将吸氧浓度（FiO2）调整至所需最低浓度，使动脉氧合血红蛋白饱和度94%。SCA后综合治疗的初始目标和长期关键目标ROSC后优化心肺功能和重要器官灌注转移/运输到拥有SCA后综合治疗系统的合适医院或ICU识别并治疗ACS和其他可逆病因控制体温促进神经功能恢复预测、防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多主要目标是在经过培训的多学科环境中持续地按照综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态。ACS患者应分流至具有冠脉造影及再灌注治疗条件（主要是PCI）的机构。特殊复苏环境包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症、肺栓塞、电解质失衡、

16、中毒、外伤、冻僵、雪崩、溺水、电击/闪电打击、PCI、心脏填塞和心脏手术。急性冠脉综合征（ACS）ACS的首要治疗目标减少AMI心肌坏死范围，保留左室功能，防止心衰，减少其他心血管并发症避免主要心脏不良事件发生：死亡、非致命性MI及需紧急血运重建术治疗致命并发症：室颤、无脉性室速、不稳定型心动过速、症状性心动过缓STEMI患者的治疗系统包括社区、急救系统、医生和医院资源，具体而言包括ACS症状识别培训程序、急救方案、急救科室及医院程序等。STEMI治疗系统的一重要而关键组成部分是院外12导联心电图由急救操作者传送与解读并预通知接收机构。该方法可缩短溶栓治疗再灌注时间、PCI时间。SCACPR患

17、者PCI治疗后疗效满意。院外室颤SCA患者应予急诊血管造影血管再建。无明显症状但推测缺血性心脏病所致SCA者应在ROSC后行冠脉造影。对疑诊ACS的初始治疗应予给氧。若患者出现呼吸困难、低氧血症或明显心衰症状，应逐步调整给氧使氧合血红蛋白饱和度94%。氧合血红蛋白饱和度高于94%若无呼吸窘迫症状，则无需吸氧。硝酸甘油无法缓解STEMI患者胸部不适时可用吗啡，不稳定型心绞痛（UA）及非STEMI应慎用吗啡。卒中卒中治疗的总体目标是尽可能减轻急性颅脑损伤，提高康复率。医学科研中心应与社区医院建立地方合作伙伴关系。提出“做好卒中治疗准备医院”概念，确保整个地区通过有组织方式提供最佳卒中治疗措施（急救

18、和长期治疗），需进一步扩展区域卒中网络范围。各急诊医疗系统（EMS）作为区域卒中治疗系统的重要组成部分应发挥作用，确保及时分诊，适时转送至卒中医院。急性卒中患者应由卒中治疗经验丰富的多学科团队在卒中单元治疗，以提高1年存活率，改善预后功能及生活质量。除非出现低血压（收缩压90mmHg），否则不予院前降压。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）的适应征、禁忌征及注意事项与美国卒中协会（ASA）建议一致。急性缺血性卒中症状出现3h内给予rtPA，预后功能良好几率增加。在34.5h为慎用选择的患者实施该治疗亦可取得良好疗效。在卒中单元治疗的效果比普通病房好，可与rtPA媲美。儿科基础生命支持（PBLS

19、）强调实施高质量CPR。对无反应无呼吸或仅是喘息的儿童或婴儿，10s内未检测到脉搏（婴儿肱动脉、儿童颈动脉或股动脉）应开始实施CPR。CPR从胸外按压开始（程序由A-B-C更改为C-A-B），可避免延迟首次胸外按压。从30次按压（单人施救者）或15次按压（2名医务人员施救者）开始为儿童或婴儿进行CPR。理论上C-A-B程序导致人工呼吸延迟18s（首轮30次胸外按压所需时间）或更短（2名施救者时）。按压幅度胸部前后径的1/3,（儿童约为5cm，婴儿约为4cm）。从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。婴儿应首选手动除颤器，次选儿科剂量衰减型或普通型AED。儿科高级生命支持（PALS）强调围绕2min的

20、无间断CPR治疗。单相波或双相波除颤首剂24J/kg，对难以纠治的室颤应提高剂量，后续剂量410J/kg。在为血流动力学稳定但心律失常的患者给予胺碘酮或普鲁卡因时，建议请求专家会诊。宽QRS波群心动过速定义为0.09s。在所有环境（院前、急诊科、ICU、病房、手术室）以及院内或医院之间转移时，监测呼出CO2（CO2图或比色法）并进行临床评估，确认呈现灌注性心律的新生儿、婴儿及儿童气管插管位置。CPR过程中持续监测CO2图或呼气末CO2可确认气管插管位置是否正确、评估CPR效果及质量，判断胸外按压有效性，有助于指导治疗。PETCO2与CPR过程提高心输出量的干预措施密切相关，PETCO2监测无需

21、频繁中断胸外按压以监测脉搏。SCA后组织内氧过多会导致预后恶化。恢复自主循环后将FiO2调整到所需最低浓度，使动脉氧合血红蛋白饱和度94%，避免组织内氧过多并确保输送足够氧。在具备条件的医学中心，对单心室、接受Fontan术、半Fontan术或双向Glenn术、肺动脉高压的婴儿与儿童，应尽早使用体外膜肺氧合（ECMO）作为抢救治疗。低温治疗（3234）对有目击者的院外室颤SCACPR后仍昏迷的青少年可能有益。SCACPR后仍昏迷的婴儿与儿童亦可进行低温治疗。SCA和休克期间若无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不应为儿童心肺复苏常规性给予钙剂。依托咪酯有助于气管插管，对血流

22、动力学影响不大，但不常规用于感染性休克儿童（依托咪酯抑制肾上腺）。儿童或年轻人发生不明原因心脏性猝死（SCD），应获得完整的既往史及家族史资料（晕厥史、癫痫、不明原因的意外/溺水、50岁以下不明原因猝死、既往心电图），资源允许时进行无限制的全面尸体解剖，保留组织以供基因分析。部分婴儿、儿童及年轻人猝死可能与基因突变所致心肌离子通道转运缺陷（通道疾病）有关，该类疾病常可导致致命性心律失常。新生儿CPR新生儿SCA病因基本都是窒息，CPR程序是A-B-C，按压/通气比率30：10，有助于为绝大多数窒息性SCA新生儿提供足够的每分通气量。心脏病因所致SCA患者在2名施救者时按压/通气比率30：4（1

23、5：2）。开始正压通气或吸氧后，应同时评估3项临床特征：心率、呼吸速率、氧合状态（最好根据血氧计脉搏血氧饱和度而非肤色评估）。3739孕周、无产前风险、局麻下进行选择性剖宫产术出生的婴儿，插管需要减少，面罩通气需求略增加。血氧计探头连接到右上肢腕部或手掌，监测脉搏血氧饱和度评估是否需要吸氧或吸氧量。对足月婴儿最好使用空气开始复苏，通过混合氧和空气控制吸氧。动脉血氧饱和度低于60%的足月健康婴儿需吸氧10min以上方可达到90%以上。未足月婴儿组织内氧过多可能造成氧中毒。正压通气时应予足够压力以提高心率或使胸廓扩张，持续气道正压可有助于早产儿过渡。使用CO2检测器确认气管插管位置是否正确，该仪器

24、在被污染或心输出量低时可出现误报。面罩通气失败或气管插管失败或不可行，应予喉罩气道。自主呼吸障碍明显或需正压通气婴儿出生后应立即抽吸（包括使用球囊吸引器）。对吸入胎粪污染羊水的无呼吸或呼吸窘迫、肌张力低、心率100次/min婴儿，出生后应直接喉镜下吸出余留胎粪并予气管插管内抽吸。对孕36周以上出生的不断恶化的中重度缺氧缺血性脑病婴儿，CPR后予低温治疗（33.534.5）。为无需复苏的足月儿及早产儿延迟结扎脐带1min将带来益处。持续10min未检测到新生儿心率可停止复苏。此时若作出继续复苏决定，应考虑以下因素：SCA病因、婴儿孕周、是否出现并发症、低温治疗的可能作用、父母对可接受致残风险的表

25、态。伦理学问题医务人员在提供复苏治疗时，应考虑伦理、法律、文化因素，应综合科学、个人或其代理人意愿及当地政策法规。发生院外心脏骤停（OHCA）的成人终止复苏的规则满足下列所有条件时可在救护车转移前终止BLS：急救医务人员或第一旁观者未目击到SCA；完成3轮CPR及AED分析后未恢复自主循环；未予AED电击。现场ACLS急救人员在满足下列所有条件时可在救护车转移前终止ACLS：SCA无目击者；未实施旁观者CPR；现场ACLS后未恢复自主循环；未予AED电击。实施上述规则时应与医疗部门实时联系，应恰当地向患者家属说明复苏结果，应寻求医院急诊室、验尸官办公室、线上医疗主管、警察等对规则的支持。对接受

26、低温治疗的SCA成人患者，应在3天后观察有无神经损伤症状并完成电生理研究、生物标记与成像，应在SCA低温治疗72h后记录可行的预后检查结果，合理判读，适时作出撤除生命支持的决策。未予低温治疗的SCA预后不良的预测指标：第3天对光无瞳孔反射；第3天对疼痛无运动反射；为缺氧缺血损伤后昏迷至少72h的常温复苏患者使用时，双侧对正中神经体感诱发电位无皮层反应。低温治疗的SCA预后不良的可能预测指标：SCA至少24h后对正中神经体感诱发电位双侧未出现N20波峰；SCA至少3天后无角膜及瞳孔反射。培训、实施和团队ALS和ACLS课程认证期2年，包括定期评估施救者的知识与技能，并提供更新信息。技能学习与重新

27、评估的2年间隔过长。应在2年的认证期内评估技能表现并加以完善。施救者的培训质量与再培训频率是提高复苏有效性的关键因素。再培训间隔最好不限制为2年，需适时更新技能。提高旁观者自愿实施CPR概率，可予CPR培训。向可能不愿或无能力实施传统CPR的人员介绍单纯胸外按压CPR，培训操作者克服实施CPR时的心理障碍。急救调度员应电话指导旁观者识别SCA患者，鼓励其实施CPR，指导未经培训的旁观者实施单纯胸外按压CPR。视频演示与参加长期的传统讲师课程学习BLS技术可取得相同效果。要缩短SCA患者的除颤时间，可予AED培训。AED使用不需要培训，但培训可提高操作水平。成人与儿童ACLS课程应包括团队协作与领导技能培训。培训中使用人体模型（演示胸廓扩张、呼吸音、产生脉搏与血压及说话）有助于综合需要的知识、技能与操作。通过理论及操作测试评估参加ACLS课程培训人员是否胜任。复苏课程应包括正式评估，以评估课程有效性及学习目标。可使用CPR提示及反馈