耐药菌的治疗策略及典型病例分析

1、耐药菌的治疗策略及典型病例分析药学部 兰安杰2010.11.30主要内容耐药菌的产生1典型的病例分析4防治耐药菌的措施3耐药菌的现状22022/7/183肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷伯菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加金属酶绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题耐药菌是选择出来的个别细菌耐药xx耐药菌为主抗生素暴露 xxxxxxxxxx不正确使用或滥用抗菌药物 与用药意识及业务水平相关1. 未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括外科围手术期预防用药；2. 病原学诊断不明或估计不准确

2、，广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；4. 剂量、疗程、给药途径不当；5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施；6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物。养殖业滥用抗生素全球每年消耗的抗生素总量中，有90%被用于食用动物。全球每年临床治疗用药约900 吨，食用动物的饲料添加剂约12000吨。 3、我国每年有6000吨抗生素用于饲料添加剂，占全球 抗生素饲料添加剂使用量的50%。 滥用抗生素的代价广州市妇婴医院曾抢救过一名体重仅650克、25个孕周的早产儿。头孢一代，无效！头孢二代，无效！头孢三代、四代，仍然无效！再上亚胺培南，通通无效。后来的细

3、菌药敏检测显示，这个新生儿对7种抗生素均有耐药性！孕妇在吃大量抗生素残留的肉、蛋、禽时，很可能将这些抗生素摄入。动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重要原因之一。Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial TreatmentAdequate antimicrobial treatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequate antimicrobial treatmentOngoing bacterial proliferation and inflammationselection of

4、drug-resistant microorganismsEwig et al, Thorax 2002; 57:366主要内容耐药菌的产生1典型的病例分析4防治耐药菌的措施3耐药菌的现状210Prevalence of ESBLs in Mainland China, CHINET 2005-2008WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2006;6:289 WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8:1WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8: 321. WANG F.Chin J Infect Chemo

5、th. 2009:9(5):inpressPercent %11Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008Percent %12Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%) , CHINET 2008Percent %Resistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008 1314产ESBL菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯

6、类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、氨曲南不动杆菌耐药性（CHINET数据）耐药率%2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均48%，高于2007年。17鲍曼不动杆菌治疗选择舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘

7、氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类18Antimicrobial resistance in S. maltophilia , CHINET(%)2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=131019嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择复方磺胺甲噁唑（SMZco） 内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星米诺环素20抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案病原菌等级推荐抗生素方案MRSA12万古霉素 或 替考拉宁利奈唑胺 或 替加环素MDR 铜绿假单胞菌12BL-BLI 或 碳青霉烯类+/-氨基糖苷类或氟喹诺酮 （

8、环丙沙星）多粘菌素B 或 多粘菌素E +/- 环丙沙星MDR 不动杆菌12头孢哌酮/舒巴坦和/或替加环素多粘菌素B 或 多粘菌素E 肺炎克雷伯菌(ESBL+)1碳青霉烯类 或 替加环素大肠埃希菌(ESBL+)1碳青霉烯类 或 替加环素21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.BL-BLI具有更低的附加损害MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮真菌的定植和感染BL-BLI的应用几乎与上述耐

9、药菌的选择无关我院8月份分离出致病菌排序铜绿假单胞菌1金黄色葡萄球菌5鲍曼不动杆菌4大肠埃希菌3肺炎克雷伯菌2我院8月份药敏数据耐药率铜绿假单胞菌我院8月份药敏数据耐药率肺炎克雷伯菌我院8月份药敏数据耐药率大肠埃希菌我院8月份药敏数据耐药率鲍曼不动杆菌我院8月份药敏数据耐药率金黄色葡萄球菌主要内容耐药菌的产生1典型的病例分析4防治耐药菌的措施3耐药菌的现状2抗生素“三大纪律”1.能用一种不用两种2.能用普通不用高级3.能用窄谱不用广谱抗生素“八项注意”第一注意药的抗菌谱第二注意病菌的敏感性第三注意病灶的深浅、部位第四注意药物的吸收代谢第五注意给药方式第六注意相互作用第七注意毒性副作用第八注意人

10、群有特殊，老幼孕妇要小心。抗生素的应用需要考虑的因素抗生素使用前使用中使用后宿主感染部位可能的病原菌基础疾病脏器功能年龄是否使用过抗生素院内外感染给药途径剂量间隔疗效安全性价格质量二重感染感染复发细菌耐药性脏器功能障碍抗生素治疗时间病原菌抗生素疗程肺炎链球菌热退后72小时金葡 铜绿 肺克 厌氧菌2周支原体 衣原体10-14天军团菌10-21天2006中国CAP指南主要内容耐药菌的产生1典型的病例分析4防治耐药菌的措施3耐药菌的现状2典型病例分析泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗一例病例介绍患者男性，76岁。患者于9小时前无任何诱因出现上腹部疼痛，无发散，伴恶心、呕吐一次，为清水样物，量约100ml，伴寒战，测体温38.9，就诊于我院急诊科。血常规：WBC21.98109/L ，N% 91%。生化检查：Tbil 51.17 mol/L，Dbil 32.08mol/L，Ibil 19.09 mol/L。B超示：胆总管增宽，胆囊多发结石。以“腹痛待查，重症胆管炎，胆石症”收入院。治疗经过在抗生素使用之前留取血培养。予头孢哌酮舒巴坦钠3g，一天两次