IABP和辅助循环装置在危重冠心病人的应用课件

1、IABP在危重冠心病人的应用兰州市第一人民医院心外科 甘义荣背景高危冠心病人逐年增加，合理应用循环辅助装置可以有效减低手术死亡率。目前循环辅助装置应用的趋势是高危病人病情发生变化时早期应用，而不是脏器功能衰竭后再应用。机械辅助装置的分类短期机械辅助装置反搏装置：IABP短期的循环直接辅助装置平流泵 （离心泵、ECMO/ECLS）搏动性血泵(如:Abiomed BVS 5000/AB5000，Thoratec VAD等）长期机械辅助装置搏动性可植入辅助装置（如HEARTMATE XVE，NOVACOR LVAD，THORATEC INTRACORPOREAL VAD）搏动性体外辅助装置（THOR

2、ATEC PARACORPOREAL VAD）轴流泵 （MICROMED DEBAKEY VAD，JARVIK 2000，HEARTMATE II ）全植入辅助装置（ARROW LIONHEART LVD-2000） 全人工心脏（CARDIOWEST全人工心脏，ABIOCOR人工心脏）ACAT I PLUS IABP SYSTEMIABP工作原理通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。主动脉内球囊

3、反搏理论A=一个完整的心动周期B=无辅助的动脉舒张末压C=无辅助的收缩压D=舒张期球囊的增 压E=降低了的舒张末压F=降低了收缩压球囊充气过程舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成V型。-大大增加冠脉灌注。球囊放气过程在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低。-降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量） 充气过早 充气过晚 放气过早 放气过晚 球囊充放气时间错误提前关闭主动脉瓣减少搏出量增加左室容量（前负荷）充气过早充气过晚PDP小于最优冠脉灌注流量增加未达最优放气过早主动脉内血压回到基线值心室搏出未得到辅助后负荷未减少心脏氧耗未减少

4、放气过晚左室氧耗增加CO减少、PAWP增加IABP禁忌症严重主动脉瓣返流主动脉夹层严重周围血管疾病不可逆脑损害IABP指征内科治疗不佳的UAACS/AMI围术期LOCSMI后心源性休克充血性心力衰竭心脏移植桥梁MI后室间隔穿孔急性二尖瓣关闭不全难治性室性心律失常搭桥术前IABP指征严重的左主干病变或三支病变拟行OPCAB术,特别是麻醉诱导风险较大者急性心梗拟行CABG术冠心病严重心功能不全拟行OPCAB术,LVDD65mm,LVEF40%冠心病心梗并发症：包括室壁瘤，室间隔穿孔或二尖瓣严重返流需要手术者术中、术后IABP指征低心排综合征体外循环脱机困难围术期心梗或血流动力学不稳定插管途径股动脉

5、主动脉弓锁骨下/腋动脉大隐静脉主动脉IABP撤离指征血流动力学稳定下肢缺血倾向严重血小板降低趋势心脏使用率1.5%-17%（平均10）总体趋势应用增加，尤其术前应用074右心衰尤其，移植病人OPCAB，老龄患者增加应用时机术前（预防性应用）术中、术后（治疗性应用）IABP的并发症血管相关球囊相关其他动脉损伤（穿孔、夹层）穿孔出血主动脉穿孔、夹层撕裂感染股动脉血栓破裂嵌顿周围血管栓塞位置错误股静脉插管气栓肢体坏死内脏缺血并发症发生率发生率1133下肢缺血842，其中30需外科介入，血管损伤主动脉、髂动脉夹层分离1其他：出血，感染，中风，内脏缺血，肾功能不全并发症高危因素女性外周血管病变糖尿病吸烟

6、高血压长时间IABP并发症的预防和减少合理的运用指征和适当的撤离时机是减少IABP并发症的关键规范的IABP置入操作和监护护理也是重要因素指征心脏指数 CI 2.2 L/min/m2收缩压 20 mm Hg 并同时应用2种强心药以上以上情况也可选择使用IABP，但直接辅助装置可提供更高的流量，使心脏得到休息，进而促进顿挫心肌的恢复目前被FDA批准的短期的循环直接辅助装置包括：离心泵、滚压泵、ECMO, ABIOMED辅助装置, Thoratec辅助装置, TandemHeart辅助装置. ECMO ECMO典型的ECMO包括离心泵、膜肺、热交换器几部分除动力辅助作用，尚有体外氧合作用Cleve

7、land Clinic （2001）的一组数据显示：0.5%（107/19985)的心脏术后病人可能需要用到ECMO2001年，Cleveland Clinic 报道了202例应用ECMO的心衰患者，随访显示3天存活率为76%，30天存活率为38%，5年存活率为24%. 应用ECMO后转为心脏移植有更高的存活率（45%）Dry primingECMO优点:只需要在局麻下，可以迅速、安全和相对比较简易的过程在床边安置比心室辅助装置便宜对左心、右心和肺均有辅助（这在不明原因的心功能不全中尤为重要）可以提供足够的心排量成人、儿童均可以应用可以通过颈动脉、股动脉和胸主动脉植入ECMO缺点： 不能长期使

8、用（术前患者肝功能和第一个膜肺使用时间对ECMO支持时间有重要意义）ECMO对于高危冠心病例术后支持可同时使用IABP/ECMO，在循环稳定ECMO撤离后，继续IABP支持，有助于围手术患者恢复。短期的循环直接辅助装置:Abiomed BVS 5000/AB50001992年获FDA批准，目前有超过2400例以上患者应用特点：1. 此装置有气动装置，可独立地进行动力辅助。2.可提供搏动性血流。 3.没有明显的溶血现象。4. 与离心泵和ECMO相比，患者有少许的活动空间。在一组500例报道中（Jett GK ，包括256例患者术中不可停机），在用此系统后，27%病人最终出院。ECMOVADHTx指