人工气道的管理-PPT课件

1、TONGJI HOSPITAL 人工气道的管理 同济医院重症医学科 熊 杰 人工气道应用中存在问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染 Cycle DiagramBECDA评价标准不可定量缺乏责任心操作不规范经验不足医护合作气道问题人工气道导管的护理Contents1人工气道气囊的管理2气道内分泌物的吸引3人工气道的湿化4VAP的预防5主要内容Diagram自然气道对吸入气体有加湿、温润、过滤、清洁和防御反射的功能人工气道为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源

2、之间建立的有效连接一、概述非确定性紧急人工气道手法开放气道口咽和鼻咽通气道面罩加简易呼吸囊候罩气管食管联合通气道人工气道的分类确定性人工气道：气管插管气管切开气管切开 气管插管 食管气管联合导气管 咽气囊侧孔端孔人工气道的分类Diagram患者的自尊受到影响 影响患者的语言交流抑制正常咳嗽反射 破坏呼吸道正常防御机制 人工气道对患者的不良影响Diagram保持呼吸道的持续通畅维持人工气道的功能预防可能引起的并发症人工气道的管理目标 气管插管导管的护理 气管切开导管的护理一、人工气道导管的护理固定胶布固定法 弹力固定带固定法寸带或绳带固定法 支架固定法 人工气道固定注意事项固定寸带松紧适宜，动态

3、调整打死结，防止松脱。每班评估并记录导管外露长度，当面测量交接。（一看、二量、三记）（注意角度、深度、长度）人工气道固定注意事项注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。老年患者、门齿缺损者需使用加固材料剧烈咳嗽、翻身时及时扶持气管导管与呼吸机管路导管的固定与病床、呼吸机管路固定密切相关，病床保持固定常态，呼吸机管路勿固定在床护栏上口唇、面部皮肤病变患者注意保护破损皮肤 人工气道固定注意事项ICU内的Steven先生及家属ICU护士护理Steven先生意外拔管的处置气管插管 8内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊 ，送回

4、原来深度 。 8 :气囊放气 ，拔管 ， 鼻导管或面罩给氧。 观察病情变化 ， 必要时重新插入。气管切开 48小时内，耳科医生处理 。 窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。人工气道意外脱管的紧急处理意外拔管的预防对策恰当的插管固定合理的人员安排规范护理操作有效的肢体约束加强业务学习合理使用镇静剂有效固定加强沟通适时拔管撤机二、人工气道气囊的管理气囊的作用:1、机械通气时，保证潮气量；2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；3、协助气管导管的固定。气囊应该充气多少气管壁内的动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O可推测当气囊压 超过淋巴管压时，可引

5、起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。气囊应该充气多少 调整气囊压力，避免压力过高引起气管损伤、压力过低使气囊与气管之间出现间隙。 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力（MOP）”。 正压通气时吸气未，即气道压力最高、气管内径最大时，能够有效封闭气道的最小压力为MOP。相应的容积为“最小封闭容积（MOV）”。 气囊应该充气多少 经常采用最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV）方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内

6、注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。气囊是否需要定期放气 以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。 目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点：气囊是否需要定期放气1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。3、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。4、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将

7、导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。5.如果出现要频繁给气囊假期才能维持气道封闭的情况，可能是气囊或气囊管有破损：更换导管气囊管末端阀门失灵：在气囊管末端连接一个三通管代替阀门导管位置不正确，气囊位于声门以上：重新插管患者口腔有气泡冒出提示气囊充气不足气囊是否需要定期放气如何清除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物三、人工气道

8、内分泌物的吸引吸痰时机的掌握 非定时性吸痰技术 吸痰管的选择 吸痰的方式密闭式吸痰的优越性气道分泌物的清除吸痰时机？常规性 vs 需要性患者评估 病源结构TONGJI HOSPITAL气道分泌物的清除吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难氧饱和度下降血压及心率的改变（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）气道分泌物的清除吸痰管的选择吸痰管材质长度（4560CM)型号的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR导管型号吸痰管型号气道分泌物的清除 负压调节评估病人调节合适的吸引压力(

9、1mmHg=0.133MPa)成人： 100 - 120 mmHg儿童： 80 - 100 mmHg幼儿： 60 - 80 mmHg向患者充分解释!吸痰前给纯氧Block Diagram轻插旋转停留快退无负压痰液粘稠由深到浅吸引 痰液稀薄有浅到深吸引勿上下移动吸痰管痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声看参数、面色和玻璃接头出痰液性状、颜色迅速推出吸痰管，缩短缺氧时间气道分泌物的清除 方法气道分泌物的清除吸痰后吸痰后给纯氧监测并评估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程气道分泌物的清除吸痰效果评价呼吸音的改善峰值吸气压降低呼吸道阻

10、力降低潮气量增加氧饱和度改善呼吸情况改善血压、心率情况改善气道分泌物的清除吸引不当的后果气道粘膜损伤； 加重缺氧；肺不张；哮喘患者诱发支气管痉挛；方法不当，造成人工气道阻塞。正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度；使用简易呼吸器给予高通气量（肺大疱、气胸禁忌）；使用合适型号的吸痰管；吸痰手法轻柔；吸痰时间小于15秒；将吸痰管送入气管插管深部时再给负压；尤其是经口鼻吸痰（例）采用密闭式吸痰方法气道分泌物的清除并发症的预防吸痰的方式开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜下吸痰负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接呼吸机接人工气道床边纤支镜吸痰TONGJI HOSPITAL四、人工气道的

11、湿化为什么要湿化？ 保护气道、利于廓清、改善通气功能 适当的液体入量可以达到湿化目的方法： 1、加热湿化 2、雾化加湿 3、气道内直接注入 4、人工鼻的应用气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌. 湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统. 湿化的实现湿化器(加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，

12、其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器 (鼓泡式) 雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过低和痰极粘稠患者不宜使用。 湿化液选择 湿化液的种类有：无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、

13、严重脱水、高热患者。生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。1.25碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠气管内滴注 气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差， 2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用23苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45左右，0.2ml/min速度滴入 4、5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗湿化满意：分泌物薄稀，能

14、顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重； 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。 气道湿化效果判断五、VAP预防强调手卫生常规半卧位保持气囊合适压力清除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭菌 MQI.8.6.4 重症医学科有明确的质量与安全指标（详见本标准第七部分），医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施。【达到“C”级】1.医院对重症医学科有明确的质量与安全指标。2.在申请评审前已执行。3.有必要的主管的职能部门监管。

15、4.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。5.相关工作统计指标。1)非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。2)呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。3)呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（）4)中心静脉导管相关性血行性感染率（）5)导尿管相关的泌尿系感染率（）6)重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE 评分，%）。7)重症患者压疮发生率（APACHE 评分，%）。8)各类导管管路滑脱与再插率（%）。9)人工气道脱出例数。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.科室能定期评价，有记录。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】

16、除达到“B”要求外，还应1.在申请评审前已执行一年以上。2.与国内、国外先进医院的指标比较，体现本科能力、质量与安全的地位。（提供年度质量报告，見MQI.8.2.3） 三级综合医院评审标准 （工作任务分工明细）强调洗手！ 多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。 调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。 VAP 的预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. I

17、A 类VAP 的预防气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引如无禁忌症，将床头抬高至少30度 体 位-常规半卧位误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素.半卧位及体位改变可减少反流，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8%改良式变换体位法(左侧3045半卧位右侧3045，在左右侧位时床头仍抬高30)，改良式变换体位法始终保持抬高床头3045 从机械通气病人的胃、咽喉、下呼吸道检出同一种细菌的比例:半卧位病人32%平卧位病人68%机械通气病人在不同体位下的误吸30保持气囊合适压力

18、预防VAP 循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。 气囊压力清除气囊上滞留物气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物 加强口腔护理做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。 另一人按常规