药理学教程第17章利尿药和脱水药

1、药理学教程第17章利尿药和脱水药学习目标1. 掌握呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯的药理作用、临床应用、不良反应及用药监护。 2. 熟悉甘露醇的药理作用、临床应用、不良反应及用药监护。 3. 了解其他各类利尿药的作用部位、作用特点。 第一节 利尿药 利尿药的概念一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。 主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、高血压、充血性心力衰竭等 。 一、尿液的形成及利尿药的作用基础 （一）肾小球的滤过-原尿形成 影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收180升正 常 成 人每日原尿量（二）肾小球的重吸收、分泌

2、- 产生终尿 正常成人每日：1-2L肾小球滤过肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的分泌近曲小管毛细血管上皮细胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3+碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收 近曲小管的重吸收机制Na+上皮细胞ATP间液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同转运系统Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-通过Na+-K+-2CL-共同转运系统完成重吸收K+ 髓袢升枝粗段的重吸收机制肾小管腔远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na、+-K+交换,受醛固酮的调节。

3、 2、H+- Na+ 交换。H O2H O2Na+ClH O2Na+H+CA近曲小管皮质髓质H O2H O2降 支髓 袢升 支 粗 段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHH O2ADHH O2H O2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位二、利尿药分类1、按效能分三类：高效能利尿药：呋塞米 中效能利尿药：氢氯噻嗪 低效能利尿药：安体舒通2、按作用部位分四类3、按K的排泄分两类 排钾利尿药 保钾利尿药按利尿药的效能、作用部位分类 类别 药物 作用部位高效能呋塞米髓袢升支粗段 high efficacy furosem

4、ide(Na+/K+/2CI- )中效能噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (Na+/Cl- ) 弱效能 螺内酯 远曲小管远端和集合管 low spironolactone(Na+-K+ 交换)乙酰唑胺近曲小管acetazolamide ( 抑制碳酸酐酶CA)三、常用利尿药(一)高效能利尿药 呋塞米 (速尿, furosemide)【药代学】 口服迅速,F50-70%,2030min起效,2h达高峰,维持6-8h。静注2-5min起效，30min达高峰,维持4-6h,T1/2为1h。【药理作用】1 利尿作用(1)特点: 作用强且迅速 尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+

5、、Ca2+、Mg2+（2）机制:抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K+- Na+-2Cl同向转运系统，既干扰尿的稀释功能又干扰尿的浓缩功能，因而作用强大。2 扩张血管 扩张肾血管,增加肾血流量。 机制: 促进前列腺素合成。 【临床用途】1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力后负荷利尿血容量回心血量前负荷治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除3.急、慢性肾功能衰竭4.排毒：苯巴比妥类中毒5.高血钙症：抑制Ca2+的重吸收,降低钙。【不良反应】1、电解质紊乱：低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血Mg2+,低血氯性碱中毒。2、

6、耳毒性：大量静注易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关;同时与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。3、胃肠道反应4、高尿酸血症，诱发痛风 与尿酸竞争排泄利尿血容量胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收。(二)中效利尿药噻嗪类（thiazide） 本类药物作用相似，仅因剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪是本类药物的原形药物，常用尚有氢氟噻嗪、环戊甲噻嗪； 其他如吲哒帕胺、氯噻酮等作用与噻嗪类相似。 氢氯噻嗪 【药理作用】 1、利尿作用: （1）特点：温和、持久 （2）机制：抑制远曲小管近段Na+- CL-共转运子，抑制NaCI的重吸收。 2、降压作用3、抗利尿作用:只减少尿崩症病人的尿量，可

7、减少50%机制： 抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内cAMP水透性 水吸收 排Na+ 、 CL- 血浆渗透压尿崩症患者口渴感饮水【临床应用】 1 各种水肿 2 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，与其它降压药合用，增强疗效，减少不良反应。 3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。 【不良反应】 1 电解质紊乱：低血K+，低血Mg2+，低血Na+ 2 高尿酸血症：原因同高效利尿药。 3 代谢障碍 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋高血脂症者慎用。 4 其它：光敏性皮炎。螺内酯（安体舒通）1 利尿特点：

8、 弱, 慢, 久 2 利尿机制：竞争远曲小管和集合管醛固酮受体 拮抗醛固酮的作用 3 临床应用：醛固酮增多的顽固性水肿 4 不良反应：高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应,中枢神经系统反应等。(三) 低效能利尿药氨苯喋啶 1、利尿机制： 直接作用远曲小管和集合管, 抑制 K+-Na+交换。 2、临床应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。 禁用于高血钾。 第二节 脱水药 脱水药：指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点： i.V后迅速提高血浆渗透压。 经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内不易被代谢。脱水药概述药物包括：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。一、药理作用：脱水作用 静脉注射，血浆渗透压,组织水向血浆转移,颅内压、眼内压。2 利尿作用 机制: 提高肾小管液的渗透压尿量。 血容量肾血流量滤过不吸收尿量。 血容量抗利尿素、醛固酮尿量。 扩张肾血管。甘露醇（mannitol） 二、临床应用 1、脑水肿,青光