第17章医疗与护理文件的记录

1、第17章医疗与护理文件的记录第一节 概述医疗与护理文件包括： 病历 医嘱单 整体护理记录文件 护理记录单 病室交班报告第一节 概述有利于信息的交流提供评价的依据提供教学与科研资料提供法律依据4123一、医疗与护理文件记录的意义二、医疗与护理文件记录的原则及时准备清晰简要完整第一节 概述 （一）管理的要求1、各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗护理文件清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、根据医疗事故处理条例规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单4、医疗与护理文件应妥善保存。 三、医疗与护理文件记录的保管三、医疗与护理文件记录的保管住院

2、患者病案排列顺序体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页门急诊病历出院患者病案排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单(二)病历排列顺序第二节 医疗与护理文件的书写一 、体温单二、 医嘱单三、 护理记录单四 、病室报告五、 护理病历一、体温单 体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料。一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主。一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等

3、时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆珠笔。 1432一、体温单1.用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、人院日期和住院号。2.填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日3.住院天数从入院后的第一天开始算起，直至出院4.用蓝墨水钢笔填写手术后天数，以手术次日为第一日，连续填写7天。若在7天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术日作为分子。(一)眉栏（二）4042之间的记录：体温4042之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写入院、

4、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。如人院于10点15分；手术于11点。一、体温单一、体温单（三）体温、脉搏曲线和呼吸的绘制1、体温曲线的绘制（1）体温符号：腋温用蓝“”表示，口温用蓝“”表示，肛温用蓝“0”表示，相邻两次温度用蓝线相连。（2）物理降温半小时后所测得的温度，划在降温前温度的同一纵格内，用红“0”表示，并以红虚线与降温前温度相连；下次测得的温度与降温前温度相连。（3）体温不升，于35处用蓝笔画一蓝“”，并于相连温度相连，在蓝笔处向下划一箭头，长度不超过两个小格。（4）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母：“v”(veri

5、fied,核实)（5）擅自外出会拒绝测体温、脉搏、呼吸者，体温单不绘制，相邻两次体温和脉搏不连线。 2、脉搏曲线的绘制（1）脉搏用红“”表示，相邻的脉搏用红线相连；心率用红“0”表示，相邻的心率用红线相连；（2）当患者出现心率与脉率不等即脉搏短绌时，在心率与脉率二曲线之间用红笔画线填满；（3）当体温与脉搏在一点上相重时，在体温符号外划一红圈。3、呼吸曲线的绘制呼吸在体温单34以下、相应时间的呼吸栏内，记录1min的呼吸次数，相邻的两次呼吸次数要上下错开书写。底栏的内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、等，用红钢笔填写，以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1.大便次数每

6、24 h记录1次，记前一日的大便次数，如未排大便“0”， 排大便一次记“l”，大便失禁符号以“*”表示，灌肠符号以“E”表示。 2.尿量与出入液体量记录前一日24 h的总量。 3.体重kg计算填写。一般新人院患者应记录体重，以后每周记录1次。 4.血压在体温单34以下，血压栏内记录。记录采用分数式，即收缩压舒张压kPa(或mmHg)；如果连续测量血压，则应记录在相应的时间格内(上午写在前半格内，下午写在后半格内)。 5.页数用蓝钢笔逐页填写阿拉伯数字。一、体温单（四）底栏记录二、医嘱医师在医疗活动中下达的指令。 （一）概念 医嘱是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱

7、单是供医生直接开写医嘱所用的，也是护士执行查对医嘱的依据。 (二）医嘱的内容 医嘱的内容包括日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用药途径、用药时间及次数)、各种治疗和检查以及医生签名。二、医嘱 (三)医嘱的种类 1、长期医嘱 长期医嘱有效时间在24h以上，从医生写医嘱时起，至医嘱停止。例 如，内科护理常规、流质饮食、安茶碱0.1 Tid。 2、临时医嘱 临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行1次，有 的限定执行时间。例如心痛定10mg舌下含服st。 3、备用医嘱 (1)长期备用医嘱(pm)有效时间在24h以上，必要时用，两次执行

8、间有时 间限制。例如，哌替啶50 mg im q6h pm。 (2)临时备用医嘱(sos)有效时间在12h内有效，必要时用，过期未执行 则失效。例如，可待因0.03 p0 sos。 4、特殊医嘱二、医嘱 （四）医嘱的处理：原则 先急后缓、先临时后长期。二、医嘱 医嘱的处理：方法二、医嘱 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄或打印至各种执行单上，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等，并在时间和医嘱之间划钩，然后签全名。护士执行后，必须在长期医嘱执行单上写上执行时间并签全名。1、长期医嘱医嘱处理的方法 医嘱的处理：方法二、医嘱 护士将临时医嘱栏内的医嘱分别转抄或打印至各种执行单上，如输液单、注射单等，并

9、在时间和医嘱之间划钩，然后签全名。护士执行后，必须写上执行时间并签全名。2、临时医嘱医嘱处理的方法 医嘱的处理：方法二、医嘱(1)长期备用医嘱 。写在长期医嘱栏内，但须有执行时间。例如，哌替啶50mg im q6h pm，护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，供下一班参考。(2)临时备用医嘱。写在临时医嘱栏内，12h内有效。例如，地西泮5mg p0 sos，过时未执行，由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。3、备用医嘱医嘱处理的方法 （四）医嘱的处理：方法 4、停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏

10、内签全名二、医嘱 （四）医嘱的处理：方法 5、重整医嘱 凡长期医嘱、临时医嘱栏写满或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下划一红横线，并在其下面用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后开写新的医嘱，红线以上的医嘱自行停止。二、医嘱 （五）注意事项1.医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无

11、误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。2.对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行。3.凡需要下一班执行的I临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明。4.对已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得涂改、粘贴，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。5.医嘱应每班、每日、每周、每月核对，核对后签日期、时间和全名。二、医嘱 （一）目的危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，用于记录危重、大手术后、特殊治疗和须密切观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。三、护理记录单 （二）记录内容记录内容包括患者姓名、病室、日期、住

12、院号、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、病情动态、护理措施及效果等。三、护理记录单 (1)眉栏项目用蓝钢笔填写。(2)白班7am7pm用蓝钢笔填写，夜班7pm7am用红钢笔填写。(3)及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施以及效果，每次记录后应签全名(4)各班交班前应将病情变化及治疗、护理经过，作一简明扼要的小结。24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。(5)患者出院或死亡后危重患者护理记录单应归入病案保存。（三）书写要求三、护理记录单四、病室护理交班报告 （一）目的病室护理交班志是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班护士阅读病室护理交班志后，可了解病区全天工作动态和患者的身心状况，使护理工作连续地、有计划地进行。 （二）交班内容 1.用蓝钢笔填写眉栏各项 2.书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。四、病室护理交班报告（三）书写要求1. 交班志填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成2.一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名3. “特殊交班”是值班护士用来交代有关事项的书面提