温病学第11章湿温

1、温病学第11章湿温 概 述1、定义 湿温是由湿热病邪所引起的一种外感热病。初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要特征。多发于2、沿革1.关于病名：难经五十八难 首载。 2.关于治疗：1）不可发汗治在太阴 2）治湿利小便3. 全面认识湿温： 湿热病篇湿温病的专著。 温病条辨3、与西医学疾病的关系 1）.伤寒、沙门氏菌属感染 2）. 钩端螺旋体病 3）.某些肠道病毒感染等 病因病机一、病因发病（一）病因：湿热病邪（二）发病条件：外邪入里，里湿为合 内因：天暑下逼，地湿上腾 外因：脾胃易伤运化失司，内湿停聚。二、病机演变湿温的病理特点1.起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。2.病变重

2、心为中焦脾胃。 3. 致病具有蒙上流下的特性。4. 既可伤阴，又可伤阳。 5.既可寒化，也可热化。 6.病在气分，有湿重于热、湿热并重、热重于湿不同。 诊断与鉴别诊断一、诊断依据 1.发病季节夏秋 2.发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长。 3.初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不显。 4.特殊表现：白 、便血二、鉴别诊断1、暑温兼湿：暑温兼湿又称暑湿，与湿温均属湿与热相夹为患，且也发生于夏季。二者之鉴别可参暑温章。2、湿阻：湿温和湿阻均可见于夏秋季节雨水较多之时，但湿阻为湿邪郁阻脾胃而引起，临床以脾胃运化功能失调为主证。虽然也可见到身重肢倦、脘腹胀满、饮食无味、中

3、满不饥、便溏、苔腻等类似湿温的临床表现，但一般不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程。 3、阴虚发热：属内伤杂病。 辨 证 论 治 一、辨治要点（一） 辨证要点 1、辨湿热轻重：身热、口渴、舌苔。 2、辨病变部位：辨别邪在三焦的不同部位； 3、辨证候的虚实：早期多实，后期虚实夹杂或纯虚无邪。（二）治则治法 治则祛湿清热 治法：1.三焦分治 2.分清湿热 3.扶正祛邪 4.宣气机，利小便（三） 治疗禁忌 1、初起三禁： 禁汗 禁下 禁润 2、禁寒凉败中二、常见证型诊治 （一）湿重于热 1、湿遏卫气 2、邪阻膜原 3、湿困中焦 4、湿阻肠道，传导失司 1、湿遏卫气 临床表现：恶寒少汗，头痛如裹

4、，身重肢倦，身热不扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。 辨证要点：恶寒、身热不扬、胸闷、苔白腻、脉濡缓 病 机：湿郁卫表，内阻脾胃 治 法：芳香辛散，宣气化湿。 方 药：藿朴夏苓汤、三仁汤。 藿朴夏苓汤与三仁汤比较 （芳化及渗湿作用较强，适用 豆豉、藿香疏表透邪，于湿邪较重，热象不显，表证 苡仁、猪苓、泽泻淡渗利湿 较著者） 杏仁开上藿朴夏苓汤夏朴蔻畅中三仁汤薏仁渗下竹叶、滑石、通草泄热利湿 （适用于湿中蕴热者） 2、邪阻膜原临床表现:寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。辨证要点：寒甚热微、苔白厚腻浊或如积粉 病 机:湿热

5、秽浊郁闭膜原。治 法:疏利透达膜原湿浊。方 药:达原饮、雷氏宣透膜原法 3、湿困中焦临床表现:身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。 辨证要点：身热不扬、苔白腻、脉濡缓 病 机:湿困脾运，气机郁阻。治 法:燥湿化浊。方 药:雷氏芳香化浊法4、湿阻肠道，传导失司临床表现:少腹硬满，大便不通，神识如蒙， 苔垢腻。 辨证要点：少腹硬满、便秘、神蒙、苔垢。病 机:湿热浊邪郁结肠道，气机痹阻，传导 失司。治 法:宣通气机，清化湿浊。方 药:宣清导浊汤湿阻肠道神志异常与热入心包鉴别 神昏程度较重，谵语或昏愦，热入心包 并有灼 热、舌蹇、舌绛。 神昏 湿

6、阻肠道神昏程度较轻、昏蒙，并有 便秘、腹满、苔垢。湿阻肠道与阳明腑实鉴别腹满且硬痛拒按，潮热黄厚焦 燥，可见谵语阳明腑实 便秘腹满湿阻肠道神昏 腹满但不甚痛、无按痛，苔 垢腻，可见昏蒙（二）湿热并重 1、湿热困阻中焦 2、湿热蕴毒 3、湿热酿痰，蒙蔽心包1、湿热困阻中焦临床表现:发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。 辨证要点：发热汗出不解、小便短赤、苔黄腻、脉濡数病 机:湿热交蒸，郁阻脾胃 治 法:辛开苦降、清化湿热。方 药:王氏连朴饮 辛味燥性药物开散湿浊、痰 辛开苦降 邪如半夏、厚朴 苦味寒性药物清泄热邪适应症：湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而出现

7、痞闷胀满、苔黄滑等症的治法。 2、湿热蕴毒临床表现：发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿 痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑 数。 辨证要点：发热、咽喉肿痛、或身目发黄 病 机：湿热郁蒸气分，蕴而化毒治 法：清热化湿，解毒利咽。方 药：甘露消毒丹3、湿热酿痰，蒙蔽心包临床表现：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻， 脉濡滑而数。辨证要点：神识昏蒙、似清似昧或时清时昧，并伴有湿热 内蕴之象.病 机:气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包 治 法:清热化湿，豁痰开窍。方 药:菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹 湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别 （三）热重于湿临床表现：

8、壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮， 脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。 辨证要点：阳明热盛证“四大”症+脘痞身重等湿象 病 机：湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴脾湿 未化 治 法：清气泄热，兼化脾湿。方 药：白虎加苍术汤 湿重于热热重于湿症状发热身热不扬高热口渴不渴或渴不欲饮或喜热饮口渴欲饮面色萎黄面赤气粗神情淡漠心烦胸腹脘痞腹胀较甚身重脘痞较轻二便便溏，溲混便干，溲赤舌苔白腻黄微腻脉濡缓滑数病机湿困脾胃，气机郁滞热盛阳明, 脾湿未化治法燥湿化浊清热佐以化湿方药三仁汤，雷氏芳香化浊法白虎加苍术汤湿重于热和热重于湿的鉴别（四）化燥入血 临床表现：灼热烦躁，或发斑，或便下鲜血，舌 质绛而干。 辨证要点：发斑，

9、或上窍出血、或便下鲜血、舌绛 病 机：湿热久郁不解，化燥化火，侵入血 分， 损伤肠络，迫血下行。 治 法：凉血止血 方 药：犀角地黄汤 气随血脱临床表现:便血不止，面色苍白，汗出肢 冷，舌淡无华，脉象微细。病 机: 便血过多，气随血脱治 法:急用益气固脱,再予温阳健脾，养 血止血。方 药:独参汤, 黄土汤（五）湿从寒化 临床表现:脘腹胀满，大便不爽，或溏泻，食少无味，苔白腻，或白腻而滑，脉缓。 辨证要点：脘腹胀满、大便溏泻、苔白腻、脉缓。 病 机:湿重热微，湿郁伤阳，从寒而化，困阻中焦。 治 法:温运脾阳，燥湿理气。 方 药:四加减正气散或五加减正气散。 （六）后期证治 1、湿胜阳微 2、余邪

10、未净1、湿胜阳微临床表现:身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白 腻，舌淡，脉细缓。辨证要点：以身冷、汗泄、苔腻、舌淡、脉细 缓为主症。病 机:湿温病后期，湿从寒化，寒湿损伤 脾肾阳气。治 法:补气扶阳，运脾逐湿。方 药:扶阳逐湿汤，真武汤。2、余邪未净临床表现:身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔 薄腻。辨证要点：身热已退、食少、苔薄腻 病 机:余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。治 法:轻清芳化，涤除余邪。方 药:薛氏五叶芦根汤病案讨论 李，男，22岁，1976年8月16日住院。住院号：25748 病史：起病至今已10余天。始病觉恶寒怕冷，继则发热，体温在39.540左右。用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。 症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤，舌苔白微腻，舌质红，脉濡。 检查：体温39.2，脉搏89/分，白细胞计数：总数4600/mm3， 中性70%，淋巴30%。肥达氏反应“H”1:160，“O”1:160。4、选择处方。