医改环境下医院药学转型和药师定位

1、医改环境下医院药学转型和药师定位医改“追根溯源”90年代1994年江苏镇江、江西九江进行医疗保险试点改革，自此揭开中国医改序幕。1997年中共中央、国务院出台关于卫生改革与发展的决定。1998年医改进入组织实施阶段，并出台一系列政策。2000年以后2000年国务院公布关于城镇医疗卫生体制改革的意见，确定了实行医药分业等几项原则。2005年，国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“从总体上讲是不成功的”。2006年国务院筹划启动新一轮医改。2关于深化医药卫生体制改革的意见四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系八柱：管理体制机构运行

2、机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策北京市大型公立医院改革时间表2012年5月18日 北京市召开公立医院改革启动大会2012年5月18日 北京市公立医院改革试点方案2012年7月1日 首家医药分开改革试点-北京友谊医院2012年9月1日 第二批试点-北京朝阳医院2012年12月1日 第三批试点-北京同仁医院、积水潭医院、天坛医院2013年 在22家市属医院逐渐扩大医药分开试点医院收入的调整5北京市医管局2013年绩效考核指标10项关键指标患者满意度医疗纠纷化解率药占比预约就诊率院内感染

3、发生率低风险组病历死亡率医疗成本控制率平均住院天数职工满意度医院高水平科研成果及学科建设北京市医管局2013年绩效考核指标13项一般性指标DRG入组率人次(例)均费用抗菌药物使用合格率每医生日均负担门急诊人次每职工日均负担住院患者占用的床日数 万元医疗收入基本运行及卫生材料支出床位使用率人均业务收支节余资产服务效率高层次人才数每百名卫技人员科研项目经费财政投入产出比每百名卫技人员论文数通常采取的措施控制药占比 限制次均药费 住院患者日均用药费用 抗菌药物使用管理 限制价格高昂药品使用 控制辅助治疗用药 监控畅销药处方点评将医生过度用药纳入医德医风考核指标阻断医生与药商的利益关系药事管理措施加强

4、处方、医嘱审核限制跨科开药对处方、医嘱用药进行适宜性审核处方点评：对处方金额400元处方进行点评（每日）；抗菌药物处方全部点评（每日）。加强超常预警，建立畅销药和辅助用药监督评估系统用药排序前20位的药品；用量大的辅助用药。9医院药学-改革还是革命？存在的意义（学科？部门？性质？）定位，转型迫在眉睫（能力？）从利润中心到成本中心？待遇？托管/延伸？北京市医管局：北京市医管局药事管理规范药师分层服务零库存集团采购期待香港总药师到位药师应具备的药学实践技能审方（药物代谢相互作用、注射剂溶媒、TPN组方）调配质量审核（正确贴签） 发药交代（时辰药理、眼药水、利尿剂、缓释制剂）药物咨询（个体化用药方案

5、、特殊装置的使用）与患者评估能力（依从性）药物治疗规范评价ADR诊断与治疗处方点评及用药趋势评估药物供应目录遴选节省费用xxxx医院全肠外营养（TPN）配置单姓名：xx 男 78岁 病历号：xx 病房：xx 配置日期药品名称 规格 单位 用量20% 力能注射液 250Ml 瓶 250Ml8.5% 乐凡命 250Ml 瓶 500ml 50%葡萄糖注射液 250ml 瓶 400ml 水乐维他 支 1支维他利匹特 10ml 支 10ml15%KCL注射液 10ml 支 50ml力肽100Ml 100ml 瓶 100ml摆药： 配置： 核对： 入液量：1310ml注：请于24h内输注完毕 处方审核 患

6、者：男，年龄41 诊断：水肿；心功能不全 药物：地高辛片 0.25mg/QD 呋噻米片 20mg/QD地高辛能使k+ 减少，呋噻米为排钾利尿剂，合用时应考虑补充钾，考虑风险：缺钾所致的心律失常，如期前收缩、心动过速，甚至发生心室颤动等洋地黄中毒症状患者 男 79岁诊断：心衰 高血压R:地高辛 0.25mg qd 硝苯地平控释片 30mg qd 原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%45%，易引起心律失常。建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；

7、建议：调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响）中药注射液溶媒选择中药注射液静脉注射时溶媒的选择药品名称主要成分规格单次药量溶媒选择备注注射用灯盏花素灯盏花素50mg1支0.9%N.S 250ml银杏叶提取物注射液银杏叶提取物5ml2-4支可溶于生理盐水、葡萄糖注射液，混合比例为1：10500ml输液,滴注时间应2-3小时香丹注射液丹参、降香10ml1-2支5%-10%GS 250-500ml醒脑静注射液人工麝香、栀子、郁金、冰片10ml1-2支用5%-10%GS或0.9%N.S 250-500ml稀释后滴注康艾注射液黄芪、人参、 苦参素10ml4-6

8、支用5%GS或0.9%N.S 250-500ml稀释后使用4-6支可以分成一日两次使用注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟种子8mg2-3支用5%GS或0.9%N.S 250-500ml溶解稀释后静脉滴注注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠A和七叶皂苷钠B10mg1支静脉滴注：溶于10%GS或0.9%N.S 250ml静脉推注：溶于10%GS或0.9%N.S10-20ml高蛋白结合率药物肝酶代谢药物高危药品地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等需重点审核的药物 审核内容： 适应症、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌、特殊人群用药剂量 有癫痫病史医嘱中使用泰能、左氧氟沙星 肝

9、功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑 克林霉素1.2g+0.9%NS100ml 两性霉素B脂质体+0.9%NS 50ml 伊曲康唑专用溶媒/单用/不能冲管 氟康唑具有肝毒性但是肾代谢，临床会忽略肾功有问题时的剂量调整 临床药师审核住院医嘱重点用药交代孟鲁司特钠颗粒与一勺室温或冷的软性食物（如苹果酱）混合服用，打开包装15分钟内服用门诊患者 手部浅度烧伤 医生开具：复方多粘菌素B软膏；重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶，外用药师交待患者，使用酒精或碘酒消毒伤口后，一定要等其完全挥发后再涂抹贝复新，用纱布覆盖。合理用药咨询门诊患者 咳嗽、咽部疼痛辗转多家医院抗炎止咳治疗均没有好转。门诊医生诊断“支

10、气管炎”处方：沐舒坦片（1片/次，3次/日） 棕铵合剂（10mL/次，3次/日） 头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）药师交代完用药方法后，怀疑该患者可能为药源性咳嗽。通过询问患者病史和药物史，发现其患高血压多年，咳嗽已有4个多月，且一直服用依那普利。药师建议停用依那普利该药上述药物，建议医生将降压药换为氨氯地平。1周后电话回访，患者咳嗽症状消失。临床药师的主要工作 审查所在临床科室医嘱，特别是化疗方案、抗菌药物、特殊管理药品重点患者药学监护每天参加临床交班、查房；治疗方案确定、调整；重症治疗全院疑难病例会诊患者教育ADR诊断与上报 出版药物咨讯制定药物治疗规范强化处方点评配合医改，加强针

11、对性培训配合医改进行药学技能系列专题培训、综合知识培训并当堂考核考试实现药师分层服务门、急诊：由主管药师审方、发药、药物咨询住院医嘱：临床药师审核加强合理用药咨询，服务患者提高药学服务水平药师承担药品生产企业和供应商的选择药师负责从众多药品生产企业和供应商中进行挑选，履行自己非常重要的职责：即确保患者获得最优质、最低廉的药品及相关用品。医疗机构PATC制定本机构药品处方集和基本用药供应目录美国卫生系统药师协会实践指南汇编2010版到底谁是决策者？技术决策？管理决策？药师确定肠外营养液品牌从同一生产商处获取所有的大容量肠外营养组分，除非有足够的理化数据证明非同一来源产品稳定性、相容性、安全性与同

12、一来源产品的数据相一致。任何替代产品，均需对其配伍相容性进行评估，并有具有相关资格的药学人员批准。涉及临床问题，需要PATC批准。改变肠外营养品牌，需由药学人员对新产品是否配伍相容进行验证。美国卫生系统药师协会实践指南汇编2010版药师应是药品目录管理的主角厂家资质GMP、生产许可证、药品注册证（进口药品注册证）、供货商资质、是否有不良记录药品质量药品基本情况（品种、剂型、剂量、操作、辅料、储存、指南中地位）新品技术参数（含量测定、检验方法（同批次厂检和省检）提取方法及辅料）临床应用性 -本院基本药物供应目录中同类药品情况、新品优势、可替代性 -申请科室业务量（门诊量、床位数）及已有品种储存条

13、件申请科室：消化科通用名：复方乳酸菌胶囊规格：0.33g12粒/盒贮存条件：遮光、密封、在凉暗处（避光、不超过20摄氏度）保存医保属性：甲类，限门诊使用零售价（元）：27.39日费用（元）：13.7调研意见：本品为活菌制剂，含乳酸乳杆菌、嗜酸乳杆菌、乳酸链球菌，说明书注明，可与抗菌药物同服。我院现有2个活菌制剂和1个死菌制剂。我院现况：消化科现有床位数：20张，月门诊量：500人次我院已有类似品种3种：乳酸菌素片1.2g30，9.49/盒，月用量100余盒双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康）210mg36，41.74/瓶，月用量900余瓶地衣芽胞杆菌活菌（整肠生）0.5g20，26.64/盒，月用量

14、1000余盒药品质量对比考察报告评价品种注射用法莫替丁以下简称为法莫替丁注射用法莫替丁以下简称为法莫替丁规格20mg/瓶*620mg/瓶*10厂家AB批准文号国药准字H20053379国药准字H20093273资质相关资质完备相关资质完备有效期24个月36个月外包装外包装符合国家关于外包装的相关规定，产品批号、效期为钢印，较易识别。外包装质地略显粗糙。外包装符合国家关于外包装的相关规定，产品批号、效期为水墨钢印，易识别、但墨迹易涂抹，造成包装的污染。内包装3ml西林瓶，字迹清晰易识5ml西林瓶，字迹清晰易识，但墨迹易涂抹，造成包装的污染。保存条件室温（1030）下保存遮光、密闭、室温保存溶解情

15、况无负压，加2ml注射用水后迅速溶解成澄清溶液，加注射用水的过程未感到阻力。有负压，加2ml注射用水后溶液先呈现浑浊，震摇15秒后渐成澄清溶液化学名采用2000年版药典命名，与药监局公布的第四批化学药品说明书一致采用2005年版药典命名用法用量静脉滴注、推注、肌肉注射，含儿童推荐使用剂量静脉滴注、推注溶媒0.9%氯化钠或葡萄糖注射液5%葡萄糖注射液质量标准参考2000年版药典标准参考2005版药典标准澄清度和颜色20mg加水2ml，溶液无色澄清20mg加水20ml溶液无色澄清酸度20mg加水2ml，pH应为4.56.020mg加水20ml，pH应为4.56.0无菌20mg加灭菌注射用水2ml(

16、10mg/ml)，应符合规定1mg/ml，应符合规定细菌内毒素每1mg含细菌内毒素的量应小于0.25EU每1mg含细菌内毒素的量应小于15EU有关物质记录色谱图至主峰保留时间的3倍记录色谱图至主峰保留时间的2.5倍单个杂质峰不得超过对照溶液主峰面积1/2单个杂质峰不得超过对照溶液主峰面积各杂质峰之和不得超过对照溶液主峰面积的2.5倍各杂质峰之和不得超过对照溶液主峰面积的2倍含量测定液相色谱法，2000版药典中未采用色谱法液相色谱法，与2005版药典的方法一致理论塔板数不低于2000理论塔板数不低于1500药师对药品配送商进行评价序号项目名称项目说明评分资质20分1注册资金企业注册资金2药品销售

17、金额在我院销售额排名3突发事件供货 *紧急供货和节假日供货情况 -4紧缺药品供货 *紧缺药品的供货情况 -5配送条件 * 物流应采取相应的温度控制措施，确保药品质量（具备冷藏、冷冻配送条件） -药师对药品配送商进行评价项目名称项目说明评分供货质量40分药品质量 *前一年有无药品的质量事件发生，次数3次/年,评分为0 -药品破损情况 *前一年发生药品破损情况 -药品被召回品种 *有无因质量问题被召回品种 -处理药品质量问题的配合度 对药品质量等问题解决是否及时，对于药剂科出示的公告函能否及时反馈药品批号管理每次供货能否提供同一批号药品配送准确性发票与药品实物及药检报告，注册证信息相符药品配送环节

18、的规范性配送人员能否按照药品的储存要求搬运和摆放药品有效期日常供应药品有效期不得小于8个月项目名称项目说明评分服务40分药品配送时间 药品配送时间能否按采购计划要求执行药品供应保证常规品种保障供应情况票货同行药品同发票及药检报告、进口药品注册证同时送达药品退换货不合格药品退换货的及时性沟通及时性个别药品出现市场供应紧缺或断货，能否及时通知药库个别药品供应数量与采购计划不符能否在发货前通知药库产品资料及时性包装变更及药检报告送交的及时性新药首营及其它产品资料送交的及时性发票返回及时性药品退货及调价换票等发票返回的及时性发票填写要求发票字迹清楚，无缺项，页面无污染，发票章及各商业章不得遮盖发票信息

19、业务人员的要求业务人员的服务意识、专业性、及时性物流的服务态度物流的服务态度药师对药品配送商进行评价医改，药师职责转型，参考国际经验法国84.7%的药品通过药店销售15.3%的药品由医院住院药房和急诊药房提供澳大利亚任何医院和诊所不得经营药品。病人凭医生处方到药店购买瑞典医生开具处方后，病人持处方到药店买药美国医院保留住院药房和急诊药房中国95%的医院设有门诊药房，90%的药品通过医院提供34国外药店药师资质：Pharm.D毕业后经过1-2年强化培训国外药师资质美国：到2020年，所有药师均受过药学博士教育中国：药学中专博士统称为药师，工作性质类同何为药师？倪永兵，黄文龙国外社会药房药学服务研究进展 医药导报 2009.1.281900年药品采集者50年代调剂者70年代制造者90年代教育者2005年后用药管理者建立临床药师制，每100床至少1名临床药师，重点科室每40床配备一名ICU、肿瘤、感染、血液、老年、儿科、妇产、临床重点学科临床药师：具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历，经临床药师规范化培训，取得专科培训证书，并在二、三级医疗机构专职从事专科临床药物治疗工作的医改要求药学转型- 建立临床药师制迫在眉睫临床药师的主要工作 审查所在临床科室医嘱，特别是化疗方案、抗菌药物、特殊管理药品重点患者药学监护药学查房、患者用