创伤性膈肌破裂22例诊治体会(共6页)

1、创伤性膈肌破裂(pli)22例诊治体会摘要 目的 探讨如何提高膈肌破裂的早期诊断及合并症的处理。方法 对22例创伤性膈肌破裂病例进行回顾性分析。结果 22例均经手术治疗，治愈20例(90.9%),死亡2例(9.1%)。结论 早期诊断、及早手术治疗，注意(zh y)合并症的处理是提高治愈率、降低死亡率的关键。关键词 膈肌破裂；横隔(hn )贯穿伤创伤性膈肌破裂常发生于严重的胸、腹部创伤。由于此病早期往往缺乏特殊的临床表现，同时又常伴有多脏器损伤，其症状和体征易被掩盖，往往造成术前误诊和漏诊，死亡率较高。特别是随着我国交通建筑事业的发展，此病有明显增多趋势。我院自1998年以来，共收治创伤性膈肌破

2、裂22例，现报告如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料 本组22例，男性18例，女性4例。年龄1856岁，平均年龄34岁。左侧膈肌破裂19例，右侧膈肌破裂3例。闭合性损伤15例，多为车祸、挤压伤、坠落伤所致。开放性损伤7例，为锐器刺伤胸、腹部所致。本组病例均合并其他脏器损伤，其中，合并肺挫伤、血气胸6例，合并脾破裂4例，合并肝破裂3例，合并胃肠破裂4例，合并肋骨骨折3例，合并脑挫裂伤1例，合并肾挫伤1例。1.2 临床表现 入院(r yun)时以胸部体征为主要表现(胸痛、胸闷、呼吸急促、患侧呼吸音减弱或消失，纵隔移位)10例；以腹部体征为主要表现(腹痛、恶心、呕吐、有腹膜刺激征)9例；胸、腹部

3、体征皆有者3例；伴有休克症状者7例；昏迷1例。入院后经胸部X线平片确诊10例；CT检查确诊6例；1例大网膜自行自胸部伤口脱出而确诊；4例手术探查时确诊；1例二次手术探查确诊。1.3 治疗方法 本组均在气管插管静脉复合麻醉下行手术治疗。22例中经腹部切口12例。其中单纯性膈肌破裂修补3例，胃、肠破裂修补4例，脾脏切除3例，脾脏缝合修补1例。左胸部切口8例，均行腹腔脏器(zn q)复位。膈肌破裂修补、胸腔闭式引流术。右胸部切口1例，还纳疝入胸腔之肝脏，修补肝脏。胸、腹联合切口2例，行“肝破裂(pli)修补、胸腔闭式引流术”。2 结果本组治愈20例(90.9%)；死亡2例(9.1%)，1例死亡原因为

4、术后呼吸困难窒息致呼吸、心跳骤停；另1例死亡原因为失血性休克致多脏器功能衰竭。3 讨论(toln)3.1 发病机理 创伤性膈肌破裂多发生于严重的胸、腹部外伤后。即可见于胸、腹部闭合性损伤，也可见于胸、腹部开放性损伤。闭合性操作多见于挤压伤，发病原因是由于胸、腹之间存在着压力差。当胸、腹部受到外伤性暴力作用传到膈肌顶部的中心腱时(此处为膈肌的薄弱处)，使其紧张而破裂。随之腹腔内脏器进入胸腔，从而引起一系列病理生理变化。右侧(yu c)膈肌因有较大的肝脏起到保护作用，左侧膈肌中心腱直接暴露于腹腔，故左侧膈肌破裂较右侧为多1。开放性损伤多为锐器直接刺破膈肌，可发生于膈肌的任何一侧，并可在一侧有多个裂

5、口。3.2 早期诊断 创伤性膈肌破裂是一种隐藏而严重的损伤，常因并发严重的复合伤而掩盖临床症状。特别是在膈肌损伤较轻，膈疝尚未形成的情况下，症状、体征更不明显，易造成误诊和漏诊。术前误诊率为50%，术中漏诊率5%左右，死亡率8%34%2。误诊率高是造成死亡的主要原因(yunyn)。因此，如何早期提高诊断率是临床医生面临的重要课题。根据我们的经验，以下几点将有助于本病的诊断：(1)有严重的胸、腹部外伤，尤其是第四前肋和脐之间的严重挤压伤、锐器伤。(2)外伤后胸痛伴有腹痛，体位变换时疼痛加重。(3)外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满，下胸部叩诊呈浊音或鼓音；呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音。(

6、4)腹部外伤后出现舟状腹(Cibson征)，有剧烈的腹痛、呕吐、呕血等消化道症状。(5)下位肋骨骨折，脾(或)肝、肾三者并存操作的闭合性复合伤，常伴有膈肌破裂，有“膈肌破裂三联征”之称。(6)X线检查是早期诊断的重要手段3。胸部X线显示：心影、纵隔向健侧移位；伤侧膈肌边缘不清；膈上显示“胃泡”“充气肠襻”或软组织密影。(7)若病情较重，不允许行立位或坐位X线检查，应以CT检查为宜。3.3 及时治疗(zhlio) 膈肌破裂无论裂口大小，均不能自行愈合，一经确诊应早期手术治疗。手术的目的是还纳疝入胸腔内的脏器，修补膈肌裂口，同时处理并发症。手术入路的选择应根据病人胸、腹部损伤的具体情况而定。如病人

7、以胸部损伤为主，例如：合并肋骨骨折、血胸、气胸，宜经胸入路。如病人受伤部位为左上腹部，同时有合并腹内脏器的损伤，手术宜取左上腹部切口。此种切口创伤小，既可修补破裂膈肌，又可以处理腹腔内损伤的脏器。如受伤部位为右上腹部，诊断为右侧膈肌破裂时，宜做右侧胸、腹联合切口。因肝脏位于右侧膈下，占据膈下大部分空间，经腹部切口不能修补腹腔损伤脏器。采用(ciyng)胸、腹联合切口则避免出现上述弊端。如为严重的胸、腹联合伤，宜采用胸、腹联合切口，这样既可以处理腹腔内损伤脏器，又可以处理胸腔内损伤脏器。缺点是损伤大，必须根据病人的全身情况做综合评价。手术中首先处理危及(wij)病人生命的损伤(如肝、脾破裂)；而

8、后快速还纳嵌入胸腔之腹腔脏器，使之恢复正常生理、解剖位置。最后再修补膈肌破裂口。对于大多数线形膈肌破裂口，对缘间断缝合多无困难。而对于少数病人，因膈肌裂伤严重，不能对缘缝合时，可用阔筋膜、尼龙布等修成形。本组22例膈肌破裂口均成线形，均给予对缘间断缝合。3.4 注意合并症的处理 创伤性膈肌破裂患者，伤情往往较重，休克发生率高，早期积极抗休克治疗是抢救成功的关键。在合并有多脏器损伤时，应首先处理实质性脏器破裂引起的大出血。快速(kui s)止血、输血维持有效循环血量，纠正休克，抢救病人生命，继之处理其他损伤。在合并有胸腔脏器损伤时，要特别注意对胸腔脏器损伤的处理。因这类病人早期即有严重血、气胸或

9、肺挫伤，而致病人缺氧，窒息，发生急性呼吸窘迫综合征而导致死亡。本组1例死亡病人，就是由于术后出现呼吸困难、窒息而致呼吸心跳骤停死亡。总之，对于严重的上腹部外伤或胸、腹部联合伤病人，一定要考虑到膈肌破裂发生的可能。做到早期诊断，及时治疗，预防术前误诊、漏诊。同时要注意合并症的处理。根据病人受伤部位及损伤脏器的不同，快速准确地制定出合理(hl)有效的手术方案，从而达到抢救病人生病，使病人早日康复的目的。参考文献1 郎宇璜,汪瑞.膈肌损伤(snshng)的诊断与治疗J.中华胸心血管外科杂志,2010,5:290.2 刘志民,郭允希,齐兆生.腹部外科诊疗参考M.北京(bi jn):中国医药科技出版社,2011:247-248.3 黄凯,何三光,罗键.创伤性膈疝17例临床分析J.实用外科杂志,1988,8:294-295.内容总结（1）创伤性膈肌破裂22例诊治体会摘要 目的 探讨如何提高膈肌破裂的早期