最新护理不良事件原因分析及对策

1、护理不良事件原因分(Fen)析及对策 第一页，共九十九页。国内(Nei)外研究的现状第二页，共九十九页。美国医疗研究机构发布To Err is Human研究报告：可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比率约在 2.9/16.6之间，平均 10% 即：平均每10个入院患者便有(You)1个受医疗失误的影响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，发展中国家至少有5 0的医疗器械不安全。第三页，共九十九页。欧洲收到的伪劣药品报告中，有77的案例发生在发展中国家。成千上万的患者接受错误治(Zhi)疗

2、、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残,甚至死亡。第四页，共九十九页。我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按 2004年入院患者 6669万人推算。每年可能发生医疗不良(Liang)事件至少有233万例。美国医学会发表的一文中指出，医疗事故最常见的原因是用错药，在美国每年可引起7000例死亡。第五页，共九十九页。 上海通过调查认为：在689条危险因(Yin)素中：高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占38.6高危环节（护理中易出错的环节）占29.9高危时段（交接班过程中等）占21.6。第六页，共九十九页。我国的护理安全工作多由护理部和各(Ge)科护士长监督管理，缺乏专职机构。 管理制

3、度不健全、职业道德教育薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素是对患者安全的最大威胁。 国内目前还停留在对医务人员的思想素质强化上，最常用的方法是对实施错误活动的当事人“点名、谴责、惩罚”。 护理安全管理国内研究的(De)现状第七页，共九十九页。一、护理不良事件定(Ding)义第八页，共九十九页。护理不(Bu)良事件 伤害分事件并非由(You)原有疾病所致，而是由(You)于医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长或离院时仍带有某种程度失能。分为预防性不良事件和不可预防性事件。第九页，共九十九页。二(Er)、不良事件的分级标准第十页，共九十九页。不良事件的分级(Ji)标准0级 事件在执行

4、前被制止级 事件发生并已执行，但未造成(Cheng)伤害级 轻微伤害，生命体征无改变，需进一 步观察及轻微处理 级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理级 重度伤害，生命体征明显改变需提升护理级别级紧急处理第十一页，共九十九页。级 永(Yong)久性功能丧失级 死亡第十二页，共九十九页。通过对护理不良事件回顾54%为(Wei)0级事件36%为级事件10%为级事件第十三页，共九十九页。三、不良事件的类(Lei)型第十四页，共九十九页。1、病人在住院期间发生跌倒，用药错误走失误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症，非正常死亡严重的

5、功能障碍，住院时(Shi)间延长或住院费用增加等医疗事件3、严重药物不良反应或输血不良反应第十五页，共九十九页。4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来损害5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来损害6、严重的院内感染(Ran)7、门急诊保卫，信息等其他相关不良事件第十六页，共九十九页。四、不良事件的主(Zhu)要表现第十七页，共九十九页。医嘱录入查对处理系统错误 病历中医生医嘱有误护士核对时并未发现；医嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误，执行后护士未签名等 护理记录、 手术患者交接记录单未填写；新入患者未在规定时间内完成首次护理记录；输血无两人核对签名。用药错误 医嘱为葡萄糖氯化钠

6、注射液护士配制为葡萄糖注射液；口(Kou)服药漏服、错服药或延时服药第十八页，共九十九页。患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳定，自行下床，家属在一旁未及时扶助；住院患者外出未告知医护人员，自行回家后跌倒。输(Shu)血、输(Shu)液不良反应，患者输(Shu)新鲜冰冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮疹；液时出现心悸、寒战、高热。第十九页，共九十九页。物品交(Jiao)接不严， 消毒及灭菌物品包送返科室有误护士清点物品不严谨丢失物品。护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志；雾化吸入器装置未按规定有效消毒处理。标本留取 采血量不足，致使重新采血，增加患者痛苦。无菌消毒物品供应 高压灭菌包未干燥而下发到使用科

7、室；灭菌的物品过期放置。患者评估 术后患者手术切口情况观察不仔细，出现渗血情况未及时评估并采取有效措施；患者大便异常未及时评估告诉医生第二十页，共九十九页。护理(Li)操作不当 输液渗漏，局部肿胀，并且未妥善安抚患者。 导尿管未妥善固定、安置。皮肤损伤（包括压疮） 晚期癌症患者有压疮危险，不愿配合翻身；术前患者备皮时明显的皮肤刮伤第二十一页，共九十九页。临床(Chuang)护士锐器伤 拔针后处理针头等锐利物品时、毁形时自伤，护生进入临床(Chuang)实习初期在整理针头时经验不足，发生锐器伤，职业暴露比例增加。其他远 未做空气培养，护士接电话不及，等待时间较长。第二十二页，共九十九页。查 对制

8、度不严在实际护理工作中出现的不良事件占有(You)较高的比例。具体表现:只喊床号，不喊姓名；只看包装不看药名；只看字头不看字尾第二十三页，共九十九页。盲目的执行错误的医嘱，违反(Fan)口头医嘱的规定对执行医嘱时间不严格抢救时执行医嘱不及时漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，又重做者第二十四页，共九十九页。药品管理混乱表现在几种药品混放毒麻药品与一般药品混放注射药品与口服药品混放药品标签与内装药品不(Bu)符需冷藏药品未放冰箱保存第二十五页，共九十九页。用药(Yao)差错 药名混淆吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone剂量关系

9、：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡 对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 培训，氢吗啡酮不是(Shi)吗啡的异名第二十六页，共九十九页。用药(Yao)差错 用法错误苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药(Yao)，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射第二十七页，共九十九页。用药差(Cha)错 用法错误83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡 对策(Ce): 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第二十八页，共九十九页。用药差错(Cuo) 药品外观相似BRETHIN

10、E 特(Te)布他林METHERGINE 甲基麦角新碱第二十九页，共九十九页。用药差(Cha)错 用法错误83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片(Pian)片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡 对策: 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第三十页，共九十九页。不严格执行护理级别制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不严格执行护理规(Gui)章制度和护理技术操作规(Gui)程不严格第三十一页，共九十九页。用药差错 用法(Fa)错误83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行(Xing)嚼碎吞服患者死亡 对策: 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第三十二页，共九十九页。不严格执行护理规章制度和护理技

11、术操(Cao)作规程不严格执行护理分级制度，表现：不按时巡视病房观察病情不仔细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成褥疮。护士让家属鼻饲造成窒息。输液时忘记松止血带造成挤压综合症第三十三页，共九十九页。静脉注射(She)药液外渗引起局部坏死手术因漏做皮肤准备或备皮划伤影响手术及检查洗胃操作不当造成胃穿孔给病人热敷时烫伤或冰敷造成冻伤第三十四页，共九十九页。护士不严于职守，责任心不强表现在值夜班睡觉，离(Li)岗。第三十五页，共九十九页。护士消极倦怠心里易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术(Shu)与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大。第三十六页，共九十九页。 临床护理教学的不规

12、范 带教老师工作不认真，责任心不强，没有做到(Dao)放手不放眼。另外，实习生工作不积极主动，不遵守劳动纪律等。第三十七页，共九十九页。五、不良事件的(De)原因分析第三十八页，共九十九页。错误为什么发(Fa)生?第三十九页，共九十九页。护理错(Cuo)误发生的模式Situational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident工作性质工作环境 个人因素 病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情(Qing)境因素潜在失误诱发失误第四十页，共九十九页。医疗不良事件(Jian)或医疗疏失是由一连串的

13、失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题來自系统的失误 - Utah-Colorado StudyThe truth is: 第四十一页，共九十九页。用药错误的主(Zhu)要原因48.5 %注意(Yi)力分散17 %经验不足15.2 %过度疲劳第四十二页，共九十九页。查对不严违反是护理不良事件发生的主要原因。发错药，换错液体均为查对不严和违反操作规程引起的。护士仅凭个人主观印象，只查对床号，未查对姓名(Ming)。同时拿两位患者的药张冠李戴。第四十三页，共九十九页。 护理人力资源的配置不合理 床护比例是否到位(Wei)护士排班是否科学人员搭配是否合

14、理第四十四页，共九十九页。消极倦怠心(Xin)理摇护士消极倦怠心(Xin)理是引起护理不良事件的客观原因护士辛勤工作没有得到社会尊重的和认可经济收入、职称评定等方面不合理，不认可护士的价值，使护士心理不平衡，造成护士的消极倦怠心理而易发生护理不良事件。第四十五页，共九十九页。护士能力不足、缺乏工作(Zuo)经验“ 重点”护士如新上岗情绪化指数高的护士、带教的实习护士。重点患者，如新入院患者、危重患者、大手术后患者。重点时段，如交接班和节假日。重点环节，患者管道管理、药品管理、护理并发症管理等环节是容易发生护理安全不良事件的“高危”人群。第四十六页，共九十九页。 职业暴露的锐器伤也多发生(She

15、ng)在刚进入临床的护士或护生(Sheng)。第四十七页，共九十九页。管理层(Ceng)的因素管理制度不完(Wan)善上级对下级的监控缺乏力度对护士教育培训不重视护理人力资源的配置不合理第四十八页，共九十九页。 管(Guan)理制度不完善 制度不健全；执行力度不够；管理措施不到位。第四十九页，共九十九页。 护理人力资源的配置不(Bu)合理 床护比例是否到位护士排班是否科学人员搭配是否合理第五十页，共九十九页。对治愈的期望(Wang)值过高不(Bu)良心境自身素质二三一患者的因素第五十一页，共九十九页。护理告(Gao)知中不规范行为工作责任(Ren)心不强缺乏娴熟的专业技能缺乏有效的沟通交流缺乏

16、以人为本服务理念2.护士自身的因素法律意识较淡薄自我保护意识淡薄临床护理教学的不规范第五十二页，共九十九页。六、不良事件防(Fang)范措施第五十三页，共九十九页。同(Tong)样9个字请留神梯子，注意安(An)全不用时，请将梯子横放第五十四页，共九十九页。 你想过吗(Ma)？杜绝一个安全隐患，就是消除了上百次事故发生的可能！第五十五页，共九十九页。对护理差(Cha)错认识与举措美国医学会提倡：构建一个安全的卫生系统最大的挑(Tiao)战是改变理念：从指责犯错误的个体转变为视错误为促进安全性的机会。第五十六页，共九十九页。执行策(Ce)略以主动沟通方式确认病人至少有两种(Zhong)以上辨识病

17、人身份之方法細心、用心第五十七页，共九十九页。至少使用两(Liang)种不同的确认方法，但不包括患者房间号和位置。姓(Xing)名身份证号出生日期有条形码的手表带房间号第五十八页，共九十九页。三不政策： 1.不能只叫床号(Hao) 2.不能只叫称谓 3.不能擅自移动手圈 为(Wei)提升病人安全辨认的完整性第五十九页，共九十九页。 六诀方法： 1.两种以上的辨认2.病人回(Hui)答全名3.手圈资料正确4.回答处置名称5.确认无误才做6.輸血双人同行 第六十页，共九十九页。目标1.落实正确给药程序2.保证病人用药安全适用范围适用各种给药方式(Shi)。包括口服、舌下含服、肌肉注射、皮下注射、皮

18、内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药的各种栓剂等。病人用药安全2第六十一页，共九十九页。用药差错报告制(Zhi)度鼓励报告差错非惩罚式经验分享流程优化产品缺陷修(Xiu)正其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、 高危药品管理、人员培训、用药咨询第六十二页，共九十九页。促进用药(Yao)安全的关键策略有效沟通 医患(Huan)双向交流（治疗方案、不良反应），患(Huan)者教育用药记录 列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用药师参与 监护用药全过程双重核对 高危药品全程设置独立的核对 第六十三页，共九十九页。（一）目的1.识别压疮的高

19、危人群2.防止住院病人院外带入的压疮扩大3.积极治疗病人的压疮4.病人及家属能够认识到压疮的危险因素(Su)，并配合采取积极的预防和治疗措施病人防压疮安全3第六十四页，共九十九页。 安全策略评估病人皮肤状(Zhuang)况 施行预防压疮护理措施第六十五页，共九十九页。目的1.防止病人在住院期间发生跌倒2.降(Jiang)低病人由于跌倒所引起的不良后果3.教育病人及家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生4.降低护理风险病人防跌倒 4第六十六页，共九十九页。衡量(Liang)要素 1.评估(Gu)患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少由跌倒造成的伤害 。 2.当患者情

20、况改变时（比如药物）再次评估患者。 止痛药镇静药抗高血压药第六十七页，共九十九页。预防跌倒10知： 有服药、头暈、或要下床 時先在床緣坐再由家属扶 下來 需要协助時请按紅(Ji)灯 地面弄湿请告知护理人員 请保持走道宽敞 床栏勿自行放下，并勿翻越 病患躁動、不安、意識不清 請拉起床栏或約束保护 衣裤勿穿太大 穿防滑鞋、勿赤腳 保持燈光明亮10 如厕时，須協助，请拉紅 灯容易跌倒的危险因子： 65岁以上 头暈、眩暈 曾有跌倒经验 步态不穩 贫血、姿勢性低血压 有中风史 意识障礙、睡眠障礙 手术后第一次下床 有服用镇静、利尿、降 血压、降血糖(Tang)等等药物10 肢体功能障礙預防跌倒小 .心

21、. 跌 . 倒預防跌倒大家一起來第六十八页，共九十九页。一般防范措(Cuo)施1.入院时向病人介绍医院的环境2.病室及走廊安装扶手,拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶杆3.病房、走廊地面使用防滑材料，行人通 道无障碍，照明适度。4.必要时升起床(Chuang)档5.拐杖等辅助工具放在病人可及处第六十九页，共九十九页。标准防范措(Cuo)施1.病房及病人床头悬挂易跌倒的警示牌2.病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅3.保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋4.降低床的高度，安装床档5.按病人需求提供辅助工具6.观察病人用药后的不良反应7.医护共同加强(Qiang)对病人、陪护人员及家属的宣教，提高

22、预防跌倒意识。第七十页，共九十九页。高(Gao)危防范措施1.通告医生病人的高危情况，进行针对性的处理和治疗。2.加强监护和帮助3.必(Bi)要时限制病人活动，适当约束病人4.当病人不慎发生跌倒后，先评估病人受伤情况，再采取措施第七十一页，共九十九页。管(Guan)理策略3 制度规范 健全和落实护理管理制度技术操作规范。 依照国家卫生部相关文件精神，以下制度规范文本：护理工作职责和制度、护理技术操作规程、疾病护理常规、护理人员行(Xing)为规范等，护理人员应人人有册在手，重要的安全管理制度上墙警示，使护理工作有章可循，有据可依，按章办事。第七十二页，共九十九页。关(Guan)键性制度交接班制

23、度：备忘录使用。查对制度：包括服药、注射、输液查对，医嘱查对制度，输血查对，手术查对，供应室查对，饮食查对用药治疗务必做：到一问（问过敏史）二看（看药品效期、看药物成分）和三查七对。分级护理制度护理文件书写制度危重病人、护理差错事故、特大抢救、意(Yi)外事件上报制度消毒隔离制度第七十三页，共九十九页。管理策略4 业(Ye)务培训重视专业理论和技术操作培训 ；做好护士的规范化培训，专科护士培训及不同年职护士培训工作；加强护士的继续教育，提高护士的业务理论水平；加强护士应急(Ji)能力的培养。第七十四页，共九十九页。管理(Li)策略5 沟通告知病情告知及时，重要操作前后履行相应的告知程序。加强与

24、患者之间的沟通 掌握沟通技巧，建立良好(Hao)的护患关系，防止因服务态度与沟通不良造成的护理差错发生。第七十五页，共九十九页。管理策略6 改(Gai)善服务增强护士主动服务意识，改善服务态度，规范服务行为。保护病人的隐私权。冷静应对、正(Zheng)确处理或避免发生护患冲突。第七十六页，共九十九页。护 理 养 成(Cheng) 教 育 人 本(Ben) 精 神 人 文 气 质 培 养 真正感受 关怀的 情份待人的真诚 由 衷 的 照 护 病 人 第七十七页，共九十九页。管理策略8 评估预(Yu)测加强对不可预测护理安全的评估与管理评估护理风险发生的概率预测风险的危险度(Du)按轻重缓急分别处

25、理，不留死角工作和人员安排留有空间第七十八页，共九十九页。管(Guan)理策略9 细节监控“重点人群”的(De)管理：重点护士，重点病人 “关键时段”的管理：节假日和夜班 “重点环节”的管理：出入院环节、交接班环节、转运环节工作细节监控第七十九页，共九十九页。巴(Ba)莱多定律 巴莱多(Duo)定律（也叫二八定律）是19世纪末20世纪初意大利经济学家巴莱多观察英国人的财富和收益模式所得出的结论。他认为，在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部分，约20，其余80尽管是多数，却是次要的，因此又称二八定律。 第八十页，共九十九页。护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程

26、操作，护患间缺乏有(You)效沟通等，在诸多因素中，将关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中的20，进行重点管理。 第八十一页，共九十九页。（一(Yi)）关键制度管理 查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准(Zhun)入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为10项关键制度 。第八十二页，共九十九页。科室(Shi)的技术骨干责任心不强(Qiang)人员实习进修人员（二）关键人员管理 新参加工作人员第八十三页，共九十九页。（三）关(Guan)键患者管理 急危重(

27、Zhong)症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者 施行护士长五查制度，一查、提前15 min上班，了解夜间工作及晨间护理质量；二查、10：0011：00督导治疗工作落实情况；三查、15：00了解健康教育落实情况；四查、下班前督导全天治疗任务及生活护理情况；五查、每周12次于夜间抽查夜班工作质量。 第八十四页，共九十九页。（四(Si)）关键时间管理 弹性排班。护理部统筹全局，各科室根据本专科特点进行弹性排班。根据临床护理工作特点，加大中午(Wu)及夜班的人力资源投入，撤掉1个治疗班（即8：0012：00；2：305：30的班次）

28、，设立6：0014：00及12：0021：00两个班次，加强薄弱环节管理。 第八十五页，共九十九页。（四）关(Guan)键时间管理 节假日管理。护理部制定节假日护理质量督导制度，全院护士长2人1组，轮流值班，负责(Ze)全院护理工作质量监控，组织危重患者抢救，保障物品供应，进行人员调配等；科护士长负责(Ze)督导；护理部主任坚持不定期到病房检查。 第八十六页，共九十九页。管理策略10 硬(Ying)件设施规范护理物品(Pin)放置、认真落实抢救仪器管理保养制度。加强物品、设备的管理 保证护理物品的供应、设备的维修。加强物品、设备交接班管理，尤其是急救物品设备，做好“五定”，确保护理物品的质量、设备功能完好状态。注意环境病区设施的定期检查和维修第八十七页，共九十九页。管理策略11 推行病人安(An)全文化强调着(Zhuo)重学习，而非责怪鼓励员工呈报分享意外事故所汲取教训并集思预防采取改善措施。第八十八页，共九十九页。通报(Bao)者的心态三心(Xin)两意细心用心耐心善意诚意第八十九页，共九十九页。被通报(Bao)者的心态三(San)心两意进取心后悔心感激心善意诚意第九十页，共九十九页。以学习为目地(Di)之通