高血压患者健康管理服务规范和考核指标

1、高血压患者健康管理服务规范和考核指标 随着我国经济社会的高速发展，居民健康状况明显改善，人民生活水平普遍提高，期望寿命等主要健康指标接近发达国家水平。但伴随工业化、城镇化、人口老龄化和生活方式的改变，慢性病问题日益突出。高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢性病的危险因素，与心脑血管病的关系尤为密切。我国现有2.亿高血压患者，患病人数还在逐年上升;高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫生问题。授课内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、附件高血压病流行现状和趋势患病率高、死亡率高、残疾率高知晓率低、治疗率低、控制率低高血压病流行现状和趋势 2012年10月我国

2、成人高血压患病率为：25-30，全国患病人数约2.5亿，比2004年增加9000多万，且每年约1000万人的速度在递增，10个成人中约两个人患有高血压，高血压的死亡人数占总死亡人数的41%，高血压每年的医药费高达400亿元。高血压病流行现状和趋势 如果不能将血压长期平稳的控制在正常值内，就会引发脑中风、冠心病、心肌脑梗塞。我国每年约有150万人死于因高血压病引起的中风。高血压病发病机制 目前尚不完全清楚，一般认为，其发病的主要环节在于小动脉痉挛使外周阻力增加，血压升高。 高血压病发病机制 而小动脉痉挛的发生是大脑皮层兴奋和抑制过程平衡失调的结果。各种外界或内在不良刺激，长期反复地作用于大脑皮层

3、，可使皮层和皮层下中枢互相调节作用失调，引起丘脑下部血管运动中枢的调节障碍，表现为交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺类物质分泌增多，结果引起全身小动脉痉挛，使血管外周阻力加大，以致血压升高。 高血压病的危害头疼，并伴有恶心、呕吐等 眩晕耳鸣心悸气短，导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全,肾脏损害 失眠，这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关肢体麻木，常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活高血压的预防对策 在积极治疗高血压病人的同时大力开展预防工作，因地制宜地进行群众宣教，提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率、降低全人群的血压水平。 高

4、血压的预防对策一级预防：一、合理膳食 二、适量运动 三、戒烟限酒 四、心理平衡 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容(一)、高血压筛查(二)、高血压随访(三)、高血压健康检查（一）高血压筛查概念筛查范围复查、转诊条件高危人群管理（一）高血压筛查1.高血压概念高血压： 是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg原发性高血压：又称高血压病，在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压。占总高血压的95%以上； 继发性高血压：在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立

5、的病因，称为继发性高血压。 （一）高血压筛查血压：血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。通常所说的血压是指动脉血压。 收缩压：当人的心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时内壁的压力称为收缩压。舒张压：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，动脉血压降到最低的压力脉压差：指收缩压与舒张压之间的差值，正常值一般在60-20之间。 （一）高血压筛查筛查年龄：辖区内35岁及以上常住居民 筛查地点：乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心筛查血压时间：首诊测量血压（登记值）（一）高血压筛查3、高血压复查、转诊条件复查：第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升

6、高的因素后纳入高血压患者健康管理：对已确诊的原发性高血压患者及时转诊:对可疑继发性高血压患者， （一）高血压筛查4.血压高危人群管理血压的高危人群识别标准： 1.血压高值：收缩压120139mmHg和（或）舒张压8089mmHg； 2.高血压病家族史； 3.超重及肥胖者；4.长期膳食高盐者（摄盐量超过10克日) 5.长期过量饮酒和吸烟者； 6.高胆固醇血症及糖尿病者； 7.长期接触有害因素如噪音者； 8.长期服用避孕药者； 血压监测：每半年至少测量1次血压及身体体检 正确指导：医务人员及时给予生活方式的指导 （二）高血压随访高血压病随访次数高血压分级高血压危险分层高血压随访应急转诊高血压未转诊

7、记录高血压评估干预随访管理内容（二）高血压随访原发性高血压患者随访次数 乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供每年要提供至少4次面对面的随访。（前提是血压控制稳定的人群）（二）高血压随访高血压分级 收缩压 （mmHg ） 舒张压正常血压 120 和 80正常高值 120 139 或 80 89高血压 140 或 901级（轻度） 140159 或 90992级（中度） 160179 或 1001093级（重度） 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90高血压随访高血压危险分层低危层中危层高危层 （二）高血压随访高血压随访应急转诊测量血压并评估是否存在危急症状出现收缩压180mmHg 舒张

8、压110mmHg 剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、意识改变，喘憋不能平卧 （二）高血压随访高血压随访应急转诊腹痛、腹胀及食欲减退妊娠期血压高于正常等危险情况哺乳期血压高于正常等危险情况存在不能处理的其他疾病时 必须在处理后紧急转诊并在2周内主动随访 （二）高血压随访高血压随访应急转乡镇卫生院、村卫生室社区卫生服务中心（站） 应在2周内主动随访转诊情况 （二）高血压随访高血压未转诊记录内容1.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。2.测量： 体重 心率 计算体质指数。 （二）高血压随访高血压未转诊记录内容3.询问患者症状和生活方式包括： 心脑血管疾病 糖尿病 吸烟饮酒 运动 摄盐情况4

9、.了解患者服药情况 （二）高血压随访5.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（二）高血压随访（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（二）高血压随访（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （二）高血压随访 6、健康教育 健康教育的定义

10、 健康教育的目的和意义 健康教育内容 健康教育目标和方向 健康教育的形式 健康教育的方法 高血压病人的自我管理（二）高血压随访 健康教育1988年第13届世界健康大会提出健康教育的概念 健康教育是一门研究传播保健知识和技术的 一门学科 即是一种干预过程，是以社区为基本单位 以社区人群为教育对象，改变人们不良的健康行为。（二）高血压随访健康教育的目的和意义消除或减轻高血压的危险因素，预防新发高血压提高患者对医生的信任感和依从性实现对患者和高危人群的心理保健和行为治疗 提高生活质量 （二）高血压随访 健康教育内容什么是高血压 高血压的危害指导并纠正不良生活方式定期监测血压 非药物治疗与长期随访的重

11、要性坚持终身治疗的必要性正确认识药物的疗效和副作用 （二）高血压随访 高血压病人健康教育目标、方向扩大健康教育对象的范围 采取多种形式的宣传教育 认识到预防重要性并付诸行动 采取健康生活方式 控制高危因素自觉遵从医嘱与治疗方案 减少并发症 （二）高血压随访 健康教育形式口头宣教、宣传材料、健康讲座（门诊） 社区宣传1.对社区一般人群3.宣传形式多样化4.动员一切可以参与的力量参与进来 家庭访视、入户调查等进行口头宣教或发放宣传材料 通过为社区宣传栏或当地电台、电视台提供高血压防治资料进行宣传 定期在社区内举办健康讲座。 定期为居民进行常规血压测量 （二）高血压随访 健康教育的方法扩大高血压健康

12、教育对象的范围 加强随访，早发现，早诊断、早治疗高危人群：采用有效的监督、控制，减少和避免高血压的患病风险目标人群：督促其自觉养成遵医行为 培训自测血压技术， （二）高血压随访 高血压病人的自我管理定期测量血压治疗高血压应坚持“三心”，即信心，决心，恒心,以推迟机体重要脏器受到损害定时定量服用降压药，自己不随意减量或停药备血压计及学会自测血压注意劳逸结合，饮食运动，情绪稳定，睡眠充足出现异常时及时就医（二）高血压随访 对高血压病人针对性的健康教育改变不良的生活习惯用药指导：遵医嘱定时定量服药饮食指导：给予低盐饮食，每天盐的摄入量不超过6 g运动指导：坚持合理、长期和有计划的运动量心理指导：避免

13、长期焦虑、紧张，及时调节和控制情绪高血压病人除了要考虑遗传因素外，还应重视其个性行为，社会因素、生活事件等多种因素，以达到提高患者的生存质量。（二）高血压随访 高血压患者参加健康管理服务有哪些好处 患者通过有效的社区护理管理方法,加强防病治病意识。通过对高血压新的教育观点,指导患者择时监测血压,择时服药,择时运动,选择合适饮食,高血压急症的预防，能最大限度地降低心血管疾病的发病和死亡因素,有效提高生活质量。 （二）高血压随访高血压评估干预随访管理内容管理项目 一级管理 二级管理 三级管理管理对象 低危患者 中危患者 高危患者建立健康档案 立即 立即 立即非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始

14、药物治疗 可随访3-6个月后仍 可随访1-3个月后仍 立即开始（初诊者） 140 /90即开始 140 /90即开始 药物治疗血压未达 3周一次 2周一次 1周一次标随访常规随访 3个月一次 2个月一次 至少一个月一次 测血压转诊 必要时 必要时 必要时 （三）高血压健康检查高血压健康检查内容包括: 血压 视力 体重 听力 空腹血糖 一般体格检查 活动能力 （三）高血压健康检查高血压健康检查内容包括:有条件可增加: 血钾浓度 血脂 血钠浓度 眼底 血常规 心电图 尿常规 超等检查 大便潜血 老年患者增加： 认知功能和情感状态初筛检查。 三、服务流程高血压筛查流程图 三、服务流程高血压患者随访流

15、程图 四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责 未接受随访的患者由： 乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，负责随访。四、服务要求（二）随访包括： 预约 电话追踪 家庭访视四、服务要求 （三）筛查和发现血压值为 130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 四、服务要求 （四）用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传,使更多患者和居民愿意接受服务。 （六）及时将相关信息记入患者的健康档案。控制高血压是防治心脑血管病的关健；科学的管理既可实现治疗高血压的目标；高血压是可以控制的!高血压的防治是一项目社会

16、工程，需要政府主导、部门协调、专家培训指导、媒体宣传教育、企业支持参与、社区具体实施。基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率五、考核指标（二）高血压患者规范管理率 = 按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率 = 最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。六、附 件 高血压患者随访服务记录表内容 症状 辅助检查 体征 服药依从性 生活方式 服药药物不良反应 指导

17、 此次随访分类 用药情况 转诊六、附 件 填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年 的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：六、附 件 填表说明4辅助检查：5服药依从性：6药物不良反应：7此次随访分类：8用药情况：9转诊：10随访医生签名：高血压病治疗 非药物治疗 戒烟酒或限制烟酒 减轻和控制体重 合理膳食 适当运动减轻精神压力保持心理平衡 高血压病治疗药物治疗6类药物：利尿剂 氢氯噻嗪 受体阻滞剂 如心得安，倍他乐克（酒石酸美托洛尔），比索洛尔，普萘洛尔等，它同时能治疗冠心病。不良反应主要是使心率减慢。有支气管或慢阻肺部疾病是不能用，心率较慢或有心脏等疾病者慎用。

18、高血压病治疗药物治疗钙离子拮抗剂 第一类“异搏定”，抑制心肌收缩。第2类是地尔硫草，也使心率减慢。第3类为“地平类”，硝苯地平（拜新同）控释片，尼群地平，非洛地平（波依定），等。除降压作用外还能治疗心绞痛为长效制剂。血管紧张素转换酶抑制剂为“普利”类，如卡托普利，依那普利，赖诺普利等。副作用干咳、无痰。如果咳嗽较重，不能耐受，必须停药。高血压病治疗药物治疗受体阻滞剂 主要用于治疗高血压.作用于中枢的受体阻滞剂如可乐宁,由于其副作用较明显目前已经很少使用.主要作用于外周的受体阻滞剂常用的有哌唑嗪。 高血压病治疗药物治疗特异性血管紧张素II受体拮抗剂 替米沙坦、缬沙坦分散片、氯沙坦钾片。 小复方制剂例如常用降压药，复方罗布麻片，和珍菊降压片等。所含药物主要成份是2-3种降压药，有的还含有维生素和镇静剂，缺点是降压作用较弱，对中、重型高血压疗效不理想。同时药片中所含降压药较陈抑制血小板药：阿司匹林 根据有否心、肾、脑等靶器官的情况，调整用药高血压用药注意事项遵医嘱服药按个体差异选择药物和剂量警惕药物耐受性的产生预防体位性低血压的发生注意镇静作用不可使血压骤降不可擅自调整