T∕CADERM 3004-2019 海蜇蜇伤救治规范

1、 ICS11.020CO4团 体 标 准T/CADERM 30042019海蜇蜇伤救治规范Specifications for treatment of Rhopilema esculentum Kishinouye sting2019-09-06发布2019-9-20实施I T/CADERM3004-2019目次前言. .IV引言. .V1范围.12规范性引用文件.13术语、定义.13.1海蜇.13.2过敏性休克.14总则.25海蜇的种类和分布.25.1种类.25.2分布.26中毒机制.26.1概述.26.2皮肤损伤与坏死.36.3溶血作用.36.4心血管毒性.36.5神经系统损害.36.6

2、肺功能损害.36.7肝细胞损害.36.8肾功能损害.37临床表现.37.1局部症状.47.2全身表现.47.3过敏性休克. 4II T/CADERM3004-20197.4辅助检查. 58诊断、病情严重程度分型及鉴别诊断. 58.1诊断. 58.2病情严重程度分型. 58.3鉴别诊断. 69治疗. 69.1治疗原则. 69.2局部处理. 69.3抗过敏治疗. 79.4对症治疗. 79.5并发症治疗. 710救治流程图. 8参考文献.10III T/CADERM3004-2019前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中国医学救援协会动物伤害救治分会和中国医学救援协会标准化

3、工作委员会提出并归口。IV T/CADERM3004-2019引言近年来国内外屡见海蜇蜇伤的相关报道，严重者可致死亡，早期规范救治海蜇蜇伤对降低病死率十分重要。为进一步规范我国海蜇蜇伤后的救治，减少救治失当，在参考2014年中国海蜇蛰伤救治专家共识，河北省环渤海海域海蜇蜇伤诊疗专家共识(2016)及常见海洋动物生物伤防治指南等基础上，结合近年来国内外在海蜇蜇伤中毒机制和救治方面的研究进展，制定本标准。V T/CADERM3004-2019海蜇蜇伤救治规范1范围本标准规定了海蜇蜇伤救治的规范性引用文件、术语和定义、总则、海蜇种类与分布、中毒机制、临床表现、诊断、病情严重程度分型、鉴别诊断、治疗。

4、本标准适用于医务人员、医疗机构对海蜇蜇伤后的救治。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改）适用于本文件。T/CADERM3001外伤后破伤风预防规范过敏性休克诊疗指南，2010年，卫生部3术语和定义外伤后破伤风预防规范、过敏性休克诊疗指南中界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1海蜇RhopilemaesculentumKishinouye隶属于腔肠动物门（Coelenterata），钵水母纲（Scyphozoa），根口水母目（Rhizostomeae），根口水母科（Rhiz

5、ostomatidae），海蜇属（Rhopilema）。海蜇（又称水母）是一种生活在海中的肠腔软体动物，营海洋漂浮生活，常栖息于近岸水域。3.2过敏性休克Anaphylacticshock外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器症状群。过敏性休克的表现与程度因机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生而1 T/CADERM3004-2019且剧烈，若不及时处理，常可危及生命。4总则4.1海蜇毒素具有皮肤坏死、溶血、心血管、神经、肺脏、肝脏及肾脏等多种生物毒性，海蜇蜇伤后的中毒效应是多种毒素共同作用的结果。4.2海蜇蜇伤后临床表现分为局

6、部症状和全身表现，严重者引起过敏性休克，甚至死亡。4.3海蜇蜇伤根据病情严重程度可分为轻型、中型、重型。无明确的海蜇接触史者，要注意与海蛇咬伤和遗传性血管性水肿症鉴别。4.4蜇伤后应立即脱离蜇伤环境，迅速评估病情，积极抗过敏、抗休克及进行有效的器官功能支持。5海蜇的种类和分布5.1种类根口水母科海蜇属的种类有海蜇（R.esculentumKishinpuye）、黄斑海蜇（R.hispidumVanhoffen）、棒状海蜇（R.rhopalophorumHaeckel）和疣突海蜇（R.verrilliFewkos）,在我国沿海仅发现前3种。5.2分布海蜇广泛分布于南海、东海、黄海、渤海四大海区内

7、海近岸。黄斑海蜇多分布于福建、广东等南方沿海。棒状海蜇，仅分布于厦门一带海区。6中毒机制6.1概述海蜇毒液内有大量的毒素，主要有类蛋白毒素、多肽和酶类，以及强麻醉剂、四氨铬物、组胺、5-羟色胺等物质，具有皮肤坏死、溶血、心血管、神经、肺脏、肝脏及肾脏等多种生物毒性。海蜇蜇伤后的中毒效应是多种毒素共同作用的结果。不同种类的毒素引起的中毒机制也不同。皮肤损伤与坏死、溶血作用、心血管毒性、神经系统损害以及肺、肝、肾功能损害的中毒机制分述如下。2 T/CADERM3004-20196.2皮肤损伤与坏死海蜇蜇伤后刺丝囊释放毒素进入人体，其激肽样成分可使局部小静脉、毛细血管扩张，通透性增加，引起角质细胞水

8、肿，红细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞外渗到组织间隙中，引起皮肤充血水肿、痛痒、水疱、糜烂以及出血等表现。毒素还可引起皮肤胶原溶解，导致皮肤坏死。6.3溶血作用海蜇刺丝囊毒液中所含的磷脂酶、皂素等溶血毒素，具有直接溶血作用。溶血毒素还可通过补体的激活,在红细胞膜上形成C5b-9补体复合物而产生溶血效应。6.4心血管毒性毒液中的类蛋白毒素、弹性蛋白酶、羧肽酶等能直接抑制心肌，造成心肌细胞溶解，减少冠状动脉血流量，导致心律失常和心力衰竭等。大量毒素进入机体，可使全身毛细血管广泛扩张，通透性急剧增加，有效循环血量减少，导致顽固性低血压或休克。6.5神经系统损害毒素可使细胞膜去极化,降低外周神

9、经细胞的动作电位,阻断或减慢神经传导，还可直接作用中枢神经系统，引起明显的精神症状和体征。6.6肺功能损害毒素导致人血中儿茶酚胺升高，使全身及肺血管收缩，引起肺血流动力学改变以及毛细血管渗漏和心肌抑制等，导致急性肺水肿。6.7肝细胞损害海蜇毒素内含有对人类肝脏细胞产生毒性的多肽，人肝脏细胞在接触海蜇毒素后，可在短时间内发生肝细胞坏死。6.8肾功能损害毒素损伤导致肾脏皮质肾小球、肾小管腔内出现大量空泡及透明质样物质，肾髓质血管床大量开放，肾小管上皮细胞脱落坏死。毒素损伤还可引起肾小球肾炎和红细胞溶解而致肾功能衰竭。7临床表现3 T/CADERM3004-20197.1局部症状人体被蜇伤后立即有触

10、电样刺痛感，数分钟内出现瘙痒、麻木或灼热感，出现红斑、丘疹，风团样损害，呈点线状、条索状，有的呈鞭痕样，多与触手接触方向一致。严重致伤或过敏体质者，可出现水疱、大疱、瘀斑，甚至表皮坏死等，且可伴剧痛、奇痒及全身皮肤潮红。局部症状较轻者，常在23d后开始消退，12周即可痊愈。严重者可持续数天、数月，可有皮肤色素沉着、瘢痕形成，坏疽等。7.2全身表现7.2.1呼吸系统:患者出现胸闷、气短、咳嗽、咳痰（多为大量泡沫样痰）、喘憋等急性肺水肿表现。部分患者可出现喉头水肿、呼吸困难、支气管痉挛、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭，甚至死亡。7.2.2循环系统：表现为溶血、心律失常、心肌梗死、低血压、休克及心力衰

11、竭等。7.2.3神经系统：表现为头痛、头晕、烦躁、谵妄、意识模糊、昏迷、步态不稳、运动失调、抽搐、痉挛性或迟缓性麻痹等。7.2.4消化系统:表现为纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、吞咽困难及唾液分泌增加等。7.2.5运动系统：有弥漫性肌痛、反应性关节炎、关节痛、背痛，肌肉痉挛等。7.2.6其他:如血栓形成、肝肾功能损害、眼结膜炎、球结膜水肿、角膜溃疡、流泪、凝血功能异常等。7.3过敏性休克7.3.1概述过敏反应可在海蜇蜇伤后猝然发生，最初常表现为濒死感，继而迅速出现一种或多种靶器官(心血管、呼吸道、皮肤或胃肠道等)损害的表现。严重者可在数分钟内发生晕厥和过敏性休克，甚至死亡。部分患者出现迟发性的过

12、敏反应，在蜇伤后35日甚至更长时间后才出现皮肤过敏症状。也有部分患者经治疗好转后数日，皮肤相同位置又再次出现过敏症状。7.3.2过敏性休克的主要特点：a)有休克表现，即收缩压90mmHg，平均动脉压65mmHg，或自基线下降30，患者出现不同程度的意识障碍，皮肤湿冷，发绀，有少尿、无尿等。b）休克出现之前或同时，常伴随过敏相关的表现,如皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿等；呼吸道阻塞症状：有喉部堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀等表现，甚至可因窒息而死亡；循环衰竭表现：4 T/CADERM3004-2019患者先有心

13、悸、出汗、面色苍白、脉速而弱,然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，乃至测不到血压，脉搏消失，最终导致心脏停搏。7.4辅助检查7.4.1血常规：白细胞计数、中性粒细胞百分数可升高。7.4.2C-反应蛋白：可升高。7.4.3肝肾功能、血糖：谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酐等异常，血糖可升高。7.4.4心肌酶谱、肌钙蛋白：肌酸激酶（CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌钙蛋白等可有异常。7.4.5凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）指标等可有异常。7.4.6心电图、胸片检查：心电图提示心律失常，胸片有肺水肿等表现。8诊断、病情严重程度分型及鉴别诊断8.1

14、诊断具有明确的海蜇接触史，有7.1、7.2、7.3中表现者，在排除其他可予解释的疾病后，即可作出诊断。对于病情进展迅速，发生过敏性休克的患者，应及时诊断，采取相应治疗，以挽救患者生命。8.2病情严重程度分型8.2.1轻型:仅有局部皮肤反应，可出现刺痒、灼痛感等。8.2.2中型:除局部皮肤反应外，尚伴有全身过敏样反应，但不具备重型病例的症状特征;或虽属轻型病例，但有下列情况之一者:过敏体质者、年龄大于65岁、有心脑血管病史者，可按中型病例处理。蜇伤面积较大者易发展至重型病例。8.2.3重型:除皮肤局部反应外，患者出现呼吸、循环、神经、肾脏与凝血系统任一功能损害者，即可诊断为重型。少数患者病情进展

15、迅速，很快出现急性肺水肿及过敏性休克等，甚至猝死，故应早期识别重型患者。临床凡具有下列情况之一者，应密切观察:a)有过敏体质者；b)年龄超过65岁；5 T/CADERM3004-2019c）心脏病史；d）大面积皮肤损伤、皮肤反应程度较重者；e）腋温38者；f）有呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸困难，血氧饱和度95%；g）有烦躁、意识模糊、恶心、呕吐，心律失常或血压下降者；h）出现其他严重并发症者。8.3鉴别诊断8.3.1海蛇咬伤:咬伤瞬时疼痛，后有麻木感，伤口一般不红、不肿、不痛，常见被咬部位有一对短浅如针头大小的毒牙痕，有时难以辨认。咬伤35h后，可见明显的全身中毒症状，如全身筋骨疼痛，张口

16、困难，吞咽、讲话、咳嗽困难，眼睑下垂，视力模糊。严重时出现呼吸困难，眼球固定，瞳孔放大，深昏迷，急性肾功能衰竭等。8.3.2遗传性血管性水肿症:是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病，患者可在感染、创伤等非特异性因素刺激下突然发病，表现为皮肤、呼吸道黏膜的血管性水肿;由于气管阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少患者有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降，也无荨麻疹等，可与海蜇蜇伤后过敏性休克相鉴别。9治疗9.1治疗原则9.1.1立即脱离蜇伤环境；迅速评估病情，尽早识别过敏性休克、发现威胁患者生命的各种危象；积极抗过敏、抗休克及对

17、症治疗；及时进行有效的器官功能支持。9.1.2根据病情严重程度，采取不同的治疗措施：a）轻型：伤口局部处理，口服抗过敏药物治疗；b）中型：局部处理、积极抗过敏处理、对症及观察治疗；c）重型：高度重视，积极处理各种危象，抗休克、抗过敏，重视器官功能维护与支持。9.2伤口局部处理6 T/CADERM3004-20199.2.1被海蜇蜇伤后，要立即上岸，用海水冲洗患处，切勿用淡水或生理盐水清洗，以免引起刺细胞破裂，导致毒素大量释放而加重病情。9.2.2用刀、钳子、镊子等，去除残留在皮肤中的触手和刺丝囊。禁止用手直接接触，以避免二次致伤。9.2.3尽快到医院就诊，用5%10%碳酸氢钠溶液（或明矾溶液）

18、反复清洗患处，冲洗后含有碳酸氢钠溶液纱布湿敷，也可用炉甘石洗剂外涂，或局部涂擦糖皮质激素类软膏。9.2.4按照T/CADERM3001的规定正确预防破伤风。9.3抗过敏治疗根据病情轻重积极抗过敏治疗。常用药物有西替利嗪、氯雷他定、阿伐斯汀、氯马斯汀、地塞米松、强的松等。9.4对症治疗9.4.1疼痛：疼痛较轻者，可服用布洛芬、阿司匹林等止痛药物。疼痛剧烈时可皮下注射吗腓或肌内注射哌替啶等。老年患者和有呼吸系统疾病患者应注意呼吸抑制的不良反应。严重肌痉挛者，可给予10%葡糖糖酸钙或安定静注对症治疗。9.4.2低血压：容量不足者应立即快速补液，进行液体复苏治疗。对于积极补充容量后仍为顽固性低血压的患

19、者，必要时可给予去甲肾上腺素或多巴胺等血管加压药物维持。升压效果不佳者应除外外周血管麻痹和应激性心肌病可能。9.4.3支气管痉挛和呼吸困难：鼻导管或面罩给氧，应用肾上腺素、糖皮质激素和支气管扩张剂，如氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵等。若发生急性喉头水肿所致呼吸困难，可立即肌内注射肾上腺素或快速静脉滴注甘露醇，以迅速缓解症状，必要时行环甲膜穿刺术、气管插管、经皮气管切开术，机械通气以缓解症状。9.5并发症治疗9.5.1过敏性休克：是临床急症，应立即展开抢救。a）应立即平卧位或休克体位，吸氧，保持呼吸道畅通，如出现喉梗阻，需作气管切开；如严重呼吸困难尽早气管插管行辅助呼吸。b）应立即给予肾

20、上腺素、糖皮质激素、-2激动剂、H1抗组胺药等药物。7 T/CADERM3004-2019c）迅速建立有效的静脉通道，快速液体复苏，积极抗休克治疗。酌情选用去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物。d）心跳骤停者，应立即行心肺复苏术。e）注意保暖，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化。9.5.2急性肺水肿：海蜇蜇伤后出现急性肺水肿时，应用肾上腺素、糖皮质激素等抗过敏治疗，同时给予东莨菪碱或阿托品等抗胆碱能药物，以减少肺部渗出。若大量泡沫痰充满肺部，造成通气障碍，及时给予气管插管和呼吸末正压通气，迅速解除肺内泡沫对通气的影响。若为心源性因素导致的急性肺水肿，可考虑吸氧，静脉注射吗啡、呋塞

21、米、毛花苷C及血管扩张剂等药物。9.5.3心律失常：注意寻找诱发心律失常的原因，根据患者病理生理改变行针对性治疗。窦性心动过速时可用-受体拮抗剂（普萘洛尔、比索洛尔等）。心动过缓与窦房阻滞时可用阿托品。如心跳骤停者立即行心肺复苏术。注意监测心电图QT间期，预防和识别尖端扭转型室性心动过速。9.5.4多器官功能障碍或衰竭：当被海蜇蜇伤后，易引起肝、肾、胃肠道等多个器官功能的障碍或衰竭，此时应积极进行各器官功能支持和保护，如预防应激性溃疡，积极改善氧代谢，纠正组织缺氧，重视营养和代谢支持，必要时选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）、中医药治疗等。10诊治流程图海蜇蜇伤诊治流程见图1。8 T/CADERM300