重症监护的临床价值ppt课件

1、重症监护的临床价值绵阳市第三人民医院重急诊科李银先.内 容 提 要一、序文二、监护概念和主要成分三、监护的目的和三个留意四、临床数据的作用五、监护能救命六、监护在治疗和其它介入中的作用七、非侵入性监护.一、序文重症监护用于那些临床能够迅速发生变化的病人，以及那些患有显著要挟生命和安康的疾病的病人。它的运用同样有能够引起很高发病率和病人快速、明显的生理学变化。病人住进ICU能够有三个缘由：他们需求监护而在其它地方无法实施；他们需求的治疗和处置在其它地方不能得到最正确的执行；或者他们所需的监护在医院的其它部门做不到。. 基于ICU特点，ICU的任务人员，会努力地、积极地任务。但在确定ICU治疗和处

2、置效果很难明确和破费很大的情况下，很多临床决策是基于生理学原理而不是科学根据。近年来新程序、设备和方法，大量地投入运用。在过去的25年鉴于大多数新的介入方法重点在于挽救生命和预防严重并发症，因此这些新的介入方法虽然添加了侵入性、复杂性，尤其是添加了重症监护的费用，还是被接受了。20世纪90年代后期，习惯把大量的设备和技术投入到ICU监护方面，把从相对小量样本得来的数据作为断定对病人整体好坏确实实证据。. 然而，今天大家仍在努力改动这种情况。ICU从“它也许有协助，所以虽然添加了破费我们还是要用它这种观念转变到“假设添加破费，且尚未证明改善结果，我们一定不能用它。现正在发生三个深化的变化：费用不

3、是首要要素，对病人能够产生益处正成为作临床决议的主要决议要素；监护的重心正从单一病人转移到危重病人群体，特别重要的是，由“监护系统和病人病情而不是单个人员的阅历作出病人该运用哪些治疗和其它介入的决议。.二、监护概念和主要成分 Leonard Hudson曾提出监护的定义(Working Definition)：“监护是以指点目的治疗方案为目的的，对病人和他们的 生理功能以及生命支持设备的功能对象进展的反复性或者延续方法不延续的察看和丈量手段。包括何时进展治疗性的介入，以及评价那些介入的效果。. 虽然医学界很难就监护的定义达成共识， 但多数临床医师都认同如下的监护的组成部分：活动本身(丈量或者其

4、它评价手段)；活动的中心(病人和机器对象)；活动的可反复性和进展活动的目的。Hudson进一步指出监护必需包括的成分，即使当丈量和数据记录是由机器执行，人的要素包括吸收消化数据和由临床有阅历的医师随后进展断定。这些曾经包括在定义的部分，提示监护可以完全由临床医师或者由临床医师加上机器进展，但是决不会完全由机器进展。不论这最后一句能否有一天由于人工智能和“闭环设备的出现而被修正，这句话在当今依然适用于重症监护。. 以后，Dean Hess把实时监护这一概念补充到监护定义中，他指出以前记录在磁带上的数据(例如Holter心电图监护仪得到的数据)虽然是延续记录的生理学数据，但仍同随时指点护理治疗有不

5、同的含义。Hess的定义如下：“监护就是延续不断地，或者几乎是延续不断地、实时评价病人的生理功能，以指点治疗，包括何时进展治疗性的介入，以及评价那些介入。 当然方式是 “以适当的频率和非损伤性地在临床上进展。. 虽然术语被定义下来了，然而却难以一定地指出监护的界限。很难区别诊断性测试和监护或治疗，而且差别是随临床详细情况而变动的。例如对住在ICU的危重病人所作的每日胸部X射线照片属不属于监护？还有怎样对待对出血性病人作的系列红细胞压积测定或者对导尿管内尿液做的每小时尿量测定。 丈量频率相应地是由所测功能的能够变化频率所决议的(例如：血浆钠浓度与动脉血压对静脉运用抗高血压药物的反响)。. 诊断过

6、程和监护能够重叠。例如，为了鉴别心源性和非心源性肺水肿能够插入肺动脉导管并把它留在那里监护心输出量或者肺动脉阻断压对治疗的反响性变化。 对监护的组成成分没有一个一致的观念。然而，这里提到的两个定义和其它定义的根本概念是一样的：监护是重症护理的必要组成部分；它是用于病人和他们的生命支持系统的正在进展的医疗行为；它是以疾病的生理学和病理学为根底；它的成分和强度是由病人的病情和医生的介入方法所决议的。.三、监护的目的和三个留意 以上援用的两个监护的定义都包括指点治疗决议和介入这两个根本目的。为了最好地实现这个目的，监护有三个留意。 第一，只需有能够就要以生理学为根底而不要凭阅历或者恣意丈量。基于生理

7、学方面的思索，使监护满足疾病的病理生理学过程，临床医师能与疾病本身坚持最亲密的能够的联络，而且使介入相关和有益的能够性最大。. 第二，临床医师应该设法监护影响疾病过程的最关键的功能和参数。例如，假设组织缺氧是损伤病人的最主要的缘由，最好的监护就是直接丈量组织氧合。但通常是，临床医师所能运用的监护只能间接地评价组织氧合。最常用来跟踪组织氧合变化的混合静脉氧含量(或者饱和度)，充其量只不过给出了发生在最有利害关系的组织床，如心肌和大脑的模糊的图像。. 假设技术允许的话也应对介入的直接生理变化进展监护。例如，呼气末正压(PEEP)在急性肺损伤时的有利的影响主要是由于它对呼气末和吸气末肺活量的影响。因

8、此，最好监护肺活量本身。不幸的是，虽然有能够在ICU直接进展肺活量测定，而现有的技术对临床来说太繁琐，太费时间或者太不准确。 监护的第三个留意是不对病人呵斥损伤及过多的副作用。理想的监护除了在心思学方面适当和有器官针对性外，还最好能需求最少的人和物力，以及最好不打扰ICU的任务人员和病人，不幸的是，没有几个监护仪完全满足这个目的。. 重症监护的总目的 1，评价关键器官的功能；2，追踪急性病的开展过程；3，评价病人的不适和丈量对解除疼痛和不安的影响；4，监测并发症和其它不良反响和跟踪它们的严重性；5，决议能否需求介入例如插管和机械通气；6，跟踪治疗性介入的效果；7，评价通气设备，其它支持设备和它

9、们的监护设备的运转情况；8，测定能否减少和撤除治疗性介入和支持设备以及预测其能否胜利；9评价病人的营养和代谢形状. 如今市场上销售的监护设备和技术满足这些目的和以上讨论的整体目的的才干差别相当大。 重症监护大量地依托技术，在有些情况下是受技术而不是受临床指征的驱动。虽然仍有一些器官的功能和疾病的影响很需求监护但是技术上达不到。 即使监护仪测得的生理学功能既准确又准确，临床医师对数据的含义的了解仍是至关重要的。了解这个病理生理学景象的临床医师能使病人得益于监护，相反地，假设这个病理生理学景象没有被正确了解，病人的情况就很容易因此而恶化。.四、临床数据的作用 如今可以买到的一些监护设备能以规定的时

10、间间隔在特定的条件下自动地反复进展丈量。监护的数据能以电子方式进展处置，并以与临床医师所面临的选择相关的方式显示出来。监护数据日益被存储，以备日后查阅或者处置。在有些情况下，需求临床医师输入的监护步骤曾经被规范化和简单化，使最后的数据更准确和更适用。指点治疗、回想、核对、取证。.五、监护能救命 这一点在冠心病监护病房最明显。在那儿，监护仪能测出一个几乎一定会致命的心律失常，促使医务人员即时除颤或者采取其它措施，甚至不需求人来操作，就自动除颤。同样地，在呼吸或者外科ICU，由于瘫痪病人的通气设备上的警报提示吸气系统的中断从而防止了致命的后果或者严重的并发症的例子并非少见。在其它一些情况下，凡乎能

11、直接改动治疗。例如，在气道阻塞的情况下，通气设备的高压监护能干扰氧气的保送，因此防止了剩余潮气量对病人的影响。监护以一种不可短少的方式推进着教育。波形的显示能协助人们更好地了解通气设备和他们对肺、气道的影响。一些作用迅速的药物，如硝普盐的正确运用，可以经过监护仪直接地察看他们的效果。 监护数据也可以用于使病人本人参与他们的治疗，有时可以提高疗效。例如，Holliday and Hyers证明生物反响运用潮气量和前额肌电图提高难治性病人自主通气的效率和减少焦虑，能协助缩短这些病人所需通气支持的时间。.六、监护在治疗和其它介入中的作用 现代重症护理假设没有监护就太过时了。ICU环境和在其中得到看护

12、的病人出于几个缘由需求监护。需求收住ICU的病人本身就意味着病人的情况有能够发生变化，无论是由于原发的医疗紊乱或者是由于介入的结果。那些不能得益于ICU的护理和它的监护的病人不应该收入ICU。 如以前提到的，ICU的任务人员不同于那些任务在其它病房和办公室的任务人员，ICU的任务： 反复的任务，单调，疲劳，需求快速作出反响以防止灾难，ICU需求有预警系统(有些丰富到相当的程度)、许多警告设备和监护系统。重症监护的性质使监护成为必需。. 重症护理对任何个人来说是一个过于复杂的任务：根据定义，它是多学科的。它涉及列经严厉培训的知识和技术，以及呼吸治疗师，和其它非医师的专家和好几种医师的知识和技术。

13、肺病专家、心脏病专家，其它内科部门专家，麻醉师，外科医师和在其它学科没有经过全面培训的危重病专家都关怀ICU的病人，而且越来越多的全科医生，初级保健内科医师和家庭医师也关怀ICU的病人。在这种情况下，监护在交流、跟踪疾病的影响和疾病的管理中起到了重要的作用。ICU中运用的介入能引起病人相当快速的反响和产生严重的生理学影响，以致于使亲密监护成为必需而不只是一种选择。这些介入包括诊断性操作和那些能引起忽然低血压，心律失常和精神形状改动的治疗技术，特别是会对需求机械通气的病人或者危重病人引起这些改动。 . 临床运用中需求监护的药物和其它介入的例子 药物/介入 目的 监护类型 监 护 目 的 硝普盐

14、快速降低血压保持BP在希望的范围 血压计手动/自动动脉导管 测定探索性治疗的影响，测定滴定药物的输入，避免过量 多巴酚丁胺 提高心输出量 心输出量，系统氧输送测定探索性治疗的影响测定药物的输出入 神经肌肉阻断剂改善机构械通气，降低氧的消耗 神经刺激器(系统监护) 评估阻断剂是否适当，主动呼气未压力(10cmH2O提高动脉氧化，动脉氧分压，静态顺应性，BP或者心输出量，探测肺过度膨胀，探测受限的心功能) .七、非侵入性监护 非侵入性监护不穿透病人的身体。用于非侵入性监护的设备接触病人皮肤或者评价病人分泌的气体或液体。非侵入性监护可以是探测和处置电机或者机械性信号，也可以只是简单地评价病人的运动，例如运用摄像或者红外探测器。 MacIntyre 在他的“无机械的呼吸监护综述中列举了一些临床察看优于机械设备的益处。临床察看不需求外部的力量或者“定标，而是靠察看者的教育、阅历和判别得出结论。这样的察看不依赖于机械探测器，处置器，或者显示器，他们能被立刻合成整体临床“印象。不需求评价技术监护仪的假阳性、假阴性，简化了作决议的过程，由于