山亭区人民医院

1、 山亭区人民医院医疗质量安全核心制度 修订日期：2018年12月6日目录一、 HYPERLINK l _Toc5405_WPSOffice_Level1 首诊负责制2二、 HYPERLINK l _Toc17405_WPSOffice_Level1 三级医师查房制度3三、 HYPERLINK l _Toc25197_WPSOffice_Level1 会诊制度5四、 HYPERLINK l _Toc1964_WPSOffice_Level1 分级护理制度6五、 HYPERLINK l _Toc27455_WPSOffice_Level1 医师值班、交接班制度8六、 HYPERLINK l _To

2、c30734_WPSOffice_Level1 疑难病例讨论制度9七、 HYPERLINK l _Toc14140_WPSOffice_Level1 急危重患者抢救制度10八、 HYPERLINK l _Toc10636_WPSOffice_Level1 术前讨论制度11九、 HYPERLINK l _Toc13394_WPSOffice_Level1 死亡病例讨论制度12十、 HYPERLINK l _Toc6739_WPSOffice_Level1 查对制度13十一、 HYPERLINK l _Toc3313_WPSOffice_Level1 手术安全核查制度16十二、 HYPERLINK

3、 l _Toc2885_WPSOffice_Level1 手术分级管理制度18十三、 HYPERLINK l _Toc1947_WPSOffice_Level1 新技术、新项目准入制度21十四、 HYPERLINK l _Toc19766_WPSOffice_Level1 危急值报告制度22十五、 HYPERLINK l _Toc9646_WPSOffice_Level1 病历书写基本规范与管理制度24十六、 HYPERLINK l _Toc32226_WPSOffice_Level1 抗菌药物分级管理制度30十七、 HYPERLINK l _Toc19517_WPSOffice_Level1

4、 临床用血审核制度32十八、 HYPERLINK l _Toc11092_WPSOffice_Level1 信息安全管理制度34YL-001：首诊负责制 修订日期：2018年12月6日 首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。一、首诊医师应认真负责接待，仔细询问病史和体格检查，及时诊断和处理，作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。二、对急危重症患者由首诊医师负责实施抢救，并汇报科主任。如需转诊，经科主任同意，在患者病情允许时，原则上首诊医师陪同转科或转院。三、病情复杂，涉及多学科且有争议的患者，首诊医师及时向上级医师汇报，

5、经上级医师同意邀请相关科室会诊，并严格执行会诊制度，必要时报告医务科。未明确收治科室时，首诊医师和首诊科室仍应承担主要诊治工作。四、任何医师和科室不得推诿、拒收病人，凡因推诿、拒收病人造成的医疗纠纷和医疗事故，由拒收科室和当事人承担责任。五、如患者挂号确与本科室无关，接诊医师应给予认真处理，同时耐心向患者讲明，协助转到有关科室就诊。非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。六、医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。YL-002：三级医师查房制度 修订日期：2018年12月6日 三级医师查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评

6、估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 三级医师查房实行科主任领导下的三个不同级别的医师（可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师）查房制度。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。每个住院患者应由相对固定的医师负责其查房。上级医师查房，下级医师必须参加，护士、药师、营养师等可参加查房。最高级别医师查房每周至少2次，中间级别的医师每周至少查房3次，一般在上午进行。管床医师对所管患者查房每日至少2次，早晚查房各一次，并按规定书写医疗文书。二、上级医师查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。管床医师报告病历

7、摘要、目前病情并提出需要解决的问题，上级医师根据查房内容，做出肯定性的指示。管床医师做好查房记录。各级医师对上级医师查房指示要认真及时执行并及时汇报。三、查房人员必须身着工作服，衣帽整洁，仪表大方。查房期间不得随意说笑、不得坐、靠病床或座椅，不得谈论与查房无关的事情。对患者一视同仁，不得做出不负责任的解释和表情行为，保护患者隐私。四、查房者应亲自检查询问患者，动作轻柔，态度和蔼，原则上按照床号顺序进行，也可根据患者病情急危和疑难程度作调整，如果调整应向患者及家属说明。五、对危重、病情发生变化的患者，值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时查房。对手术患者，术者必须亲自在术前

8、和术后24小时内查房。六、查房内容1、高级别医师查房规定（1）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查、新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高医疗服务水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高业务水平。YL-002：三级医师查房制度 修订日期：2018年12月6日 2、中间级别医师查房规定（1）对病人进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定；尤其对新入院、疑难、急危重、诊断未明确及治疗效果不明显的病例进行重点检查与讨论，必

9、要时进行晚查房；特殊病例应及时向科主任汇报并安排上级医师查房；听取住院医师和护士的意见。倾听患者的陈诉，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；提出进一步诊治意见。（2）检查指导管床医师工作，负责修改和指导管床医师书写的各种医疗记录，以提高业务技术水平。3、管床医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房各一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、

10、次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 七、开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。YL-003：会诊制度 修订日期：2018年12月6日 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本医院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。会诊分为院内会诊、院外会诊及院内多学科会诊。院内会诊又分为：急会诊、科间会诊、医院内多学科会诊1、急会诊：急会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。2、科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要其他科室会

11、诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征、初步诊断、会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；如无法明确诊疗科室时，经治医师仍应承担主要诊治工作。病房会诊：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求；在会诊时必须由经治医师陪同，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。被邀请会诊科室必须指定有一定临床经验的主治医师以上专业技术职务任职资格的医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，

12、尽快提出具体意见，并书写会诊记录。医院内多学科会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院多学科会诊。多学科会诊由科室主任提出，报医务科，医务科负责组织人员参加会诊。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。业务副院长和医务科长也应参加。会诊由申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，单独立页存入病历。 二、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。YL-004：分级护理制度 修订日期：

13、2018年12月6日 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特级护理四种。患者护理级别应当明确标识。一、特级护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的患者。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。

14、6.实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理YL-004：分级护理制度 修订日期：2018年12月6日 (一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及

15、大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的患者。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治

16、疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。YL-005：医师值班、交接班制度 修订日期：2018年12月6日 医师值班、交接班制度指医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。未取得执业资格的医师不得独立承担值班任务。非本机构执业医务人员不得单独值班。医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提前三天将医师排班表抄报院总值班。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。每次医师交接班时均应对所有患者情况进行交接，对重点患者如新入院患者、危重患者、当日三、四级手术患者、对医疗有争议的患者和其他特殊患者，必须进行床旁交

17、接班。一、交接班的内容和方式1、早会交接：每日早会集体交接班一次，由科主任主持，全体人员参加，交接人员报告值班期间患者情况、尚待处理的工作和医疗纠纷预警。2、床旁交班：交接班医师共同巡视病房，进行床前交接班。3、书面交接：各科室应建立交接班簿，对新入院、危重抢救、手术、死亡患者和其他特殊情况须由值班医师在“医师交接班簿”中书写记录。二、交接班要求1、各病房医师在下班前应做好交班准备。写好交班记录，将重点患者的病情及所有应该处理事项，向接班医师交代清楚。并由交班人员和接班人员共同签字确认。2、接班医师提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。接班医师严格执行医师值班制度，如遇到医疗疑难问题时，应

18、及时报告并请示上级医师协助办理。其他方面的问题可请总值班、医务科、保卫科或有关科室处理。接班后认真做好接班记录，特别是危重病人的病情记录。3、当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。科室应排二、三线值班，各级值班人员应当确保通讯畅通。4、医务科、院领导将不定期地参加临床医师交接班。YL-006：疑难病例讨论制度 修订日期：2018年12月6日 疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。疑难病例包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出

19、现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。凡遇疑难病例应随时举行讨论，由科室或医务科组织开展讨论。原则上由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务职任资格的医师主持，召集全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加，参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。一、讨论程序1、参加人员查看病人；2、经治医师汇报病例；3、负责主治医师或科主任补充说明；4、医技科室讲解报告；5、临床医师从低年资到高年资讨论发言；6、主持人做归纳总结。二、讨论记录：讨论时由经治医师负责如实、详细地记录每位医师的发言内容，讨论完毕整理书写成疑难危重病例讨论记录，并记入山亭区人民医

20、院疑难危重病历讨论记录专册，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，主持人审阅后签名。讨论的结论应当记入病历。如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行多学科会诊讨论。YL-007：急危重患者抢救制度 修订日期：2018年12月6日 急危重患者抢救制度指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。急危重患者包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。一、急危重患者的抢救均应建立绿色通道，确保优先救治。抢救工作一般由科主

21、任、正（副）主任医师主持，如紧急情况，由在场职称最高的医师主持抢救，参与或主持急危重患者的抢救的医务人员，不受其执业范围限制，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。抢救人员必须全力以赴，紧密配合，重大事件根据情况启动应急预案。因纠纷、殴斗、自杀、他杀、交通或生产事故等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。二、抢救器材及药品要力求齐全完备，保持良好状态，专人负责，定位放置，定量储存，用后及时补充，值班人员必须熟练掌握各种抢救仪器设备的性能和使用，做到常备不懈。三、严密

22、观察病情变化，及时下病危通知，和家属讲明病情。抢救医嘱要求准确、扼要、清晰，在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，抢救结束后即刻据实补记医嘱。详细做好抢救记录，并注明具体时间到分钟，也可在抢救结束后6小时内据实补记。需要多学科协作抢救的急危重患者，由医务科或业务院长组织抢救工作，并指定人员负责抢救。四、严密执行交接班制度和查对制度。五、对本院诊疗范围之外的的患者，应当提供转诊帮助。YL-008：术前讨论制度 修订日期：2018年12月6日 术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论

23、的制度。一、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论；术者必须参加。 二、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论和全科讨论。三级及以上手术、有严重并发症手术、疑难手术及特殊手术均应进行全科讨论，其他手术应在手术组、医师团队讨论，由手术组或病区内主治医师主持。三、全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成多学科的会诊。具体要求：1.讨论内容：包括术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前患者状况、术前准备、拟实施手术方案、麻醉方式、特殊用药和医疗器械设备

24、、术中、术后可能出现的意外及预防应对措施、术后观察要点、注意事项，确定手术时间、手术医师及助手。2.参加人员：根据讨论组范围，有医师、护士、麻醉医师、医技人员，必要时医院领导和患方人员参加。3.讨论过程：由经治医师汇报病情，临床医师从低年资到高年资讨论发言，相关科室发言，主持人归纳总结。4.讨论记录：讨论时由经治医师负责记录，并整理、书写成术前讨论记录，包括每一位医师发言内容及参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等，最后有主持人审阅修改后签名，记入山亭区人民医院术前讨论记录专册。术前讨论结论应当记入病历。四、手术组讨论、医师团队讨论需在术前小结或术前上级医师查房记录中体现。五、术前讨论完成

25、后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。对重大、疑难、新开展及特殊手术，要有审批报告单，讨论后报医务科，院长批准、备案。YL-009：死亡病例讨论制度 修订日期：2018年12月6日 指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。一、凡死亡病例，均应在患者死亡1周内进行讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。必要时医务科派人参加，讨论情况记入病历并上报医务科备案。二、讨论内容主要是对患者死亡诊断、治疗过程、病情发展、抢救过程的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。三、经治医师汇报病史及诊疗过程，临床医师从

26、低年资到高年资发言，主持人归纳总结。四、死亡病例讨论记录：由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成死亡病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，主持人审阅后与记录者双签名，记入山亭区人民医院死亡病例讨论记录专册，死亡病例讨论结果应当记入病历。五、医务科每半年对全院死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。YL-010：查对制度 修订日期：2018年12月6日 查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识；为无名

27、患者进行诊疗活动时，须双人核对；用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。临床科室： （一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查九对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输

28、入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。（二）每例手术患者“腕带”上有患者身份信息。（三）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。（四）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对；（五）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进YL-01

29、0：查对制度 修订日期：2018年12月6日 行下一步操作。（六）严格执行手术安全核查制度；临床科室、麻醉科与手术室负责人是实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。（七）确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。（八）医务科、护理部等质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进措施的记录。三、药房（一）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（二）发药时，查

30、对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。使用条形码进行核对。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果。（三）血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数

31、量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科YL-010：查对制度 修订日期：2018年12月6日 （一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科别、病房。七、医学影像科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。（四）发报

32、告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，附加查对极性，电流量、次数。（三）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。（一）针刺检查前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指标卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊

33、断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。十一、其他科室应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。YL-011：手术安全核查制度 修订日期：2018年12月6日 手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术及其他有创操作。手术患者均应配戴手腕带以便身份核查。手术安全核查由手术医师、麻醉医师或手术室护士

34、主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的

35、核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查确认后分别在手术安全核查表签名。（五）核查过程要求主持人唱读。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士和麻醉医师共同核查。YL-011：手术安全核查制度 修订日期：2018年1

36、2月6日 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将按医院综合目标考核标准扣除相应的分值。凡手术病历无手术安全核查表者视为不合格病历（单项否决），并予以院内通报。十、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的第一责任人。十一、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。YL-012：手术分级管理制度 修订日期：2018年12月6日

37、 手术分级管理制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。一、手术(有创操作)分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规

38、定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。医务科建立手术医师技术档案。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。或获得硕士学位并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。或获有博士后学

39、历、从事副主任医师岗位工作2年内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。或获有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。YL-012：手术分级管理制度 修订日期：2018年12月6日 三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术，有条件可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资

40、副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不超过本院的手术权限。（十）医务科对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类型手术的审批权限。（一）

41、常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单3、二级手术：科主任或副主任医师以上医师审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。YL-012：手术分级管理制度 修订日期：2018年12月6日 4、一级手术：主治医师以上医师审批，住院医师可签发手术通知单。（二）特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1、被手术者是外宾、港、澳、台同胞或是特殊保健对象：如高级干部、著名专家、学者、知名人士、各党派负责人等。2、各种

42、原因导致毁容或致残的，如截肢等。3、可能引起司法纠纷的。4、同一病人24小时内需要再次手术的及非计划再次手术。5、高年龄、高风险手术。6、外院医师来院参加手术，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。以上手术需全科讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由科主任或副主任医师以上的人员签发手术通知单，医务科备案。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若遇高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术

43、期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超过自己的手术权限时，应立即口头上报请示。YL-013：新技术、新项目准入制度 修订日期：2018年12月6日 新技术、新项目准入制度指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。一、医务科按国家规定明确本院技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、要充分论证可能存在的安全隐患或技术

44、风险，并制定相应预案。科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织相关技术管理委员会和医学伦理委员进行审核同意后，报主要负责人批准后方可开展临床应用。四、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。医务科对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。五、医务科明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科

45、提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。YL-014：危急值报告制度 修订日期：2018年12月6日 危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。一“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的实验室或器械检查结果值。如果临床医生及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命。医院分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。建立危急值项目表并制定危急界限值，包

46、括检验科、医学影像科、超声科、心电图室、消化内镜中心、病理科等，危急值项目表应定期调整。三、“危急值”报告程序：1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。2、根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。3、在确认检查（验）过程各环节无

47、异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果。出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。临床科室接电话人应复述危急值结果、立即转告当班医师，并有记录签名。4、医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，详细记录报告情况。记录内容如下：医技科室：检验（检查）日期、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人姓名、报告者签名、备注等。临床科室：（1）门诊：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室检验（检查）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报门诊医生时间、医生签名、诊疗措施等；通过

48、绿色通道收住院治疗或转院。 YL-014：危急值报告制度 修订日期：2018年12月6日 （2）病房：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报医生时间、医生签名、备注等。 5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。6、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。7

49、、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。8、外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院相关科室和外送标本的相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。四、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文，科主任签字后交检验科修改。检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。上报医务科备案，以便修订危急值项目表。五、各科室应指定专人负责科内危急值的登记管理工作，并定期检查执行情况；医务科、护理部及门诊部定期检查和总结危急值报告工作

50、的执行情况，重点追踪了解危重患者救治的变化，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。YL-015：病历书写基本规范与管理制度 修订日期：2018年12月6日 病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。一、病历书写的一般要求：1、病历书写要认真执行山东省病历书写基本规范（2010版）（注：如有更新按照新规范执行），应当客观、真实、准确、及时、完整。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通

51、顺，标点正确。3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号，并采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等书写。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查申请单、报告单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8

52、、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人或授权的委托人签署同意书。10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。11、打印病历书写要求参见病历书写基本规范。二、门诊病历书写要求1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、碳素墨水笔书写。YL-015：病历书写基本规范与管理制度 修订日期：2018年12月6日 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整

53、、不潦草，重要字段不得有涂改。4、医师签字要签全名。5、初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。6、复诊病历书写要求：有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间；有医师签名。7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要

54、有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，内容要求基本同入院记录

55、。YL-015：病历书写基本规范与管理制度 修订日期：2018年12月6日 2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院诊断、出院医嘱，如为自动出院，要有患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不

56、妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的医师修改、补充以及审阅签字。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。7、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病

57、人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写，内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。YL-015：病历书写基本规范与管理制度 修订日期：2018年12月6日 （5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿

58、刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。（7）内镜检查者应书写操作记录，内镜下进行手术的按手术病历记录管理术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托

59、代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。4、新入院患者48小时内，上级医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称。5、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。管床医师将会诊情况记入病程

60、。YL-015：病历书写基本规范与管理制度 修订日期：2018年12月6日 7、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。8、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。择期手术必须有术前小结，一般在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。2、手术患者均由麻醉医师填写