二级民族医医院评审专家手册

1、二级民族医医院评审专家手册2021年版国家中医药管理局医政司2021年1月目 录二级民族医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反响会评审工作日程安排二级民族医医院评审工作报告提纲二级民族医医院评审分数汇总表民族医药效劳功能二级民族医医院评审分数汇总表综合效劳能力二级民族医医院评审分数汇总合计表民族医药效劳功能二级民族医医院评审分数汇总合计表综合效劳功能二级民族医医院评审核心指标检查记录表二级民族医医院评审检查记录表第一局部 民族医药效劳功能650分二级民族医医院评审检查记录表第二局部 综合效劳功能350分二级民族医医院评审专

2、家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责一负责培训本评审组的成员并答疑。二负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药民族医药管理部门组建或指定的评审组织。三向评审组织反响评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责一服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。二按照二级民族医医院评审标准、细那么及专家手册要求，认真开展评审。三按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求一熟悉?二级民族医医院评审工作手册?及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握根本方法和工作流程。二应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。三召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备

3、。四遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。五着正装，佩带相应证件,准备手提电脑。六不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。七未经允许，不得向外界泄露评审情况。八使用统一格式和内容的?二级民族医医院评审专家手册?。评审专家组组成及任务分工专业组人数任务分工管理2-3“民族医药效劳功能局部的第一章发挥民族医药特色优势的措施、第二章队伍建设、第七章文化建设和第八章“治未病效劳；“综合效劳功能局部的第一章根本要求和医院效劳、第二章患者平安、第六章医院管理临床、重点专科3-4“民族医药效劳功能局部的第三章临床科室建设、第四章重点专科建设；“综

4、合效劳功能局部的第三章的“一医疗质量管理组织与制度、二医疗技术管理、“四一手术治疗管理、二麻醉治疗管理和第三章的“五病历案质量管理药事2“民族医药效劳功能局部的第五章民族药药事管理和“综合效劳功能局部的第四章药事管理护理2“民族医药效劳功能局部的第六章民族医护理和“综合效劳功能局部的第五章护理质量管理其他专业检验输血1“综合效劳功能局部的第三章的“三一医疗检验质量管理和第三章的“四四输血管理影像1“综合效劳功能局部的第三章的“三二医学影像质量管理医院感染1“综合效劳功能局部的第三章的“四三感染性疾病管理、五医院感染管理合计12-14评审专家组预备会一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉

5、，学习评审标准。二、场所 医院协助安排适宜的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容一由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习?二级民族医医院评审工作手册?，熟悉评审指标和评审方法。二进行评审工作的任务分解，根据承当的任务分发评审的相关记录表。三评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承当任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所 医院自行安排院内适宜的地方。三、医院方面参与者一医院领导。二负责协调检查日程的医院工作人员。三医院指派的其

6、他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、内容一介绍评审组全体成员。二介绍医院领导组成员。三评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。四说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。五确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。六确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的根底上，尽量节省时间、开支。七确定离开当地的时间。六、相关的准备一准备会议室。二通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。三与会人员人手一份评审日程安排。四确定陪同的领导和相关人员。五安排用餐。六将评审日程安排通知相关人员。七评审组成员佩戴身份牌。评审专家组

7、工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所 医院协助安排适宜的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容一各小组根据评审标准及细那么，填写完善检查记录表及打分汇总表等。二汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。三讨论评审报告框架和主要内容。评审工作反响会一、目的由评审专家组按照专家分组向医院反响评审工作总体情况，提出持续改良的意见和建议。二、场所 医院自行安排院内适宜的地方。三、医院方面参与者医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容一专家组反响医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改良意见及建议。二医院院

8、长发表意见。评审工作日程安排第一天一、上午在会议室召开汇报会准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录一8：30分评审汇报会准时开始。二由评审专家组组长宣布：XX民族医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。三由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作根本要求。宣布评审工作纪律：根本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。四由被评

9、审医院领导介绍评审情况报告15分钟。五8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午六13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。第二天一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午一 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。二 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。三 17:30-18:30 召开评审工作反响会议。二级民族医医院评审工作报告提纲一、评审工作根本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标

10、准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 二级民族医医院评审分数汇总表民族医药效劳功能 省自治区、直辖市 民族医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥民族医药特色优势的措施 50分3524323348256小计二、队伍建设95分74445454763365445645小计三、临床科室建设170分7510532554551051051038645761051010小计四、重点专科建设 (100分)4638435393534344436196小计五、民族药药事管理 (80分) 2 4 3 4 3 6 4

11、 5 4 5 3 5 2 3 2 2 5 2 2 3 4 3 4小计六、民族医护理(60分)3627344649363小计七、文化建设55分333334334206小计八、“治未病效劳40分323342534443小计总 计650分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日二级民族医医院评审分数汇总合计表民族医药效劳功能 省自治区、直辖市 民族医医院章数内 容应得分实得分第一章 发挥民族医药特色优势的措施50分第二章队伍建设95分第三章临床科室建设170分第四章重点专科建设100分第五章民族药药事管理80分第六章民族医护理60分第七章文化建设55分第八章“治未病效劳40分合 计65

12、0分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日二级民族医医院评审分数汇总表综合效劳能力第一章 根本要求和医院效劳分数汇总表40分 省自治区、直辖市 民族医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务7分.123.22小 计二、医院效劳17分.12.31.22.11.32.21.42.31.51.11.21小 计三、应急管理9分2.31.111.21.1.1.2.2小 计四、临床医学教育及科研7分2122小 计第一章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第二章 患者平安分数汇总表30分 省自治区、直辖市 民族医医院指标编号分值实际得

13、分指标编号分值实际得分3343321332 3第二章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表170分 省自治区、直辖市 民族医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度10分343小 计二、医疗技术管理15分7.123.23小 计三、医技科室质量管理(40分1.521322111222211312.312.452小 计四、其他科室质量管理85分.1222221113121.43131212121222.22.32212212.42 .122.2221222.42112.1211小 计五、病历案质量管理20分

14、4.22.5.11.32.2.43.3.13.5小 计第三章应得分170分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第四章 药事管理分数汇总表35分 省自治区、直辖市 民族医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分234122331223412第四章应得分35分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第五章 护理质量管理分数汇总表35分 省自治区、直辖市 民族医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分3123212243323第五章应得分35分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第六章 医院管理分数汇总表40分 省自治区、直辖市 民族医医院指

15、标编号分值实际得分指标编号分值实际得分23122122223221212第六章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日二级民族医医院评审分数汇总合计表综合效劳功能 省自治区、直辖市 民族医医院章数内 容应得分实得分第一章 根本要求和医院效劳40分第二章 患者平安30分第三章 医疗质量170分第四章 药事管理35分第五章护理质量管理35分第六章 医院管理40分合 计350分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日 二级民族医医院评审核心指标检查记录表 省区、市 医院 评审得分： 分说明： 关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细那么中“评分细那么的要求进

16、行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：民族医药效劳功能局部核心指标中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师含执业助理医师占执业医师比例70%，按照评分细那么进行打分时按照要求“每低于标准70%1个百分点，扣1分。分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，那么按照核心指标判定的要求“中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师占执业医师总数的比例70%；或中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师占执业医师总数的比例未到达70%，但比上年度增长超过了5个百分点。综合效劳功能局部核心指标判定：只有当出现评分细那么中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就

17、判定为不符合。举例说明如下：如指标“建立手术平安核查、风险评估制度与工作流程。只有是“未制定手术平安、风险评估制度与工作流程，或未执行手术平安核查，不得分的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，那么不能判定为不合格。第一局部“民族医药效劳功能核心指标检查情况记录表指 标编 号检 查 记 录一、发挥民族医药特色优势的措施科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的相关指标。 1有 2无1.4.2将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，并有相关鼓励措施。 1有 2无二、队伍建设2021年度情况：执业医师数(含执业

18、助理医师) 人中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师含执业助理医师_ 人中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师占执业医师比例 _ %2021年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师含执业助理医师_人中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师占执业医师比例_ %2021年度比2021年度增长百分点： 个三、临床科室建设医院命名符合规定：1是 2否临床科室名称是否使用以下命名： 1、神经科中心 1是 2否2、神经内科中心 1是 2否3、消化科中心 1是 2否4、风湿免疫科中心 1是 2否5、免疫科中心 1是 2否6、泌尿科中心 1是 2否三、临床科室建设

19、每科室制定至少2个以上民族医优势病种民族医诊疗方案，表达医院本科室临床实际和特色，诊疗方案根本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的、完善的民族医诊疗方案数量 个。2021年门诊总人次_人2021年非药物民族医技术治疗人次_人2021年非药物民族医技术治疗人次/门诊总人次_%门诊处方总数 张民族药处方数 _张民族药处方数/门诊处方总数 _%四、重点专科建设制定本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，表达医院本科室临床实际，突出民族医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案根本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中，符合要求的、完善的民族医诊疗方案数量 个。诊疗方案在临床中得到应用。所

20、抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行民族医诊疗方案的病历 份。五、民族药药事管理建立民族药饮片包括原料药、卡擦药等招标采购制度，采购程序符合相关规定，供给商资质齐全并对其定期评估。 1是 2否六、民族医护理积极开展民族医护理技术操作，科室开展民族医护理技术工程不少于2项。抽查的2个临床科室，每个科室开展民族医护理技术工程不少于2项。1是 2否七、民族医医药文化建设门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传民族医药知识，使用民族医病名和民族医术语，并与所在科室的民族医药特色相结合。民族药候药区宣传民族医药相关知识。宣传民族医药知识1、门诊走廊 1是 2否2、候 诊 区 1是 2否3、住院部走廊 1是

21、2否使用民族医病名和民族医术语 1、门诊走廊 1是 2否2、候 诊 区 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否所在科室的民族医药特色相结合 1、门诊走廊 1是 2否2、候 诊 区 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否民族药候药区宣传民族医药知识 1是 2不充分 3否评审该项指标得分： 分填报要求：1.本表内容应与民族医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第一局部符合要求的核心指标数量： _个检查组长签名： 组员签名： 第二局部“综合效劳能力核心指标检查情况指 标编 号检 查 记 录一、根本要求和医院效劳 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数，科室设置

22、、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级民族医医院根本标准。1是 2否二、患者平安在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1是 2否建立手术平安核查、风险评估制度与工作流程。1是 2否四、药事管理药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。1是 2否五、护理质量管理医院有优质护理效劳规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理效劳的保障制度和措施及考评鼓励机制。1是 2否六、医院管理由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗效劳。 1是 2否急救、生命支持系统仪器

23、设备始终保持在待用状态。1是 2否填报要求：1.本表内容应与民族医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第二局部符合要求的核心指标数量： 个检查组长签名： 组员签名：二级民族医医院评审检查记录表第一局部 民族医药效劳功能650分总体说明：一、本细那么所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立民族医医院，民营民族医医院参照执行。二、本细那么中将最根本、最重要，假设未到达要求势必影响民族医药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者平安的指标，列为“核心指标以标示，具备否决作用。三、经省级中医药民族医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关效劳需求，未开展手术效劳的二级民族医医

24、院可不查综合效劳功能局部的“手术治疗管理和“麻醉治疗管理。得分按照1000分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应局部进行折算。如医院无毒性民族药饮片和按麻醉药品管理的民族药饮片，那么指标的“4分扣除，第五章“民族药药事管理局部总分为76分，最后得分再按照80分进行折算。五、本细那么各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。六、检查时限问题，评审前三年指2021、2021、2021三年；本年度指2021年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。第一章 发挥民族医药特色优势的措施50分1.2 发挥民族医药特色优势检查记录表 省自治区、直辖市 医院指标检 查

25、记 录扣分方法分值实得分扣分原因医院确定开展战略情况 确定( ) 未确定( )医院制定中长期开展规划情况 制定 未制定 开展规划表达以民族医为主方向 表达 未表达 能提供原始资料 不能提供原始资料 发挥民族医药特色优势措施落实情况抽查2项措施1 落实 局部落实 未落实 措施2 落实 局部落实 未落实 医院未确定开展战略或未制定中长期开展规划，或开展规划未表达以民族医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥民族医药特色优势的措施未落实，每项扣 1 分，局部落实，酌情扣分最少每项扣 分。3医院制定年度工作方案情况 制定 未制定 年度工作方案中有发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的

26、具体措施有 项共 条 无 提供原始资料 能 不能 医院未制定年度工作方案,或工作方案中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。2工作方案中有开展民族医重点专科、学科和加强民族医人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1 落实 局部落实 未落实 措施2 落实 局部落实 未落实 资金投入：有 金额 无 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，局部落实，酌情扣分最少每项扣0.5分。3医院对影响民族医药特色优势发挥和提高民族医临床疗效的关键问题有系统的调研分析至少每年一次，并制订针对性措施。系统的调研分析 2021年 有 无 2021年 有 无 2021年 有 无

27、针对性措施 制订 未制订 措施1 落实 局部落实 未落实 措施2 落实 局部落实 未落实 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项分，局部落实，酌情扣分最少每项扣0.5分。3医院对民族医药特色指标包括民族医药人员占医务人员比例、民族药含成药、制剂、饮片、原料药、卡擦药等，下同处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。定期进行考核分析 2021年 有 不具体 无 2021年 有 不具体 无 2021年 有 不具体 无 未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分最少扣1分。4注：中长期开展规划、年度工作方案制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。专家签名： 检查

28、时间： 年 月 日1.3 发挥民族医药特色优势检查记录表 省自治区、直辖市 民族医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度， 制定 不完善 未制定 实施 未实施 未制定发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善如制度不系统，分散在各种相关制度中，扣1分；已制定，未实施，扣1分。2科室综合考核目标中民族医药特色优势和提高民族医临床疗效指标，有 无 实施 未实施 科室综合考核目标中无民族医药特色优势和提高民族医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。6实行绩效考核管理 实行 未实行 考核结果表达

29、在科室分配方案中 表达 未表达 未实行绩效考核管理，或考核结果未表达在科室分配方案中，不得分。5专家签名： 检查时间： 年 月 日1.4 发挥民族医药特色优势检查记录表 省自治区、直辖市 民族医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因将对口支援基层民族医医疗机构的民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，并有相关鼓励措施。纳入院长目标责任制 纳入 未纳入 纳入医院年度工作方案 纳入 未纳入 确定对口支援单位 已确定 未确定 有相关鼓励措施 有 无 未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作方案，不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分。4医院有专门部门和专人负责对

30、基层医疗机构民族医药工作业务指导。专门部门 有 无 专人负责 有 无 对基层指导工作主管院长 熟悉 不熟悉 专门部门负责人 熟悉 不熟悉 无专门部门或专人负责，扣1分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。21.4.3开展民族医对口支援工作 开展 工作不到位 未开展 开展民族医适宜技术推广工作 开展 工作不到位 未开展 开展人员交流工作 开展 工作不到位 未开展 未开展民族医对口支援工作，不得分；未开展民族医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分最少每项扣1分。3按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台。 建立 未建立 ( )参加中医药管理部门组织召

31、开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。按要求参加 局部参加 未参加 未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣5分。相关人员对培训内容不知晓每人扣2分。8按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，建立 未建立 ( )并开展会诊工作开展 未开展 未按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣3分5专家签名： 检查时间： 年 月 日第二章 队伍建设95分2.1 队伍建设检查记录表 省自治区、直辖市 民族医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师数含执业助理医师 人执业医师总数 人中医医类别民族

32、医和中医专业医师资格执业医师数/执业医师总数 %每低于标准70%1个百分点，扣1分。7中医类别民族医师和中医专业医师资格执业医师含执业助理医师占执业医师比例70%，临床科室急诊科、口腔科、手术科室除外，下同不得招聘非中医类别民族医执业医师。未达标，招聘非中医类别民族医执业医师2021年 是 否 2021年 是 否 2021年 是 否 中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师含执业助理医师占执业医师比例70%，但招聘非民族医执业医师，不得分。4民族药专业技术人员数 人药学专业技术人员数 人民族药专业技术人员数/药学专业技术人员数 %每低于标准60%1个百分点，扣1分。5护理人员总数 人护理人员系

33、统接受民族医药知识和技能岗位培训培训时间100学时人数 人 护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训培训时间100学时人数/护理人员总数 %每低于标准70%1个百分点，扣1分。5临床科室总数急诊科、口腔科、手术科室除外 个中医医类别民族医和中医专业医师资格执业医师/执业医师总人数比例70% 符合要求的临床科室 个 不符合要求的临床科室 个每个临床科室不符合要求，扣1分。7院级领导总人数 人， 其中民族医药专业技术人员数 人，民族医药专业技术人员占院级领导总人数比例为 %每低于标准60%10个百分点，扣1分。3院长是否经过国家中医药管理局民族医药政策和管理知识的系统培训。 是( ) 否( )医

34、院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共 人经过省级以上民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训 人未经过省级以上民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训 人科主任共 人经过民族医药政策和管理知识的系统培训 人未经过民族医药政策和管理知识的系统培训 人院长未经过国家中医药管理局民族医药政策和管理知识的系统培训,扣2分。其他每人不符合要求，扣1分，局部符合，酌情扣分每人最少扣0.5分。6部门名称正、副职负责人总人数其中民族医药人员数管理人员中民族医药人员比例每低于标准70%5个百分点，扣1分。4医务护理科研教学合计临床科室负责人总数 人临床科室负责人具有中医医类别执业

35、医师资格人数 人临床科室负责人系统接受民族医药专业培训两年以上人数 人临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受民族医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数 %每低于标准70%1个百分点，扣1分。5临床科室负责人中应有具备中级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的民族医专业执业医师或系统接受民族医药专业培训的执业医师。临床科室 共 个，科室负责人符合要求的科室 个 不符合要求 个不符合要求，每个科室扣1分。4注：1.对该局部进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查局部值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。2.低于标准*个百分点，扣*

36、分，举例说明如下：如中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师占执业医师比例要求70%，评分细那么为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为68.4%，低于标准70%1.6个百分点，那么扣2分。下同3.指标民族药人员也包括毕业于民族药专业，但职称为西药的人员。4.指标护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训是指毕业于民族医药院校或民族医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受民族医药知识和技能岗位培训时间100学时。计算方法为：分子为毕业于民族医药院校或民族医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受民族医药知识和技能岗位培训时间100学时的人数，分母为护理人员总数。5.指

37、标医院领导是指上级主管部门任命的党政领导。民族医药专业技术人员指中医类别民族医专业执业医师或经过学习培训取得民族医、民族药专业学历或学位的人员。6.指标检查时，不再进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的民族医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。专家签名： 检查时间： 年 月 日2.2 队伍建设检查记录表 省自治区、直辖市 民族医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因制定民族医药人员队伍建设规划 制定 未制定 医院中长期规划中有相关内容 有 无 措施 落实 局部落实 未落实 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，局部落实，酌情扣分

38、最少每项扣1分。42.2.2年度工作方案中有优化民族医药人员结构、加强民族医药人才队伍建设的相关措施，有 无 措施 落实 局部落实 未落实 年度工作方案中无相关措施，不得分；措施未落实，扣2分，局部落实，酌情扣分最少每项扣1分。42.2.3重点专科学科带头人及继承人选拔与鼓励机制有 无 实施 未实施 无选拔与鼓励机制，不得分；未组织实施，扣2分。42.2.4制定师承教育方案和具体措施。制定 未制定 措施1 落实 局部落实 未落实 未制定师承教育方案和具体措施，不得分；措施未落实，扣2分，局部落实，酌情扣分最少每项扣1分。4专家签名： 检查时间： 年 月 日2.3 队伍建设检查记录表 省自治区、

39、直辖市 民族医医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因2.3.1开展医师定期考核工作开展 未开展 业务水平测评以民族医内容为主是 否 未定期考核，不得分；业务水平测评不以民族医内容为主，扣4分。62.开展民族医住院医师标准化培训。 开展 未开展 抽查2名住院医师的培训档案 姓名1 培训情况 姓名2 培训情况 未开展中医住院医师标准化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按方案和要求培训，每人扣1分。32.3.3开展民族医药专业技术人员“三基培训开展 未开展 抽查3名民族医药专业技术人员的培训档案 姓名1 培训情况 姓名2 培训情况 未开展培训，不得分；未按方案和要求培训，每人扣2

40、分。5民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例到达100%。民族医药专业技术人员总数 人参加民族医药继续教育并获得规定学分的 人参加民族医药继续教育并获得规定学分的人数/民族医药专业技术人员总数 %每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.3.5开展非民族医医师民族医药根本知识与技能培训并考核。开展 未开展 考核 未考核 现场考核 符合 人 局部符合 人 不符合 人见附表2.3.5?非民族医执业医师考核记录表? 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，局部符合，酌情扣分每人最少扣1分。6民族医药专业技术人员的个人技术考评档案建立 未建立 技术考

41、评档案记录情况姓名1 考评民族医药内容 有 无 姓名2 考评民族医药内容 有 无 未建立个人技术考评档案或考评无民族医药内容，每人扣2分。5注：对3名非民族医医师进行现场民族医执业医师考核记录表?中。序号考核人员信息考核要点考核记录考核结果1姓名：职称：民族医药根本知识与技能掌握情况。符 合 局部符合 不 符 合 2姓名：职称：民族医药根本知识与技能掌握情况。符 合 局部符合 不 符 合 3姓名：职称：民族医药根本知识与技能掌握情况。符 合 局部符合 不 符 合 附表2非民族医执业医师考核记录表专家签名_ 检查时间： 年 月 日第三章 临床科室建设(170分)说明：进行检查时，要求设置的5个一

42、级临床科室必须独立设置。如两个民族医科室名合并在一起命名，不扣分。骨科、名医门诊、专家门诊、名民族医工作室不扣分。2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供下同。3.对3.2进行检查评估时，从内科系统临床科室和其他科室各抽1个不含已抽取确定为检查对象的重点专科进行检查，共2个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。4.对3.3项进行检查评估时，检查2个临床科室为对3.2进行检查时抽取的1个内科系统临床科室和1个其他科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。5.医疗机构民族药制剂是指经药监部门批准的医疗机构民族药制剂。6.处方情况评价方

43、法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，那么再抽查另外一天的处方以进一步核实。民族成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入民族药处方数和处方总数。7.在对临床科室进行检查时，备选科室不包括 “治未病科中心和重症医学科。8.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。 临床科室建设检查记录表 省自治区、直辖市 民族医医院工程科室名称设置情况工程科室名称设置情况扣分方法分值实得分扣分原因临床科室1有 无 医技科室药剂科有 无 临床科室5个，医技科室3个药剂科、检验科、放射科、消毒供给室每少1个科室，不得分。72有 无 检验科有 无

44、3有 无 放射科有 无 4有 无 消毒供给室有 无 5有 无 有 无 专家签名： 检查时间： 年 月 日 临床科室建设检查记录表 _省自治区、直辖市 _医院工程名称是否标准名称是否标准扣分方法分值实得分扣分原因医院名称是 否 医院名称不标准，扣5分10临床科室名称(1)是 否 (9)是 否 科室名称不标准，每1科室扣4分。(2)是 否 (10)是 否 (3)是 否 (1)是 否 (4)是 否 (2)是 否 (5)是 否 (3)是 否 (6)是 否 (4)是 否 (7)是 否 (5)是 否 (8)是 否 (6)是 否 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求不得分3注：一1科室命名突出民族医

45、药特色，不得有神经科中心、神经内科中心、消化科中心、风湿免疫科中心、免疫科中心、泌尿科中心等名称，不得使用含有“疑难病、“专治、“祖传或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。二以“中心、“国医堂等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。三.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院等称号的通知要求进行检查。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.2 临床科室建设检查记录表 省自治区、直辖市 医院 科室1指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因门诊设置、设施与相关要求符合情况符合 局部符合 不符合 病房设置、设施与相关要求

46、符合情况符合 局部符合 不符合 门诊、病房设置与设施每个区域不符合要求，扣2.5分；局部符合，酌情扣分每个区域最少扣1分。5学术带头人或学科带头人符合相关要求符合 不符合 科主任 符合 不符合 学术继承人 符合 不符合 护士长 符合 不符合 每2人不符合要求，扣 1分。4开展民族医特色效劳工程数 项每科室开展民族医特色效劳工程的数量未达3项，每少1项，扣2分。5详见附表?临床科室病历检查操作表1?查房记录中无上级医师诊疗要点讲解记录，每份病历扣 1 分。5详见附表?临床科室病历检查操作表1?未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无民族医内容，每1例扣1分。5三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料

47、并见?临床科室民族医执业医师访谈记录表?。未按要求开展继续教育，每人扣1分。3专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.2.5 临床科室病历检查操作表1 省自治区、直辖市 医院 科室1指标 上级医师指导下级医师讲解记录指标 开展病例讨论序号科室病历号诊疗要点讲解病历讨论记录民族医内容1有 无 2有 无 3有 无 4有 无 5有 无 专家签名： 检查时间： 年 月 日3.2 临床科室建设检查记录表 省自治区、直辖市 医院 科室2指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因门诊设置、设施与相关要求符合情况符合 局部符合 不符合 病房设置、设施与相关要求符合情况符合 局部符合 不符合 门诊、病房设置与设施

48、每个区域不符合要求，扣2分；局部符合，酌情扣分每个区域最少扣5学术带头人或学科带头人符合相关要求符合 不符合 科主任 符合 不符合 学术继承人 符合 不符合 护士长 符合 不符合 每2人不符合要求，扣 1分。4开展民族医特色效劳工程数 项每科室开展民族医特色效劳工程的数量未达3项，每少1项，扣2分。5详见附表?临床科室病历检查操作表1?查房记录中无上级医师诊疗、用药要点讲解记录，每份病历扣分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣分。5详见附表?临床科室病历检查操作表1?未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无民族医内容，每1例扣1分。5三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见?临床科室民

49、族医执业医师访谈记录表?。未按要求开展继续教育，每人扣1分。3专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.2.5 临床科室病历检查操作表1 省自治区、直辖市 医院 科室2指标 上级医师指导下级医师讲解记录指标 开展病例讨论序号科室病历号诊疗要点讲解病历讨论记录民族医内容1有 无 2有 无 3有 无 4有 无 5有 无 专家签名： 检查时间： 年 月 日3.2 临床科室建设检查记录表急诊科 省自治区、直辖市 医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因急诊医疗区的设施与相关要求符合情况符合 局部符合 不符合 急诊支持区的设施与相关要求符合情况符合 局部符合 不符合 急诊医疗区、支持区设置与设施每个区

50、域不符合要求，扣2分；局部符合，酌情扣分每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分。5学术带头人或学科带头人符合相关要求符合 不符合 科主任 符合 不符合 学术继承人 符合 不符合 护士长 符合 不符合 每1人不符合要求，扣 1分。3开展民族医特色效劳工程数 项开展民族医特色效劳工程的数量未达4项，每少1项，扣1分。4详见附表-3.2.5?临床科室病历检查操作表急诊科?查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法那么、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。5详见附表-3.2.5?临床科室病历检查操作表急诊科?未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中

51、医内容，每1例扣1分。5三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见?临床科室民族医执业医师访谈记录表?。未按要求开展继续教育，每人扣1分。3专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.2.5 临床科室病历检查操作表急诊科 省自治区、直辖市 医院指标 上级医师指导下级医师讲解记录指标 开展病例讨论序号科室病历号诊疗要点讲解病历讨论记录民族医内容1有 无 2有 无 3有 无 4有 无 5有 无 专家签名： 检查时间： 年 月 日3.3 临床科室建设检查记录表诊疗方案及应用_ 省自治区、直辖市_ _医院 科室1指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因常见病及民族医优势病种民族医诊疗方案名称1 要素完善

52、 不全 名称2 要素完善 不全 无民族医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣3分；诊疗方案根本要素病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等不全，每少1个要素，每个病种扣分。6民族医诊疗方案表达本科临床实际和特色名称1表达 未表达 名称2表达 未表达 未表达本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。访谈记录详见附表?临床科室民族医执业医师访谈记录表?科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分每人最少扣分，最多扣1分。5执行本科诊疗方案情况病历号1 执行局部执行未执行病历号2 执行局部执行未执行病历号3 执行局部执行未执行未执行本科诊疗方案，每

53、份病历扣2分；局部执行，酌情扣分每份病历最少扣分。6民族医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况未对民族医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分每个病种最少扣0.5分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分每个病种最少扣0.5分。5病种1定 期不定期到 位不到位优 化未优化符 合不符合病种2定 期不定期到 位不到位优 化未优化符 合不符合注：1.民族医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。2.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表 临床科室民族医执业医师访谈记录表 省自治区、

54、直辖市 民族医医院 科室1序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：主任副主任医师抽查一个优势病种的民族医诊疗方案的掌握情况掌 握 掌握不全面 未 掌 握 专科继续教育情况(指标)达 标 未达标 2姓名：职称：主治医师抽查一个优势病种的民族医诊疗方案的掌握情况掌 握 掌握不全面 未 掌 握 专科继续教育情况(指标)达 标 未达标 3姓名：职称：住院医师抽查一个优势病种的民族医诊疗方案的掌握情况掌 握 掌握不全面 未 掌 握 专科继续教育情况(指标)达 标 未达标 专家签名： 检查时间： 年 月 日3.3 临床科室建设检查记录表诊疗方案及应用_ 省自治区、直辖市_ _

55、医院 科室2指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因常见病及民族医优势病种民族医诊疗方案名称1 要素完善 不全 名称2 要素完善 不全 无民族医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案根本要素病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等不全，每少1个要素，每个病种扣分。6民族医诊疗方案表达本科临床实际和特色名称1表达 未表达 名称2表达 未表达 未表达本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。访谈记录详见附表?临床科室民族医执业医师访谈记录表?科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分每人最少扣分，最多扣1分。5执行本科诊疗方案情况病历

56、号1 执行局部执行未执行病历号2 执行局部执行未执行病历号3 执行局部执行未执行未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；局部执行，酌情扣分每份病历最少扣分，最多扣1分。6民族医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况未对民族医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分每个病种最少扣0.5分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分每个病种最少扣0.5分。5病种1定 期不定期到 位不到位优 化未优化符 合不符合病种2定 期不定期到 位不到位优 化未优化符 合不符合注：1.民族医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。2.选择运行病

57、历3份，检查诊疗方案执行情况。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表 临床科室民族医执业医师访谈记录表 省自治区、直辖市 民族医医院 科室2序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：主任副主任医师抽查一个优势病种的民族医诊疗方案的掌握情况掌 握 掌握不全面 未 掌 握 专科继续教育情况(指标)达 标 未达标 2姓名：职称：主治医师抽查一个优势病种的民族医诊疗方案的掌握情况掌 握 掌握不全面 未 掌 握 专科继续教育情况(指标)达 标 未达标 3姓名：职称：住院医师抽查一个优势病种的民族医诊疗方案的掌握情况掌 握 掌握不全面 未 掌 握 专科继续教育情况(指标)达 标

58、 未达标 专家签名： 检查时间： 年 月 日3.4 临床科室建设检查记录表 省自治区、直辖市 民族医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因详见附表-3.4.2?临床科室病历检查操作表2?未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣1分。10未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣0.5分。5详见附表-3.5?门诊民族药处方检查记录表?53.4.4使用本民族文字书写。使用 未使用 未使用本民族文字书写，不得分。2注：对3.4.4检查时，无本民族文字或本民族文字非通用语言的，不扣分。专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.4.2 临床科室病历检查操作表2 省自治区、直辖市 医院住院病例序号科室病历号指标门急

59、诊病例序号患者姓名指标3.4.2民族医诊疗特色民族医诊疗特色1突出 不突出 1突出 不突出 2突出 不突出 2突出 不突出 3突出 不突出 3突出 不突出 4突出 不突出 4突出 不突出 5突出 不突出 5突出 不突出 6突出 不突出 6突出 不突出 7突出 不突出 7突出 不突出 8突出 不突出 8突出 不突出 9突出 不突出 9突出 不突出 10突出 不突出 10突出 不突出 专家签名： 检查时间： 年 月 日3.5 临床科室建设检查记录表_ 省自治区、直辖市_医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因详见附表-3.5?门诊民族药处方检查记录表?有不合理用药不合理配伍，不符合联合用药原那么

60、，每张处方每份病历扣0.5分。5。5专家签名： 检查时间： 年 月 日附表3.5 门诊民族药处方检查记录表_ 省自治区、直辖市_ _医院序号患者姓名指标0.5分张指标0.5分张指标0.5分张处方格式、书写符合要求用药配伍联合用药药物用法用量1符 合 不符合 合 理 不合理 符 合 不符合 正 确 不正确 2符 合 不符合 合 理 不合理 符 合 不符合 正 确 不正确 3符 合 不符合 合 理 不合理 符 合 不符合 正 确 不正确 4符 合 不符合 合 理 不合理 符 合 不符合 正 确 不正确 5符 合 不符合 合 理 不合理 符 合 不符合 正 确 不正确 6符 合 不符合 合 理 不合