临床应用策略房颤射频消融围手术期的应用

1、达比加群酯在房颤导管消融(xiorng)围手术期的应用国家心血管病临床医学研究中心(ZHNGXN)首都医科大学附属北京安贞医院白 融共二十五页达比加群酯用于消融(xiorng)围手术期的循证证据房颤导管(dogun)消融围手术期的抗凝策略达比加群酯用于消融围手术期的应用建议共二十五页卒中和TIA是导管(dogun)消融术的常见并发症Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8. 并发症类型患者数发生率, % 死亡250.15填塞2131.31气胸150.09血胸 40.02败血症、脓肿和心内膜炎20.01持久的膈神经麻痹2

2、80.17总体股动脉假性动脉瘤1520.93总体动-静脉瘘880.54瓣膜损伤/需要手术11/70.07心房-食管瘘60.04卒中370.23短暂性缺血性发作（TIA）1150.71需要干预的肺静脉狭窄480.29总体7414.54来自(li z)24个国家521家中心的全球注册研究（n = 16,309）共二十五页房颤导管消融围手术(shush)期无症状性栓塞（Silent Thromboembolism）发生率高达14%Gaita F et al. Circulation. 2010;122:1667-1673共二十五页房颤导管消融围手术期不停用华法林可在不增加出血风险(fngxin)的前

3、提下降低栓塞事件发生率Santageli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 5: 302-311对9项研究的荟萃分析结果(ji gu)，共包括27402例患者，其中6400例接受华法林持续治疗。共二十五页房颤导管消融围手术期不停用华法林可在不增加出血(ch xi)风险的前提下降低栓塞事件发生率Santageli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 5: 302-311共二十五页需要常规抗凝监测缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌药物-药物相互作用药物-食物相互作用狭窄的治疗窗(INR 范围2

4、.03.0)华法林的局限性频繁的剂量调整出血风险高华法林的局限性导致(dozh)其临床应用受到影响共二十五页华法林在房颤导管(dogun)消融围术期的INR治疗窗更窄Circ Arrhythm Electrophsiol. 2013; 6: 302-309华法林的最佳(zu ji)INR范围为2.1-2.5一项回顾性研究纳入了1133例接受导管消融术的房颤患者，评价手术当日INR与栓塞事件和出血事件的关系共二十五页事件, %/年事件疗效较差组(n = 1990)中等疗效组(n = 1207)P卒中或体循环栓塞2.101.340.02全因死亡4.201.840.01主要出血*3.851.960.

5、01* 排除了出血性卒中疗效较差组, TTR（INR 2.0-3.0的治疗(zhlio)窗内时间）60%；中等疗效组：TTR 60-75%White HD et al. Arch Intern Med 2007;167:23945华法林控制不佳将增加(zngji)卒中和死亡风险共二十五页用药和抗凝效应的滞后，导致剂量(jling)滴定达到治疗量的INR变得复杂缓慢失效使得创伤和急诊手术存在问题持续的抗凝活性可能增加出血并发症的风险VKAs抑制了维生素K依赖的凝血因子合成需要数天清除循环内的功能性凝血因子以及合成新的凝血因子早期，华法林短暂地促进血块形成减少蛋白质S（蛋白质C，天然抗凝物质的辅助

6、因子）反常地增加促凝倾向Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:44955; Connock M et al. Health Technol Assess 2007;11:iii66华法林起效和失效缓慢(hunmn)导致术前准备时间和术后住院时间延长共二十五页华法林的药物(yow)相互作用较多导致围手术期用药受限抗心律失常药（胺碘酮、奎尼丁）、受体阻滞剂（普萘洛尔）、降脂药（洛伐他汀、阿托伐他汀）、抗生素（环丙沙星、甲硝唑、红霉素）等均可增强华法林的药效多种抗生素（利福平、双氯西林）、抗真菌药（灰黄霉素）、免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环孢素）、降脂药（消胆胺）

7、以及(yj)人参、绿茶、富含维生素K的食物（西兰花、菠菜等）等均可降低华法林的药效房颤导管消融围手术期需要更为安全、有效、便捷的抗凝药物共二十五页达比加群酯用于消融围手术(shush)期的循证证据房颤导管消融(xiorng)围手术期的抗凝治疗策略达比加群酯用于消融围手术期的应用建议共二十五页达比加群酯的血栓栓塞和大出血风险(FNGXIN)与华法林相当对14项对照(duzho)试验的荟萃分析结果，共包括4782例阵发性和持续性房颤患者，其中1823例接受达比加群治疗，2959例接受华法林治疗。Providencia R, et al. Heart. 2013 Jul 22. Epub ahead

8、 of print共二十五页用于房颤导管消融围手术期，达比加群酯110mg与控制良好的华法林等效(dn xio)且更安全Kaseno K, et al. Circ J. 2012 Jun 30达比加群酯：110mg bid，手术当天早晨停用，术后次日(c r)早晨恢复使用。华法林：目标INR为2.0-3.0，术前至少服用1个月，围手术期不停用。术中静脉使用肝素以维持ACT 300350秒。 死亡率： 0 vs. 0 卒中/TIA/全身性栓塞：0 vs. 0 任何神经症状或异常： 0 vs. 0共二十五页达比加群酯 vs.华法林：房颤导管消融围手术期心包填塞(tin si)与大出血发生风险相当K

9、im JS. Heart Rhythm. 2013 Apr;10(4):483-9.达比加群酯：术前4周起开始使用，术前1天的早晨服用后不再服用，直至手术结束止血后4小时恢复(huf)使用。术后持续使用3 个月。华法林：术前4周起开始使用华法林（目标INR 2.03.0），围手术期不停用，术后持续使用3 个月。共二十五页PVI围手术期应用达比加群酯150mg血栓栓塞(shuns)/出血并发症与使用华法林相当Bassiouny M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol published online April 3, 2013; 达比加群酯150 mg BID

10、 (n=376)：消融术前停用12次；术后停用肝素和拔除鞘管后即恢复(huf)使用。华法林(n=623）：不停用，术后当晚服用。PVI术中，房间隔穿刺前给予负荷剂量的普通肝素（UFH）80150 U/kg，术中持续给予UFH，监测ACT，目标值为350450秒。共二十五页PVI围手术期应用达比加群酯150mg血栓栓塞(shuns)/出血并发症与使用华法林相当Bassiouny M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol published online April 3, 2013; P= 0.53P= 0.74P= 0.44P= 1.00P= 1.00P= 0.

11、56围消融术事件(shjin)发生率%共二十五页达比加群酯在房颤导管(DOGUN)消融围手术期的使用研究达比加群华法林血栓栓塞事件出血事件Lakkireddy D, et al. 2012145例（150mg）145例血栓栓塞并发症2.1 vs. 0（P=0.25）大出血并发症6 vs. 1（P=0.019）Kaseno K, et al. 2012110例（110mg）101例死亡或血栓栓塞0 vs. 0出血并发症4.5 vs. 12.9（P0.05）Snipelisky D, et al. 201231例（150mg）125例小出血并发症19.4 vs. 16.8（P=0.73）Kim J

12、S, et al.2013191例（150mg）572例心包填塞1.0 vs. 1.2（P=1.0）大出血并发症2.1 vs. 2.1（P=1.0）Imamura K, et al. 2013101例（110或150mg）126例缺血性卒中1 vs. 0大出血并发症3.0 vs. 3.2P=0.93）Bassiouny M, et al. 2013344例（150mg）344例总缺血/出血性事件3.2 vs. 4.1（P=0.53）大出血事件1.2 vs. 1.5（P=0.74）共二十五页达比加群酯用于消融(xiorng)围手术期的循证证据房颤导管消融围手术(shush)期的抗凝治疗策略达比加

13、群酯用于消融围手术期的应用建议共二十五页2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管(dogun)消融共识推荐消融前房颤持续时间不详或48h，需抗凝达标至少3周或行经食道超声排除心房内血栓 华法林抗凝达标者术中可继续服用华法林 消融期间房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，术中调整普通肝素并维持ACT在300-400s 华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素的应用 消融完成后可考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素 Calkins H et al. J Interv Card Electrophysiol. 2012 Mar;33(2):171-257.共二十五页2012年HRS/EHRA/ECA

14、S房颤导管(dogun)消融共识（续）推荐消融后AF消融治疗时采用华法林未达到治疗上抗凝需求，应采用LMWH或静脉注射肝素作为过渡性治疗，并在AF消融后恢复华法林的全身抗凝治疗直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂在消融后可作为操作后的备选抗凝治疗方案AF消融操作后推荐采用华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂进行全身抗凝治疗至少2个月关于AF消融后是否持续全身抗凝治疗超过2个月，应基于患者卒中的危险因素而非房颤的类型采用当前推荐的评分系统（CHADS2 或 CHA2DS2-VASc）评估为卒中高危的患者，不推荐在消融后停用抗凝治疗Calkins H et al. J Interv Card El

15、ectrophysiol. 2012 Mar;33(2):171-257.共二十五页达比加群酯在房颤导管(dogun)消融围手术期的应用建议 有多项小规模研究评价了达比加群酯在导管消融围手术期的应用，达比加群酯用于消融后的栓塞和出血风险与华法林相当，可作为导管消融围手术期的备选抗凝方案。 对于需要进行导管消融手术的，达比加群酯的停药和恢复使用应按照有创操作进行处理。 对于需要进行导管消融手术的患者，可于术前1224小时停用达比加群酯，术中根据(gnj)ACT值予肝素化，手术完成拔除鞘管后当晚或次日早晨恢复使用达比加群。22共二十五页总结(zngji) 房颤导管消融围手术期的抗凝治疗至关重要 华法林应用于房颤导管消融围手术期疗效确切，但存在诸多局限性 达比加群酯用于房颤消融围手术期的疗效和安全性与华法林相当，可作为(zuwi)导管消融围手术期的备选抗凝方案共二十五页Thank you！共二十五页内容摘要达比加群酯在房颤导管消融围手术期的应用。来自24个国家521家中心的全球注册研究（n = 16,309）。药物-药物相互作用。(n =