血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座

1、 血压管理与临床实践 -201710安泰社区全科医学讲座 Cardiology, Union Hospital, Fujian Medical University福建省心脏医学中心Fujian Heart Medical Center yemingfang血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座高血压日1998年起每年10月8日为中国高血压日世界高血压联盟自2005年起每年5月17日为世界高血压日血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座血压管理与临床实践20171012社区

2、全科医学讲座血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座我国高血压“三率”变化人群高血压的知晓率、治疗率及控制率比较（%）高血压防控任重道远 我们为之努力奋斗！我国高血压患病率27.5%，约3.0亿人群，其中1.5亿未发现83%（2.5亿）血压未达标血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座高血压发病率血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座高血压前期流行病学情况: 各国高血压前期患病率美国30%葡萄牙13.3%（13岁在校青少年）日本33%韩国31.6%印度38.35%中国39.5中国慢性病前瞻性研究（CKB研究）组对50万人高血压调查的结果表明，有39.5%的居民为

3、高血压前期。血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座9593320.54(0.42-0.69)未报告2130.63(0.21-1.92)合计4554200.70(0.64-0.76)治疗前舒张压(mmHg)研究个数事件数量相对危险比（95% CI）70-7456630.79(0.65-0.88)75-792137080.85(0.76-0.94)80-84815170.86(0.73-1.01)85-891214620.84(0.76-0.93)90-94613580.88(0.79-0.97)9592550.74(0.58-0.94)未报告128480.85(0.75-0.97)合

4、计7198110.84(0.81-0.88)18舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%治疗前舒张压冠心病研究数 事件数 相对风险（95% CI） 相对风险（95% CI） 治疗前舒张压卒中研究数 事件数 相对风险（95% CI） 相对风险（95% CI） Law MR, et al BMJ2009:338:b1665.降低舒张压使患冠心病和卒中患者获益治疗组更好 对照组更好治疗组更好 对照组更好卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例(%)0 5 10 15 01020304050607080治疗组更好 安慰剂组更好70-7960-6950-5970-7960-6950-59舒张压降低(mm

5、Hg)冠心病0.5 0.7 1 1.4 2 卒中0.5 0.7 1 1.4 2 治疗组更好 安慰剂组更好血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座收缩压更重要？1985年到1991年开展的SHEP研究第一次将降压治疗的重点关注对象转移到收缩压上。研究样本量为4736，纳入的研究对象需要收缩压在160219 mmHg范围内，同时舒张压小于90 mmHg。随访2年之后，干预组与对照组之间收缩压平均差值达到13 mmHg，同时干预组卒中风险降低36%，复合终点结局（非致死性心梗、冠心病死亡和心衰）风险降低33%。血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座收缩压更重要？随后在欧洲开展的

6、Syst-Eur临床试验纳入收缩压在160219 mmHg范围内，同时舒张压小于95 mmHg的研究对象，中期分析时即发现干预组较安慰剂组卒中风险降低42%、心衰和心梗风险降低25%，该试验也因此被提前终止。同期STOP研究同时纳入了收缩压和舒张压均升高的研究对象，经2年随访后，干预组的心血管死亡、心梗或卒中的风险降低38%。基于1980年代到1990年代的研究证据，收缩压也被认为是降压治疗的重要靶标。所以在1993年JNC5更新高血压的降压目标值时，将标准定为舒张压90 mmHg，收缩压140 mmHg。血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座伦理在研究的最开始，当我们还不清楚降压

7、是否可以获益时，对对照组给予安慰剂是合理的。但是随着高血压治疗证据的积累，越来越多的证据表明降压可以降低高血压患者的心脑血管风险，如果对对照组还是仅给予安慰剂就会出现伦理问题。因为同时考虑受试者的风险和获益，仅给予对照组安慰剂是不符合受试者的利益最大化原则的。2000至2007年HYVET研究仅纳入了年龄在80岁以上的研究对象，因为既往对于这部分人群的研究报道较少，降压治疗的有效性尚不明确，故研究者仍然对对照组给予安慰剂。但是研究结果同样为阳性，降压可以降低此类高血压人群21%的死亡风险。因此，认为在所有年龄阶段的高血压人群中开展降压治疗是必要的，同时安慰剂的使用也变得更加谨慎。血压管理与临床

8、实践20171012社区全科医学讲座降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?近10年来开展的高血压治疗临床试验旨在解决的主要问题是确定降压的起始值或降压的目标值。1990年代进行的HOT研究提示舒张压降的越低，人群获益越大。但这是基于亚组分析的结果，需要进行验证，于是ACCORD研究。血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?ACCORD研究中研究对象分为强化降压组（目标值：收缩压小于120 mmHg）和正常降压组(目标值：收缩压小于140 mmHg)。到试验结束时，虽然强化降压组的平均收缩压值比正常降压组低14 mm

9、Hg，但是主要的心血管结局（心血管死亡、心梗和卒中）之间没有明显差异。同时值得注意的是，在强化降压组中，受试者还表现出更强的药物副作用。提示强化降压的目标值可能不是降压的合理目标值。血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?而在2015年发表的SPRINT研究结果显示，强化降压组（目标值：收缩压小于120 mmHg）相较于正常降压组（目标值：收缩压小于140 mmHg）,心血管事件率和死亡率明显降低，该临床试验因此提前终止。血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?ACC

10、ORD和SPRINT试验结果的不同可能主要是因为两研究纳入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究对象，而ACCORD研究并没有剔除糖尿病患者。后期还需要对SPRINT的研究结果进入深入分析和验证才能考虑其是否可以改变当前的降压目标值。参考文献：N Engl J Med 2016;375:1756-66(PMID: 27806228)血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座指南降压目标值1977年舒张压进行分级，未关注收缩压JNC 2DBP目标90 mmHg，未提及SBP目标值1980年1988年2009年2014年JNC 4降压目标首次包括SBP，血压降至

11、140/90 mm Hg 以下2015 台湾高血压管理指南一般高血压患者，140/90 mm Hg，合并冠心病、糖尿病、CKD、蛋白尿患者，血压目标130/80 mm HgJNC 8 60岁以上患者，150/90 mm Hg；其他患者为140/90 mm Hg2009 ESH欧洲高血压指南所有高血压患者，不论低危高危，血压140/90 mm Hg2013 ESH/ESC 高血压治疗指南低/高危患者SBP统一140 mm Hg,高血压合并糖尿病患者为140/85 mm Hg全球第一部高血压指南JNC 12015年2013年血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座血压管理与临床实践201

12、71012社区全科医学讲座血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座合并心血管疾病患者血压降至130 mm Hg以下，有心血管结果获益荟萃分析包括1966年1月1日至2015年11月9日发表的降压相关研究文献，包括123项研究，共计613815例患者。提取有关研究特点和主要心血管疾病事件结果的汇总数据，包括心血管疾病时间，冠状动脉心脏疾病，中风，心脏衰竭，肾功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加权的固定效应荟萃分析进行汇集评估。按照基线时是否合并心血管疾病分层，事件发生风险随血压下降而下降的情况相似Lancet,2015.12.23血压管理

13、与临床实践20171012社区全科医学讲座SPRINT研究引发新一轮热议：强化降压还是标准降压更优？探索比目前降压目标值更低的强化降压疗效SBP目标值随机对照试验强化治疗目标SBP 120 mm Hg标准治疗目标SBP 140 mm HgN Engl J Med.2015;373(22):2103-16.SPRINT研究旨在探索高血压人群的最佳降压目标，为随机、单盲的多中心试验。纳入9361例收缩压大于130 mmHg、年龄50岁以上的高血压患者，而且至少包括一项其他危险因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊肾、终末期肾病（eGFR20 ml/min/1.73m2）人群将受试者随机

14、分入强化降压组（目标收缩压120 mmHg）、标准降压组（目标收缩压140 mmHg）。主要复合终点包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脉综合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，实际平均随访3.26年血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座SPRINT研究结果显示强化降压可带来更显著的临床获益N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. 强化降压（243例事件）标准降压 （319例事件）风险比=0.75 (95% CI: 0.64-0.89)25累积风险标准 4683 4437 4228 2829 721 强化 4678 4436 4256 2900 779处于

15、风险人数 强化降压（155例死亡）27死亡风险标准 4683 4528 4383 2998 789 强化 4678 4516 4390 3016 807处于风险人数年年风险比=0.73 (95% CI: 0.60-0.90)标准降压 （210例死亡）P0.001P=0.003强化降压组患者获益显著，研究于2015年9月份提前终止血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座SPRINT研究：强化降压组多种不良反应发生风险更高所有SAE报告患者数目（%）强化标准HR (P值)1793(38.3)1736(37.1)1.04(0.25)与关注疾病相关SAE低血压110(2.4)66(1.4)1

16、.67(0.001)晕厥107(2.3)80(1.7)1.33(0.05)跌倒/坠床105(2.2)110(2.3)0.95(0.71)心动过缓87(1.9)73(1.6)1.19(0.28)电解质紊乱144(3.1)107(2.3)1.35(0.020)急性肾损伤或急性肾衰竭193(4.1)117(2.5)1.66(0.001)* 致死性或危及生命的事件、导致重大或永久性残疾事件、需要住院或延长住院时间，或重要医学事件N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座降压目标达标时间降压的幅度？达标的速度？降压治疗：幅度和速

17、度血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座早期降压，早期保护更大程度降低未来发生心血管疾病风险正常血管老化年龄早期检测并成功干预完全损害完全正常血管壁早期成功干预晚期干预危险因素作用下的血管老化Peter M et al. Hypertension. 2009;54:3-10血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座早期血压控制对心血管结局的益处：FEVER试验亚组分析Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto ZanchettiFEVER 研究组（中国北京和意大利米兰）早期达标-来自中国的证据血压管理与临床实践20

18、171012社区全科医学讲座1个月内血压达标与未达标相比显著降低卒中、心血管事件及全因死亡风险 FEVER试验共纳入9711例接受过HCTZ6周治疗的中国高血压患者，随机分为非洛地平和安慰剂组，随访5年根据第1、3、6个月血压是否达标进行亚组分析，研究结果发现：1个月内血压达标患者的卒中、心血管事件及全因死亡风险均显著低于1个月内血压未达标患者 3个月及6个月内血压达标患者的卒中、心血管事件风险显著低于未达标患者，而全因死亡风险无显著差异卒中事件心血管事件全因死亡随访时间(月)随访时间(月)随访时间(月)1个月内血压未达标1个月内血压达标Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang

19、, Lisheng Liu 和 Alberto Zanchetti FEVER 研究组(中国北京和意大利米兰)HR=0.672 P=0.0017发生事件的患者比例(%)血压达标：140/90 mmHg；血压未达标：140/90 mmHg1个月内血压未达标1个月内血压达标1个月内血压未达标1个月内血压达标发生事件的患者比例(%)HR=0.614 P0.0001发生事件的患者比例(%)HR=0.553 P=0.0007血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座治疗1个月内达标与1-6月内达标相比显著降低心血管事件及全因死亡风险发生事件的患者比例(%)发生事件的患者比例(%)所有心血管事件全因死亡HR=0.651