中医诊所医疗机构设置申请书

1、中医诊所医疗机构设置申请书中医诊所医疗机构设置申请书某某县卫生局：我叫罗某某，1966年4月生，毕业于山东中医药大学， 大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便 居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每 个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多 的考察，并与退休执业医师林某某先生（主治中医师。医师 资格证号：1971410301203）协商并达成一致意见，共同筹 建中医诊所（拟取名：某某中医诊所）。并聘请药剂师、护 士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路76号某某小区小区18号 商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平 方米，水电、通讯、排污、消防等

2、设施齐全。该诊所预计投 资3万余元，有罗某某一次性投入并担任法定代表人。我们 以为，该区域常住人口 1万余人，大多为中低层次收入家庭。 周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内 无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于 卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康 需求。特此申请申请人:罗某某申请人:罗某某二。一六年五月十六日中医诊所医疗机构设置申请书合作协议书甲方：罗某某（以下简称甲方）男1966年4月19日出生。身份证号：37012219636联系电话135817乙方：林某某（以下简称乙方）男1945年10月11日生人。身份证号：3725274503.联

3、系电话:134478.本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：一、甲乙双方共同筹建并经营“某某中医诊所”，筹建诊所所需费用 由甲方负担。二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担 法定责任。三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。四、乙方应严格遵守执业医师法、药品管理法等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。甲方：其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。甲方：乙方签字:中医诊所医疗机构设置申请书2016年2016年5月16日2016年5月16日某

4、某中医诊所选址报告某某县卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗 机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及南 宁市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况 报告如下：拟设置医疗机构名称： 某某中医诊所；拟设置医疗机构地点：某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺一、机构选址的依据：依照医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生 法律的规定以及聊城市医疗机构设置条件的要求，符合某某 县区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心，500 米内无卫生院、社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医 疗机构的补充

5、，为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布 局的关系：相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位， 符合卫生要求四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积200平方米，使用面积128.5平方米，可满足开展 中医内科诊疗工作的需要。报告单位（签章）：某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书tEJ LT LT报告人（签名）：罗呆呆 报告日期：2016年5月16日某某中医诊所内部设置平面图中医诊所医疗机构设置申请书设置医疗机构申请书被申请机关:某某县卫生局设置单位（人）：罗某某地址：某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺联系人：罗某某联系方式：13

6、5617申请核定项 目类 别诊所名 称某某中医诊所选 址某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺所有制形式私人经营性质营利性床位（牙椅）0服务对象社会诊疗科目中医内科投资总额3万元其他中医诊所医疗机构设置申请书提交文件目录：1.医疗机构申请执业登记注册书1份2医疗机构设置申请书1份3设置医疗机构申请书1份4医疗机构设置可行性报告1份5规章制度1套6门诊药品清单2张7拟设永安堂诊所内部格局图1张8医疗机构选址报告1份9法定代表人身份证复印件1张10执业医师资格证复印件1张11执业助理医师资格证复印件1张12护士资格证复印件1张13中药师资格证书复印件1证14资信证明复印件1张设置单位（人）：罗某某

7、（章）2016 年7月20日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医 疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人 填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类 别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地 址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、 集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营 利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以 及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）

8、a、社会b、内部；11.诊疗科 目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部 门规定填写。中医诊所医疗机构设置申请书附表2设置医疗机构审核意见表名称：某某中医诊所选 址：某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺床位（牙椅）：0服务对象： 社会服务方式： 门诊所有制形式：私人经营性质： 营利性诊疗科目：中医内科法定代表人（主要负责人）：罗某某备注:中医诊所医疗机构设置申请书属地区（市）县部门意见签字：年月日初审部门意 见签字：年月日主管领导意 见签字：年月日局长核批签字：年月日中医诊所医疗机构设置申请书医疗机构设置可行性研究报告申请单位（人）罗某某（章）组建负责人罗某某

9、（章）中医诊所医疗机构设置申请书医疗机构设置可行性研究报告申请单位（人）罗某某（章）组建负责人罗某某（章）申请设置医疗机构名称某某中医诊所地址某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺填表日期2016年5月16日中医诊所医疗机构设置申请书医疗机构设置可行性研究报告一、申请单位名称：申请人姓名：罗某某诊所选址：某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺诊疗科目：中医内科（一）申请单位基本情况：门诊有执业医师一名，执业助理医师一名，中药师一名，护士一 名。门诊设有诊断室、治疗室、观察室、药房、门诊面积为128.5平 方米。法人代表：罗某某身份证号码：37012736医师资格证编号：201132736主要负

10、责人：林某某身份证号码：37252203医师资格证编号：19711203（二）主要医疗设备1、听诊器2个；2、血压计2个；3、出诊箱1个；6、观察床 2张；7、污物桶2套；8、紫外线消毒灯1套；9、高压消毒锅1 套；10、医用氧气瓶1个；11、配备常用急救药品。二、拟设诊所所在地、医疗资源分布情况及医疗服务需要分析拟设诊所位于某某县鼓楼东路，周围居民密集，有常住人口中医诊所医疗机构设置申请书10000多人。该区域500米内无门诊部、社区卫生服务中心（站） 及医院。经济收入为社会中等阶层，年龄阶段分布呈多层次，该区域 居民多数为健康人，无重要疾病及自灾害的发生。常见病、多发病占 发病率的90%。

11、交通便利，有急、危重及疑难病人可随时转诊，能 够保障患者的生命安全，有利于医疗资源的利用。能及时让患者享受 到快速与便捷的医疗服务。三、拟设门诊名称、选址、功能、任务、服务半径名称：医疗机构拟取名“某某中医诊所”选址：某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺功能：诊所将实行全方位，24小时服务，能够对常见病，多发病 进行及时诊断和治疗。任务：为小区、社区及附近居民提供基本的医疗保障及健康教育服 务。在政策允许地情况下，将长期或不定期聘请具有丰富经验的名老 中医专家来诊所坐诊指导，让辖区居民享受到简、便、验、廉的中医 药服务。据业务发展需要，拟聘请中药师1名，护士一名，建立起一 个合理的医疗组织机

12、构，诊所将认真遵守并宣传国家卫生法律、法规、 政策，实施初级卫生保健，开展常见病、多发病的防治，协同疾病防 控部门做好各种传染病的预防与控制工作。提供院外急救服务并及时 向有抢救条件的医疗机构转诊；接受卫生行政部门的行政管理、监督 与业务指导，承担卫生行政部门交办的各项工作。服务半径：拟设诊所与服务半径区域内的医疗机构将和谐共处， 共同发展，学习别人长处，补己之短，以利于更好地为社会居民服务。中医诊所医疗机构设置申请书拟定业务用房128.5平方米，窗及隔离屏障使用铝合金材料。科室设置：诊疗室、观察室、治疗室、药房，各室独立，并配备 空调、暖气等冷暖设备。诊所配备：规范的诊桌、诊椅、检查床、资料

13、柜、电脑、听诊器、 体温计、血压计、压舌板、康复器材、出诊箱等。治疗室内配备无菌 橱、无菌器械、紫外线灯管、污物桶、无菌方盘、消毒缸、高压灭菌 设备、操作台等。观察室内观察床2张，不锈钢输液架，健康教育器 材、配备常用急救药品及供养设备。药房设药品柜及相应的药品。诊所对医疗废物和污水的处理方法：损伤性废物，为防止刺伤或 割伤人体，针头放置于利器盒内，各种锐器、安培等放于硬纸盒内， 在放于有医疗废物标示字样的黄色塑料袋内。以上盛有废物的黄色塑 料袋都放置在医疗废物标示的塑料桶内，诊所将定期联系环保部门统 一处理。对于污水的处理将采取购买消毒桶（两个带盖子的塑料桶， 桶上注明“消毒桶”标示），用不

14、低于50mg/L的有效氯来杀菌消毒， 消毒半小时后排入下水道。诊所将设置固定电话、手机各一部保证 24小时畅通。供电采取小区商业用房统一供电设施：能够保证24小时全天候 电力供应，上下水道通畅，就是由下水道堵塞，将随时请专业人员及 时疏通。消防设施：在诊所内部有经过消防部门检验的消防栓，室内将设 有1个干粉灭火器，并达到能够熟练操作。四、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况中医诊所医疗机构设置申请书诊所资金的来源主要为个人投资，计划向拟建诊所投入3万元人 民币一次性到位，以保证诊所从筹建到营业能够平稳有序的进行。中医诊所医疗机构设置申请书附表附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执

15、业登记注册书设置单位（人）某某中医诊所（章）组建负责人罗某某（章）登记号（医疗机构代码）申请日期2016年7设置单位（人）某某中医诊所（章）组建负责人罗某某（章）登记号（医疗机构代码）申请日期2016年7月16日批准文号中华人民共和国卫生部制中医诊所医疗机构设置申请书附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5

16、、附表5-2服务对象：填写要求同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情 况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“J”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务 的，应在备注栏注明“门诊”字样9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明 专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病

17、专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生 机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休 人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员 数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称 与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责 人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4-

18、1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附 表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2 ”管理人 员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、 “教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技 术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼 保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒

19、。.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入 “管理人员”的各项中，财会人员除外。.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现 从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事 管理工作的人员。.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传 统康复治疗的人员。中医诊所医疗机构设置申请书.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填

20、写。.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住 院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366 天）除所得的商数。.附表5-6实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每 日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点 钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统 计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。.附表5-6实际开放总床日数;指本年

21、内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该 床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包 括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病 出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26、附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公

22、式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日中医诊所医疗机构设置申请书附表5-2医疗机构简况医疗机构名称某某中医诊所开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（3）隶属关系（

23、1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（5）主管单位名称 某某县卫生局服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （1 ）医疗机构地址某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺电 话135617传真邮政编码252800法 定 代 表 人姓名罗某某性别男主 要 负 责 人姓名林某某 性别男出生年月1966年4月专业 中医学出生年月1945年10月专业 中医学职务职称执业助理医师职务职称执业医师最高学历大专最高学历初中占地145.5

24、平方米面积建筑145.5 平方米面积建筑面积中128.5 平方米业务用户面积资金总计3万元固定资金3 万元流动资金3万元服务方式H门诊口急诊 口住院家庭病床口巡诊 口其他床位数0牙科诊椅数0备注中医诊所医疗机构设置申请书附表5-3-1诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划一，代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口 01.预防保健科口 06.妇女保健科口 06.01青春期保健专业口 02.全科医疗科口 06.02围产期保健专业口 06.03更年期保健专业口 03.内科口 06.04妇女心理卫生专业口 03.01呼吸内科专业口 06.04妇女营养专业口 03.02消化内科专业口 03.03神经内科专业口

25、03.04心血管内科专业口 07.儿科口 03.05血液内科专业口 07.01新生儿专业口 03.06肾病学专业口 07.02小儿传染病专业口 03.07内分泌专业口 07.03小儿消化专业口 03.08免疫学专业口 07.04小儿呼吸专业口 03.09变态反应专业口 07.05小儿心脏病专业口 03.10老年病专业口 07.06小儿肾病专业口 03.11重症监护（内科）口 07.07小儿血液病专业口 03.12其他口 07.08小儿神经病学专业口 07.09小儿内分泌专业口 07.10小儿遗传病专业口口 04.外科口 07.11小儿免疫专业口口 04.01普通外科专业口 07.12其他口 0

26、4.02神经外科专业口 04.03骨科专业口 04.04泌尿外科专业口 04.05胸外科专业口 08.小儿外科口 04.06心脏大血管外科专业口 08.01小儿普通外科专业口 04.07烧伤科专业口 08.02小儿骨科专业口 04.08整形外科专业口 08.03小儿泌尿外科专业口 04.09重症监护（外科）口 08.04小儿胸外科专业口 08.05小儿神经外科专业口 08.06其他口 05.妇产科口 05.01妇科专业口 05.02产科专业口 09.儿童保健科口 05.03计划生育专业口 09.01儿童生长发育专业口 05.04优生学专业口 09.02儿童营养专业口 05.05生殖健康与不孕症

27、专业口 09.03儿童心理卫生专业中医诊所医疗机构设置申请书 05. 06 05. 06其他口 09. 04儿童五官保健专业附表附表5,3-2诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划一，代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09. 05儿童康复专业09. 0609. 05儿童康复专业09. 06其他10.眼科11.耳鼻咽喉科11. 01耳科专业11. 02鼻科专业11. 03咽喉科专业11.04 其他16.传染科16. 01肠道传染病专业16. 02呼吸道传染病专业16. 03肝炎专业16. 04虫媒传染病专业16. 05动物源性传染病专业16. 06蠕虫病专业16. 07

28、其他17.结核病科12. 口腔科12. 01 口腔内科专业12. 02 口腔颌面外科专业12. 03正畸专业12. 04 口腔修复专业12. 05 口腔预防保健专业12. 06其他18.地方病科19.肿瘤科20.急诊医学科21.康复医学科13.皮肤科13. 13.皮肤科13. 01皮肤病专业13. 02性传播疾病专业13. 03其他口 14.医疗美容科14. 01美容外科14. 02美容牙科14. 03美容皮肤科14. 04美容中医科口 15.精神科15. 01精神病专业15. 02精神卫生专业15. 03药物依赖专业15. 04精神康复专业15. 05社区防治专业22.运动医学科23.职业病

29、科23. 01职业中毒专业23. 02尘肺专业23. 03放射病专业23. 04物理因素损伤专业23. 05职业健康监护专业23. 06其他口 24.临终关怀科 25.特种医学与军事医学科Y口 50.中医科7口 50. 01内科专业口 52.中西医结合科口 50. 02外科专业口 61.重症监护室口 50. 03妇产科专业口 99.管理科室口 99. 01感染（管理）科中医诊所医疗机构设置申请书口 15. 06临床心理专业口 15. 07司法精神专业口 中医诊所医疗机构设置申请书口 15. 06临床心理专业口 15. 07司法精神专业口 15. 08其他口 26.麻醉科附表5-3-3诊疗机构诊

30、疗科目申报表代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口 30.医学检验科口 50. 04儿科专业口 30. 01临床体液、血液专业口 50. 05皮肤科专业口 30. 02临床微生物学专业口 50. 06眼科专业口 30. 03临床生化检验专业口 50. 07耳鼻咽喉科专业口 30. 04临床免疫、血清学专业口 50. 08 口腔科专业口 50. 09肿瘤科专业口 50. 10骨伤科专业口 31.病理科口 50. 11肛肠科专业口 50. 12老年病科专业口 32.医学影像科口 50. 13针炙科专业口 32. 01 X线诊断专业口 50. 14推拿科专业口 32. 02 CT诊断专业口 50. 15

31、康复医学专业口 32. 03磁共振成像诊断专业口 50. 16急诊科专业口 32. 04核医学专业口 32. 05超声诊断专业口 32. 06心电诊断专业口 50.17预防保健科专业口 32. 07脑电及脑血流图诊断专业口 51.民族医学科口 32. 08神经肌肉电图专业口 51. 01维吾尔医学口 32. 09介入放射学专业口 51. 02藏医学口 32. 10放射治疗专业口 51. 03蒙医学口 32. 11其他口 51. 04彝医学51.51.05傣医学06其他无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：中医诊所医疗机构设置申请书附表5-4-1人员情况（一）职工总数：4其中卫生技术人员数：4其他

32、技术 人员数：行政后勤 人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师11西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士1西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员1放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养 师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级 卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研

33、究员副研究员助理研究员实习研究员教授副教授讲师助教中医诊所医疗机构设置申请书教学人员附表5-4-2人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士理人主任护师副主任护师主管护师护师护士员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其他高级职称：中级职称：人员工人：康复治疗人员：中医诊所医疗机构设置申请书乡村医生村卫生员:乡村医生附表5-

34、5仪器设备情况名 称数量名 称数量伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万 元以上)仪钻一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mA X光机(18) PET备(8)800mA X光机(19) X刀(9)100mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)r照相机(21)眼科准分子激光治疗 仪(11)体外循环机中医诊所医疗机构设置申请书1、氧气瓶2、紫外线消毒等3、高压消毒锅注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称数量普通设备名称数量

35、中医诊所医疗机构设置申请书附表5-6上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院人次出院人数平均开放 床位数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者占用 总床日数床位周转 次数出院者平均 住院日床位使用率 （%）家庭病床 （张）出诊人次收入 来源 （万元）国家拨款业务 收入业务 补助专项 补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收 入分类 （万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收 入分类 （万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支-药品 购置设备 购置消耗品 购置维修大型仪 器折旧其他苴*丁次 奖金 基本工资补贴离退休人 员经费中医诊所医疗机构设置

36、申请书平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用计算机应用口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见1、设置医疗机构申请书2、设置医疗机构可行性研究报告3、选址报告4、室内结构平面图5、房屋租赁合同6、医师资格复印件申请执业登记提交的文件、申请执业登记提交的文件、证件8、药师证复印件9、药品清单10、设备、设施、器械清单11、设置医疗机构申请表12、医疗机构执业申请书13、医疗机构管理制度14、法人代表身份证复印件15、中医诊所医疗机构设置申请书附

37、表5-8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字： 年 月 日中医诊所医疗机构设置申请书主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：地址：名称：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资金）职工人数服务对象：服务方式：核准登 记事项附表5-9中医诊所医疗机构设置申请书占地面积：平方米 建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表5-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期:发证人签字：发证日期:登记文件、 证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年 月 日中医诊所医疗

38、机构设置申请书医疗机构登记公告刊登情况记录记录签字:中医诊所医疗机构设置申请书诊 所 管 理 制 度某某中医诊所二。一六年五月中医诊所医疗机构设置申请书医务人员医德医风规范（一）救死扶伤，全心全意为人民服务1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。2、工作认真、负责、细致，责任心强。（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医 疗秘密。（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、 顶、推、拖”现象。2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。3、认真践行医疗服务承诺，

39、加强与患者的交流沟通， 自觉接受监督，构建和谐医患关系。（四）遵纪守法，廉洁行医1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作 规程，无差错、事故。2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严 格执行十不准规定。3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和 药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医 学文书及有关资料。4、遵守规定，不私自外出行医。（五）因病施治，规范医疗服务行为1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收 和私自收取费用。（六）顾全大局，团结协作，和谐共事1、服从指挥、调配，

40、积极参加上级安排的指令性医疗 任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫 生事件等医疗活动。2、团结同志，互相中医诊所医疗机构设置申请书尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取 长补短，共同进取，无闹纠纷现象。（七）严谨求实，努力提高专业技术水平1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精， 努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书医师工作职责.必须依法执业，严格执行各项规章制度及技术操作规 程。.坚守工作岗位，穿工作服，戴帽子，操作时戴口罩。 诊室环境应保持清洁整齐。3.文明礼貌服务

41、，关心、体贴患者，仔细询问病情、用 药情况及药物过敏史等，细致地为病人检查，耐心解答患者 提出的问题，详细交代注意事项。对需要转诊的患者及时转 诊。4、做好门诊日志登记；按照病历书写规范要求，认 真书写门诊病历。5、严格掌握药品的适应症、用法、用量、不良反应和注 意事项等，合理选择药物。按照处方管理办法要求，正 确开具处方。6、做好居民的卫生防病知识宣传，开展健康教育。7、做好传染病的登记、报告工作，做到早发现、早诊断、 早报告。8、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务，精益 求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书门诊日志登记制度1、在门诊日

42、志上逐一登记前来就诊的病人，不得漏登， 登记日志数与处方数符合率要达95%以上。2、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、 年龄、职业、发病日期、家庭（现）住址、病名（诊断后）、 初诊或复诊等九个基本项目。14岁以下的儿童要填写家长姓 名及联系方式。3、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、地址 不详细、症状代替病名等现象。4、在诊治过程中发现确诊或疑似传染病患者，应立即完 整、准确填写传染病报告卡，并按规定时间以最快的方式向 疾病控制机构报告，并在门诊日志上作“疫情已报”标记。中医诊所医疗机构设置申请书处方管理制度1、执业医师应按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应 证、药理作用

43、、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等 开具处方，统一格式，并遵循安全、有效、经济的原则。2、处方应字迹清楚，不得涂改，如需修改应在修改处签 名并注明修改日期。患者一般情况、临床诊断等填写清晰、 完整，并与病历记载相一致。3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，不得使用商 品名。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。4、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行， 每张处方不得超过5种药品。5、中药饮片应当单独开具处方，按照“君、臣、佐、使” 的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并 加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名 称之前写明。6、药品用法用量应当按照药品说明书

44、规定的常规用法用 量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次 签名。7、处方开具当日有效，一般不得超过7日用量。8、处方保存期限为1年，保存期满后，经诊所主要负责 人批准、登记备案，方可销毁。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书传染病疫情报告管理制度1、诊所人员要认真学习传染病防治法、突发公共 卫生事件应急处理条例等法律、法规和传染病防治知识， 增强传染病疫情报告意识，熟练掌握传染病诊断、报告、消 毒隔离及疫情处理的程序。2、诊所医护人员均为疫情责任报告人，发现法定传染病 疫情或发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染 病时，应在规定的时限内，以最快的方式向疾病预防控制机 构

45、进行报告。3、对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺 炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰质炎的病人、 病原携带者或疑似病人，应于2小时内进行报告；对其他乙、 丙类传染病病人、疑似病人，应于24小时内报告，并送出 传染病报告卡。4、诊所工作人员对突发公共卫生事件和传染病疫情，不 得瞒报、谎报、漏报、缓报或者授意他人瞒报、谎报、漏报、 缓报。5、诊所工作人员未经当事人同意，不得将传染病病人及 其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。6、积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫 生事件和传染病疫情调查、采样与处理。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书护士岗位职责1、

46、衣帽整齐，语言文明，关心和体贴病人，耐心解答病 人的询问。2、保持诊所清洁卫生和安静有序的工作环境，主动为病 人就医提供指导。3、协助医生对病人进行检查诊断，按照医嘱或处方对病 人进行处置。经常观察就诊病人的病情变化和用药后反应， 发现异常及时报告医师。4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格执行查 对制度，防止差错事故发生。5、认真执行消毒隔离制度，做好相关记录。加强医疗废 物管理，防止交叉感染。6、备抢救药品、器械，专人保管、定点放置、定期检查， 及时补充更换。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书一次性使用医疗用品管理制度为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传 播，加强对一次

47、性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制 度。1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节 的管理工作。2、购买时必须到有医疗器械经营企业许可证经营 公司进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可 证、医疗器械注册证号）。必须取得省级以上药品监督管理 部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可 证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可 证的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企 业购进合格产品。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地 面三20cm,距墙壁三5cm。不得将包装破损、失效、霉变的 产品发放使用。4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否

48、清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后， 塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色） 医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾。每天焚烧一次， 作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、中医诊所医疗机构设置申请书秋防蚊、蝇，并注意防火。6、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、 戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时， 必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管 理部门。8、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停 止使用，并及时报告当地药品监督管

49、理部门，不得自行作退、 换货处理。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书消毒药械使用管理制度1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门卫生许可证的合格产品。2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。3、注意影响消毒效果的因素。4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓 度）。5、加强消毒效果监测。6、防止消毒液的再次污染。7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书注射室工作职责1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用 注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理 原则。2、对病人要热情、体贴，注射

50、前应向病人作好解释， 取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用 该药。3、严格执行三查七对制度。4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意 外应及时进行处理并通告医生。5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操 作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的 有效浓度。注射应做到一人一针一管。6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期 检查，及时补充更换。7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细 菌培养。8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书治疗室工作制度1、进入治疗室要穿工作服，戴帽子，非工作人员不得入 内。

51、操作时带口罩，每次操作前后都要用流动水按“六步法” 认真洗手或手消毒。2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，治疗结束 后随时清理用品，保持治疗室清洁整齐。除医疗用品外，其 他物品一律不得进入治疗室。3、各类医疗器械放置有序；无菌物品专柜保存，与非无 菌物品分开放置，定期检查，避免失效。4、药品要与器械分开放置。各类药品分类明确，标签清 楚、字迹醒目，避免使用错误。抢救设备和药品应放于固定 位置，定期检查、保养，及时补充更换。5、严格执行三查七对制度，防止差错、事故发生。严格 执行无菌技术操作规程，一人一针一管执行率100%。6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。使用后的各 种诊疗器械要按

52、要求清洁、消毒或灭菌。凡侵入性诊疗用物 必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一 人一用一消毒。7、按处方或医嘱配药，如是外带药物要持正规医疗机构 的注射证明。抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2 小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不 得使用。对易过敏的药物，必须询问过敏史，无过敏史按药中医诊所医疗机构设置申请书品说明书做过敏试验，皮试阴性方可注射，且严密观察用药 后的反应，发生反应或意外应及时进行处置，并报告医师。8、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并 有记录（如含氯消毒液每日监测，2%戊二醛每周监测不少于 1次），监测结果不合格者不得继续使用。含

53、氯消毒液每日 更换，有可见污染物及时更换。9、保持治疗室清洁、通风，每日紫外线空气消毒，每次 30-60分钟，并做好记录。每日使用含氯消毒液擦拭物表一 次，地面湿式清扫1-2次。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书查对制度1、严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查; 对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。2、操作前严格检查药品质量、名称，如标签是否清楚、 有无变质过期。使用无菌物品前认真检查有无失效、破损、 污染等。3、严格执行操作常规。严格按医嘱或处方给药，不得执 行口头医嘱（抢救除外）。抢救病人时执行口头医嘱，必须 复述一遍，确认无误方可执行。4、使用易过敏药物前，详细询

54、问过敏史，无过敏史按药 品说明书做过敏试验，并做好发生过敏反应的抢救准备。多 种药物同时应用时，注意配伍禁忌。5、使用溶媒时，标签要注明开瓶日期和时间，超过2小 时不得继续使用。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书消毒隔离工作制度1、医务人员应严格执行卫生部医院感染管理办法、 消毒技术规范。2、保持各室空气清新，定时开窗通气，必要时进行空气 消毒。治疗室、处置室、注射室等室每日紫外线空气消毒一 次，每次30-60分钟；每日用250mg/L的含氯消毒液擦拭物 表一次、拖地两次，被血液、体液污染后及时擦拭、消毒； 器械消毒使用500mg/L的含氯消毒液根据情况浸泡30-60分 钟，并做好登记工作

55、。3、严格遵守无菌技术操作原则。凡侵入性诊疗用品必须 做到一人一用一灭菌，不能用高压灭菌的器械，可用2%戊二 醛（每周更换一次，有可见污染物随时更换，并每日用专用 试纸测试浓度）浸泡10小时后，用无菌水冲洗干净后使用； 与未破损皮肤粘膜直接接触的物品必须一人一用一消毒，干 燥保存。4、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用， 不得重复使用。可重复使用的医疗器械和用品应彻底清洗干 净，再消毒灭菌。5、无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识清楚。消毒 物品、消毒液及无菌液一经打开，须注明启用日期、时间， 在规定的时间内使用。中医诊所医疗机构设置申请书6、使用中消毒液要保持有效浓度，一般使用 5

56、00mg/L的 含氯消毒液浸泡，消毒液每日更换，并进行消毒液浓度测试。 特殊感染者参照相关标准。7、诊室、治疗室、观察室、处置室等地使用的清洁工具 （抹布、拖把等）定点放置，拖把标识清楚，分别清洗消毒， 不得交叉使用。8、诊室、治疗室、处置室应配置流动洗手设施，医务人 员在操作前后均要按“六步法”洗手或手消毒。9、发现传染病，进行暂时隔离，及时上报转诊，对其用 物按传染病管理的有关规定采用相应的消毒隔离和处理措 施。10、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废 物的分类收集、无害化处理。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书处置室工作制度1、处置室内保持清洁、整齐，清洁区、半污染区、污染 区

57、划分相对合理。每天紫外线消毒一次，每次30-60分钟（湿 度60%或气温在20-40时，需延长照射时间），并做好记 录。非换药人员不得进入。2、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每处 置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。3、严格执行无菌操作规定，操作前后按“六步法”洗手 或手消毒，操作时戴口罩、帽子。4、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。保证消毒液 浓度，含氯消毒剂每日更换，2%戊二醛每周更换一次，有可 见污染物随时更换。5、换药时除固定用敷料外（绷带等），一切换药物品均需 保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。无菌溶 液超过3日要重新消毒。6、持物镊、持物钳的消

58、毒浸泡液每周更换2次。7、换药操作应处理清洁伤口，后处理感染伤口。8、医疗废物严格按医疗卫生机构医疗废物管理办法 处理，并做好处置记录，保存3年备查。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书医疗废物管理制度1、认真贯彻实施卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办 法，加强对医疗废物的管理。诊所法人为第一责任人。2、医疗废物实行分类收集。感染性废物使用黄色专用塑 料袋盛放，损伤性废物（使用后的针头，刀片等）使用利器 盒盛放。严禁医疗废物混入生活垃圾。盛装的医疗废物达到 包装物或容器的3/4时，应当及时封口。容器外表被污染时， 应增加一层包装。3、市辖区医疗卫生机构的医疗废物全部实行集中定点处 置。4、医疗

59、废物不得转让、买卖。医疗废物应日产日清。5、医疗机构产生的医疗废物应在48小时内处置，并做 好处置记录。医疗废物处置记录保存3年。6、对感染性废物污染区域应进行消毒，消毒从污染最轻 区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的 工具也应当进行消毒。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书清洗消毒室工作制度1、清洗消毒室严格划分污染区和清洁区，必须配置流动 水洗手设施或手消毒剂。无菌物品与污染物品不得交叉混 放。2、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，并接受医 院感染相关知识培训。每台灭菌器应有年检合格证。3、消毒人员要熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒、灭 菌方法，严格执行各项规章制度及

60、各种操作规程。4、除特殊感染外，污染物品、器械按先清洗后消毒（灭 菌）原则进行，并确保清洗、消毒（灭菌）效果。消毒液浓 度按要求配置，定期进行浓度检测。消毒（灭菌）后器械不 得有污渍、锈迹等。5、清洗消毒室每日用消毒液擦拭桌面及工作台面，地面 湿式清扫，每日紫外线空气消毒一次。6、压力蒸汽灭菌器消毒每锅必须进行消毒效果监测，记 录压力、温度、时间、监测结果及物品件数，并签名。如发 现消毒物品未达到消毒效果，必须重新消毒并查找原因予以 解决。某某中医诊所中医诊所医疗机构设置申请书药品购进管理制度1、为规范购进渠道，保证药品质量，切实维护患者合法权益， 特制定本规定。2、采购药品必须严格执行药品管