医院综合质量与安全目标管理考核方案

1、 综合质量与安全目标管理考核方案（试行）为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）及医疗质量万里行活动检查标准2012版，结合我院实际情况,特制订本方案。一、目的(一)建立立质量与与安全的的长效管管理和考考核机制制，实现现医院质质量与安安全管理理的持续续改进，逐逐步形成成全院共共同参与与质量与与安全管管理的医医院文化化。(二)根据据医院质质量与安安全监控控指标，加加强对重重点部门门、关键键环节和和薄弱环环节的质质量与安

2、安全监督督与评价价，不断断提升医医院质量量与安全全管理水水平。(三)建立立质量与与安全管管理的多多部门协协作机制制，加强强部门间间沟通协协作，实实现质量量与安全全管理信信息的有有效传递递。(四)督促促各科室室认真履履行岗位位职责，全全面落实实医院质质量与安安全管理理目标。(五)充分分发挥临临床科室室主任职职能，转转变机关关职能部部门的工工作作风风，增强强为临床床一线服服务的意意识，不不断提高高管理技技能和服服务水平平，逐步步实现质质量意识识、工作作水准、服服务模式式和管理理方式的的转变。二、医院质质量与安安全管理理组织体体系(附附件1)医院质量与与安全管管理组织织体系包包括：医医院质量量与安全

3、全管理委委员会、质质量管理理部门与与各职能能部门、科科室质量量与安全全管理小小组等。1.院长为为医院质质量与安安全管理理第一责责任人，负责制定医院综合质量与安全目标管理考核方案（下简称方案）、确定全院与各科室/各部门的质量与安全指标、确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责；2.各职能能部门根根据方方案负负责制定定本部门门质量与与安全管管理考核核办法并并组织考考核实施施，考核核结果每每月报送送质量管管理部门门；质量管管理部门门通过对对医院质质量与安安全相关关指标的的收集、统统计和分分析，充充分运用用统计数数据、统统计指标标等规范范的质量量管理手手段，全全面掌控控我院各各临床、医医技科室室的质量

4、量与安全全管理和和实施情情况，实实现医院院质量与与安全的的标准化化、规范范化、科科学化管管理和持持续改进进，同时时为各临临床、医医技科室室质量与与安全管管理提供供指导；3.科室质质量与安安全管理理小组根根据方方案和和各部门门考核办办法负责责制定本本科室质质量与安安全管理理工作计计划并组组织自查查，同时时结合质质量管理理部门反反馈意见见进行分分析整改改。三、质量与与安全管管理指标标体系(附件22-3)医院质量与与安全管管理指标标体系是是系统地地评价医医院质量量与安全全管理水水平的重重要依据据。通过过对医院院质量与与安全相相关指标标的收集集、统计计和分析析，充分分运用统统计数据据、统计计指标等等规

5、范的的质量管管理手段段，全面面掌控我我院各临临床、医医技科室室的质量量与安全全管理和和实施情情况，实实现医院院质量与与安全的的标准化化、规范范化、科科学化管管理和持持续改进进，同时时为各临临床、医医技科室室质量与与安全管管理提供供指导。四、综合质质量与安安全目标标管理考考核体系系实施综合质质量与安安全目标标管理，是是狠抓医医院自身身建设，规规范医院院管理，实实现质量量与安全全指标体体系与科科室规范范管理有有效结合合，切实实提高医医疗服务务质量水水平的重重要手段段，综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系本着着实事求求是、合合理规范范、操作作性强、便便于考核核评价和和横向比比较的原原则设计计。(

6、一)医院院综合质质量与安安全目标标管理考考核体系系的组成成医院综合质质量与安安全目标标管理考考核体系系由医疗疗质量与与安全目目标考核核、服务务质量目目标考核核(含满满意度)和教学学科研目目标考核核三部分分共同组组成。医医疗质量量与安全全目标考考核分为为病区区临床科科室综合合质量考考核表医疗疗组、病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组、非非病区临临床科室室综合质质量考核核表医疗组组、非非病区临临床科室室综合质质量考核核表护理组组、医医技科室室综合质质量与安安全考核核表、职职能科室室综合质质量考核核表六六个部分分；服务务质量目目标考核核(含满满意度)按医德德医风考考评办法法执行，对对反复出出

7、现服务务质量缺缺陷的单单位和个个人提交交院务会会讨论决决定处理理意见；教学科科研目标标考核由由科教科科按相关关文件进进行；本本方案案重点点对医疗疗质量与与安全目目标进行行考核。1病区区临床科科室综合合质量考考核表医疗疗组分分为医疗疗指标评评价、医医疗制度度与流程程执行评评价、医医疗质量量评价三三方面内内容，总总分1000分（外科系统统总1110分，折算成100分，即所得分0.91）。 2.病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组分分为护理理指标评评价、护护理制度度与流程程执行评评价、护护理质量量评价三三方面内内容，总总分1000分。 3.非非病区临临床科室室综合质质量考核核表医疗组组含麻麻

8、醉科、中中医科、口口腔科、皮皮肤科独独立列表表评价，总总分1000分。4. 非非病区临临床科室室综合质质量考核核表护理组组含手手术室、注注射室、血血透室、供供应室独独立列表表评价，总总分1000分。5.医技技科室综综合质量量与安全全考核表表由科科室管理理、持续续改进、院院感管理理等组成成，总分分1000分。6.职能能科室综综合质量量考核表表由服服务质量量、科室室管理、质质量指标标等组成成，总分分1000分。 (二)医医院综合合质量与与安全目目标管理理考核及及奖惩办办法:1.病区区临床科科室综合合质量考考核表医疗疗组考考核方法法：由医医务科和和院感科科按各自自职责组组织实施施，每周周四、五五下午

9、为为临床科科室综合合质量与与安全医医疗考核核时间，次次月第55个工作作日前将将上月考考核汇总总结果及及分析改改进意见见报质控控科。2.病区区临床科科室综合合质量考考核表护理理组、非非病区临临床科室室综合质质量考核核表护理组组考核核方法：由护理理部组织织实施，次次月第55个工作作日前将将上月考考核汇总总结果及及分析改改进意见见报质控控科。3. 病区区临床科科室综合合质量考考核表中中“科室管管理”内容、非非病区临临床科室室、医技技科室、职职能科室室的综合合质量与与安全考考核： 由医院院考核小小组考核核，于次次月5个个工作日日前将上上月考核核汇总结结果及分分析改进进意见报报质控科科。（1）大外外科组

10、（妇妇产科、泌泌尿外科科、康复复理疗科科、五官官科、神神经外科科、普外外科、骨骨科）：组长：肖东东泉 成员员：吕旭旭英、方方奕曦（2）大内内科组（内内一科、内内二科、内内三科、急急诊科、儿儿科、感染染性疾病病科）：组长：曾华华元 成员员：黄玉玉美、李李明辉（3）医技技组（室室、放射射科、病病理科、输输血科、检检验科、体体检中心心、超声声科、电电生理科科、院前前急救科科、药剂剂科）：组长：杨 军 成成员：吕吕 岚、周周 旖旖（4）非病病区临床床组（口口腔科、皮皮肤科、中中医科、麻醉科、手术室、供应室、注射室、血透室）：组长：朱耀耀礼 成员员：魏日日初、刘刘 涛（5）职能能科室组组（院办办、党办办

11、、人事事科、质质控科、审审计科、财财务科、总总务科、医医务科、公公共卫生生科、宣宣教科、医医保科、科科教科、护护理部、院院感科、信信息中心心、设备备科）：组长：赖晓晓榕成员：陈圣圣文、肖肖冰（第第1季度度）；谢谢芳林、刘刘雯（第第2季度度）；罗罗建华、刘刘丹（第第3季度度）；刘刘贵长、周周萍（第第4季度度）（6）科室室医疗服服务、效效能督查查组组长：朱艳艳萍 副副组长：罗晓云云成员：丁易易云、徐徐林凤、李李金兰、尹尹丽、刘刘悦、刘刘达红、温温林林、曾曾金平 4.考核核人员每每参加考考核工作作半天补补助500元，由由相关职职能科室室按月造造表汇总总名单交交财务科科统一核核发，考考核成绩绩每月以以

12、各病区区临床科科室（医医疗组、护护理组）、非非病区临临床科室室（医疗疗组、护护理组）和和医技科科室、职职能科室室为考核核单位进进行统计计，分别别计算当当月考核核总分，总总分分段段与当月月奖金等等挂钩：各考核单位位考核总总分95分分视为合合格；每每月考核核总分分分段与当当月奖金金等挂钩钩，具体体如下：（1）考核核总分95分分，每下下降1分分扣除考考核单位位奖金5500元元，所扣扣除的奖奖金由科科室、部部门负责责人落实实到个人人，同时时扣除科科室、部部门所有有负责人人当月职职务津贴贴10；（2）考核核总分90分分以下部部分，每每下降11分扣除除考核单单位奖金金10000元，所所扣除的的奖金由由科室

13、、部部门负责责人落实实到个人人，同时时扣除科科室、部部门所有有负责人人当月职职务津贴贴20(最高高不超过过当月津津贴)；（3）质控控科每月月汇总各各考核单单位当月月考核总总分，每每月100日前将将上月扣扣罚奖金金报送财财务科执执行，但但扣发奖奖金最高高不超过过该考核核单位该该月奖金金的一五五%。季季度内同同一人员员出现同同类性质质差错累累计3次次以上(含3次次)扣该该科室、部部门负责责人5000元；5.所扣除除奖金、职职务津贴贴和医院院与其匹匹配1000%的的资金设设立综合合质量考考核优秀秀奖，每每季度质质控科提提出对综综合质量量管理优优秀的部部门、科科室(病病区)的的奖励建建议，报报院长办办

14、公会决决定。6. 综合合质量考考核优秀秀奖：根根据考核核得分进进行按考考核组科科室排名名，大外外科组（医医疗、护护理）、大大内科组组（医疗、护护理）、医技技组各取取前2名名，奖金金按6：4分配配;非病病区临床床组医、护护各取前前1名；职能科科室组取取前4名，奖奖金按44:3:2:11分配。如某组所有科室均在95分以上，由医院奖励该组人均300元，医院进行复查，如考核不实所发奖金由考核人员承担。6.综合质质量检查查考核结结果与科科室和个个人评先先评优挂挂钩。五、医院综综合质量量与安全全目标管管理考核核结果反反馈总结结1. 每月月由质控控科分析析全院质质量与安安全管理理情况：分析本本月质量量与安全

15、全管理指指标完成成、统计计指标变变化情况况，查找找问题，并并将本月月各职能能部门(医务科科、护理理部、门门诊部等等)的考考核情况况向院领领导汇报报，对存存在的质质量与安安全问题题，由相相对应的的职能部部门负责责整改，并将整改成效上报质控科；2. 质控控科每月月出一期期医院质质控通报报，质量量检查与与考核结结果每月月在医院院质控通通报上公公示，对对优点、存存在的缺缺陷、不不良事件件等在科科主任例例会及医医技联席席会上通通报。3.每季度度或根据据需要召召开医院院质量与与安全管管理委员员会专题题会议，研研究分析析全院的的质量与与安全问问题，探探讨解决决方案，实实现医院院质量与与安全持持续改进进；六、

16、本方案案自发布布之日起起试行，解解释权归归质控科科。附件：1.兴国县县质量与与安全管管理组织织体系2.兴国县县人民医医院质量量与安全全管理指指标体系系3.兴国县县人民医医院质量量与安全全统计指指标体系系4. 病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组5.非病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组5-1口口腔科综综合质量量考核表表5-2麻麻醉科综综合质量量考核表表5-3皮皮肤科综综合质量量考核表表5-4中中医科综综合质量量考核表表6.病区区临床科科室综合合质量考考核表护理理组6-1临床床科室综综合质量量考核表表(病区区、急诊诊科)(1000分)6-1 重重症医学学科护理理工作质质量考核核标

17、准6-2 护理工工作质量量考核标标准7.非病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组7-1供供应室综综合质量量考核表表7-2注注射室综综合质量量考核表表7-3手手术室综综合质量量考核表表7-4血血透室综综合质量量考核表表8.医技技科室综综合质量量与安全全考核表表81.检检验科综综合质量量考核表表82和、放放射科综综合质量量考核表表(1000分)83.超超声诊断断科综合合质量考考核表(1000分)84.电电生理科科综合质质量考核核表(1100分分)85.病病理科综综合质量量考核表表(1000分) 8-6.输输血科综综合质量量考核表表(1000分)8-7.药药剂科综综合质量量考核表表(1000分

18、)8-8院前前急救科科综合质质量标准准(1000分)8-9体检检中心综综合质量量考核标标准（1100分分）9.职能科科室综合合质量考考核表(1000分)9-1办公公室综合合质量考考核标准准（1000分）9-2财务务科综合合质量考考核标准准（1000分）9-3采购购办综合合质量考考核标准准（1000分）9-4党办办综合质质量考核核标准（1100分分）9-5监察察附件核标标准（1100分分）9-6门诊诊部综合合质量考考核标准准（1000分）9-7人事事科综合合质量考考核标准准（1000分）9-8宣教教科综合合质量考考核标准准（1000分）9-9医保保科综合合质量考考核标准准（1000分）9-10医

19、医务科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-11质质控科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-12保保卫科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-一三信信息中心心综合质质量考核核标准（1100分分）9-14后后勤保障障科综合合质量考考核标准准（1000分）9-一五院院感科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-16公公共卫生生科综合合质量考考核标准准（1000分）9-17护护理部综综合质量量考核标标准（1100分分）9-一八科科教科综综合质量量考核标标准（1100分分）10临床床科室医医疗指标标业务核核定表附件1.兴兴国县质质量与安安全管理理组织体体系（另另页）附件2.兴兴国县人人

20、民医院院质量与与安全管管理指标标体系序号质量与安全全管理指指标目标执行部门监管部门1医疗核心制制度落实实率100%各临床医技技科室医务科2院内急会诊诊到位时时间一五分钟钟各临床科室室医务科3门诊与出院院诊断符符合率95各临床科室室医务科4三基三严技技术操作作考核合合格率100%各临床医技技科室科教科5平均住院日日9天各临床科室室医务科6择期手术患患者术前前平均住住院日3天各手术科室室医务科7住院超300天患者者病情分分析率100%各临床科室室医务科8、检查阳性性率70、室医务科9住院危重患患者抢救救成功率率80各临床科室室医务科10麻醉术前、术术后访视视率100%麻醉科医务科11术中冰冻病病理

21、自送送检到出出具结果果时间45分钟钟病理科医务科12住院患者抗抗菌药物物使用率率不超过过60%各临床科室室医务科一三门诊患者抗抗菌药物物处方比比例不超超过20%各门诊科室室医务科14类切口手手术患者者预防使使用抗菌菌药物比比例不超超过30%各手术科室室医务科一五住院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前30分分钟至22小时各手术科室室医务科16类切口手手术患者者预防使使用抗菌菌药物时时间不超超过24小时各手术科室室医务科17开展成分输输血比例例95各临床科室室医务科一八输血适应证证合格率率95各临床科室室医务科19病案及时归归档率100各临床科室室医务科20符合进入临临床路径径

22、标准的的患者入入径后完成成率70各临床科室室医务科、护护理部21符合进入临临床路径径标准的的患者入入径率80%各临床科室室医务科、护护理部22患者各类知知情同意意书签署署率100%各临床医技技科室医务科、护护理部23患者身份识识别正确确率100%各临床科室室医务科、护护理部24甲级病案率率90各临床科室室医务科、护护理部25手术安全核核查率100%手术室医务科、护护理部26术前讨论、死死亡病例例讨论、疑疑难病例例讨论率率达到100%各临床科室室医务科、护护理部27危重患者病病情评估估率100%各临床科室室医务科、护护理部28药品和医疗疗器械临临床试验验、手术术、麻醉醉、特殊殊检查、特特殊治疗疗

23、履行患患者告知知率100%各临床医技技科室医务科、护护理部29住院患者随随访率80各临床科室室医务科、护护理部30不良事件报报告率95各临床医技技科室医务科、护护理部、门门诊部、院院感科31安全用血执执行合格格率100%各护理单元元护理部32病区管理及及消毒隔隔离达标标率100%各护理单元元护理部33病人对护士士长知晓晓率95%各护理单元元护理部34病人对健康康教育知知晓率90%各护理单元元护理部35病人对责任任护士知知晓率95%各护理单元元护理部36毒麻药品管管理合格格率100%各护理单元元护理部37岗位职责及及工作流流程知晓晓率95%各护理单元元护理部38高危患者入入院时压压疮风险险告知率

24、率90%各护理单元元护理部39高危患者入入院时压压疮风险险评估率率90%各护理单元元护理部40高危患者入入院时坠坠床、跌跌倒风险险告知率率90%各护理单元元护理部41高危患者入入院时坠坠床、跌跌倒风险险评估率率90%各护理单元元护理部42高危药品管管理合格格率95%各护理单元元护理部43管道护理执执行合格格率100%各护理单元元护理部44护理核心制制度知晓晓率100%各护理单元元护理部45护理核心制制度执行行合格率率100%各护理单元元护理部46护理安全（不不良）事事件上报报告率100%各护理单元元护理部47护理人员对对护理安安全（不不良）事事件报告告制度知知晓率90%各护理单元元护理部48护

25、理人员对对绩效考考核方案案知晓率率80%各护理单元元护理部49护理文书书书写合格格率100%各护理单元元护理部50护士对等级级护理知知晓率100%各护理单元元护理部51患者病情与与护理级级别符合合率90%各护理单元元护理部52患者跌倒、坠坠床等意意外事件件报告、处处置流程程知晓率率90%各护理单元元护理部53患者身份识识别合格格率100%各护理单元元护理部54基础护理合合格率95%各护理单元元护理部55急救车物品品、药品品及仪器器设备管管理达标标率100%各护理单元元护理部56手腕带使用用合格率率100%各护理单元元护理部57特、级护护理合格格率100%各护理单元元护理部58压疮发生率率0、2

26、各护理单元元护理部59压疮高风险险和压疮疮发生的的报告流流程护士士知晓率率90%各护理单元元护理部60压疮上报率率100%各护理单元元护理部61压疮诊疗规规范及护护理措施施护士知知晓率90%各护理单元元护理部62优质护理服服务的目目标和内内涵知晓晓率100%各护理单元元护理部63责任护士掌掌握经管管患者病病情合格格率95%各护理单元元护理部64重点应急预预案知晓晓率100%各护理单元元护理部65转科交接执执行合格格率100%各护理单元元护理部66毒麻药品管管理合格格率100%各护理单元元护理部、药药剂科67医疗垃圾、被被服、待待消毒器器械转运运符合医院要要求各护理单元元护理部、院院感科68急诊

27、超声自自检查开开始到出出具结果果时间30分钟钟超声诊断科科门诊部69大型设备检检查项目目自接收收检查报报告申请请单到出出具检查查结果时时间48小时时各有关科室室门诊部70急诊血、尿尿、便常常规检查查、心电电图、急急诊影像像常规检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间30分钟钟各有关科室室门诊部71生化、凝血血、免疫疫等检查查项目自自检查开开始到出出具结果果时间6小时检验科门诊部72药品收入占占医疗总总收入比比例40各临床科室室医务科 药药剂科73抗菌药物使使用强度度力争控控制在40以下各临床科室室医务科 药剂科科74接受抗菌药药物治疗疗住院患患者微生生物检验验样本送送检率不不低于30各临床

28、科室室医务科 院感科科75各种检查申申请单合合格率90各临床科室室医务科、门门诊部76类手术切切口感染染率0.5%(特殊殊手术除除外)手术科室院感科77呼吸机相关关肺炎发发生率20各重症监护护室院感科78导管相关血血流感染染发生率率3.5各重症监护护室院感科79留置导尿相相关尿路路感染发发生率3.5各重症监护护室院感科80手卫生依从从率及方方法正确确率依从率770%,正确率率90%各临床、功功能科室室院感科81大型总务设设备合格格率100%后勤保障科科后勤保障科科82卫生达标95分相关单元后勤保障科科83消防器材配配置合理理，维修修养护及及时，完完好率100%保卫科保卫科84大型医疗设设备安检

29、检率100%后勤保障科科后勤保障科科附件3. 兴国县县人民医医院质量量与安全全统计指指标体系系指标分类疾病编码总例数发生数比例一、医院运运行管理理类指标标统计数据实际开放床床位重症医学科科实际开开放床位位急诊留观实实际开放放床位全院员工总总数卫生技术人人员数(其中：医师数数、护理理人员数数、医技技人数)医院医用建建筑面积积年门诊人次次健康体检人人次年急诊人次次留观人次年住院患者者入院、出出院例数数、出院院患者实实际占用用总床日日年住院手术术例数年门诊手术术例数手术冰冻与与石蜡病病理诊断断符合率率恶性肿瘤手手术前诊诊断与术术后病理理诊断符符合率患者放弃治治疗自动动出院率率住院手术死死亡例数数住院

30、危重抢抢救例数数、死亡亡例数急诊科危重重抢救例例数、死死亡例数数新生儿患者者住院死死亡率出院患者平平均住院院日平均每张床床位工作作日床位使用率率床位周转次次数每门诊人次次费用(元)，其其中药费费(元)每住院人次次费用(元)，其其中药费费(元)二、住院患患者病种种监测指指标(一)住院院重点病病种疾病编码总例数死亡数比例急性心肌梗梗死10：I221222心力衰竭10：I005099，I111一三，I20025脑出血和脑脑梗死10：I660633创伤性颅脑脑损伤10：S006消化道出血血（无并并发症）10：K225288伴有.00-.22，.4-.6亚亚目编码码，K29.00，K922.2累及身体多

31、多个部位位的损伤伤10：T000077细菌性肺炎炎（成人人、无并并发症）10：J110.0011.0，J122一八（不不包括JJ17*）慢性阻塞性性肺疾病病10：J444.00，J444.1糖尿病伴短短期与长长期并发发症10：E110144结节性甲状状腺肿10：E004.11，E044.2急性阑尾炎炎伴弥漫漫性腹膜膜炎及脓脓肿10：K335.00，K355.1前列腺增生生10：N440肾功能衰竭竭10：N117199败血症（成成人）10：A440411高血压病（成成人）I10一五五急性胰腺炎炎10：K885恶性肿瘤术术后化疗疗10：Z551.1101恶性肿瘤维维持性化化学治疗疗10：Z551.

32、2201、Z511.1003（1）肺癌癌（2）肝细细胞肝癌癌（3）宫颈颈癌（4）结直直肠癌（5）乳腺腺癌（6）食管管癌（7）胃癌癌规（8）胰腺腺癌（二）住院院重点手手术总例数、死死亡例数数、术后后（一五五天内）非非预期再再手术例例数、平平均院日日与平均均住院费费用。手手术编码码甲状腺切除除术93：066.2；06.3；06.4；06.5半月板摘除除术93：800.6子宫摘除术术93：688.3；68.4；68.5；68.6；68.7剖宫产术93：744.0；74.1；74.2；74.4；74.9腹股沟钭疝疝修补术术93：533.0；53.11阑尾切除术术阑尾切切除术93：477.0乳腺手术93

33、：855.4下肢静脉曲曲张手术术治疗93：388.599胆总管结石石行胆总总管切开开取石术术管引流流术93：511.41101；51003良性前列腺腺增生经经尿道前前列腺电电切术93：600.29901肾结石经皮皮肾镜碎碎石术93：555.04402股骨干骨折折内固定定术93：799.355腰椎间盘突突出症椎椎间盘切切除术93：800.511凹陷性颅骨骨骨折撬撬起复位位术10：022.02203高血压脑出出血开颅颅血肿清清除术93：011.244（三）麻醉醉麻醉总例数数/季/年全身麻醉例例数/季/年 脊髓麻麻醉例数数/季/年 其他类类麻醉例例数/季/年由麻醉医师师实施镇镇痛治疗疗例数/季/年

34、门诊患患者例数数/季/年 住院患患者例数数/季/年 其中：手术后后镇痛/季/年由麻醉医师师实施心心肺复苏苏治疗例例数/季/年 复苏成成功例数数/季/年麻醉分级（病情分级）管理例数/季/年 级例数数/季/年级例数/季/年 级例数数/季/年 级例数数/季/年 级例数数/季/年三、医院感感染类指指标医院感染发发病率手术风险分分级(分分级)手手术部位位感染率率重症监护室室呼吸机机相关肺肺炎发生生率重症监护室室导管相相关血流流感染发发生率重症监护室室留置导导尿相关关尿路感感染发生生率与血液透析析相关血血液感染染发生率率四、手术并并发症类类指标手术并发症症发生率率手术患者手手术后肺肺栓塞发发生率 10：2

35、6.9手术患者手手术后深深静脉血血栓发生生率1 10：80.2055，80.2066，I82.8807手术患者手手术后败败血症发发生率 10：AA40441手术患者手手术后出出血或血血肿发生生率 10：TT81.0，0090.2手术患者手手术伤口口裂开发发生率 10：TT81.3，0090.0，0090.1手术患者手手术后猝猝死发生生率 10：RR96手术死亡患患者手术术并发症症发生率率 10：TT81.0，TT81.1，TT81.3，T81.77，T881.88，T881.99，0770，0071手术患者手手术后呼呼吸衰竭竭发生率率 10：J966手术患者手手术后生生理代代谢紊乱乱发生率率

36、10：EE89手术患者麻麻醉并发发症发生生率 10：TT88.2，TT88.3，TT88.5，074五、患者安安全类指指标住院患者压压疮发生生率 10：LL89 011新生儿产伤伤发生率率 10：一一五阴道分娩产产妇产伤伤发生率率阴道分娩993：772，773.00-733.2，773.44-733.9伴伴10：Z377阴道分分娩的出出院患者者；产伤伤 100：0770、0071输血不良事事件发生生率输液反应发发生率手术过程中中异物遗遗留发生生率医源性气胸胸发生率率医源性意外外穿刺伤伤或撕裂裂伤发生生率医院内跌倒倒坠床床发生率率指定伤害严严重程度度发生率率(跌倒倒坠床床)剖宫产率 933：74

37、4.0，774.11，744.2，774.44，744.999六、医疗机机构合理理用药指指标每次门诊人人均用药药品种数数每次门诊人人均药费费门诊使用抗抗菌药物物的百分分率门诊使用注注射药物物的百分分率门诊基本药药物占处处方用药药的百分分率住院患者人人均使用用抗菌药药物品种种数住院患者人人均使用用抗菌药药物费用用住院患者使使用抗菌菌药物的的百分率率抗菌药物使使用强度度抗菌药物费费用占药药费总额额的百分分率抗菌药物特特殊品种种使用量量占抗菌菌药物使用量的百百分率住院用抗菌菌药物患患者病原原学检查查百分率率清洁手术预预防用抗抗菌药物物百分率率清洁手术预预防用抗抗菌药物物人均用用药天数数 接受清洁手手

38、术者，术术前0.52.00小时内内给药百百分率重点外科手手术前00.52.00小时内内给药百百分率膝关节手术术前0.52.00小时内内给药百百分率切前50内百附件4. 病区区临床科科室综合合质量考考核表医疗疗组一、临床科科室医疗疗质量指指标评价价(255分)要求及考核核内容分值评价方法1.住院日日标准(见附表表)增加1天扣扣1分2.入出院院诊断符符合率95%下降1%扣扣0.22分3.急危重重症抢救救成功率率80%(肿瘤瘤科、60%)下降1%扣扣0.55分4.甲级病病案率90%下降1%扣扣0.55分5.病案催催补率10%增加1%扣扣0.55分(此此项扣分分不封顶顶)6.法定传传染病报报告率110

39、0%漏报1例扣扣0.55分7.医院感感染报告告率1000%、漏报1例扣扣0.55分8. 住院院药品比比(剔除除耗材)(见附附表)每超过1%扣0.5分(此项扣扣分不封封顶)9. 住院院耗材比比(见附附表)每超过1%扣0.5分(此项扣扣分不封封顶)10. 抗抗菌素占占药品收收入比(见附表表)每超过1%扣0.5分(此项扣扣分不封封顶)11.门诊诊药品比比(剔除除耗材)(见附附表)每超过1%扣0.5分(此项扣扣分不封封顶)12.抗菌菌药物使使用强度度(值)(见附附表)每超过1扣扣0.22分(此此项扣分分不封顶顶)一三.基本本药物占占药品收收入25%标准要求14.住院院患者随随访率80标准要求一五.每周

40、周四、五五质控日日科室指指定人员员在岗率率1000%无正当理由由不在岗岗每次扣扣0.22分。16.每周周四、五五质控日日考核人人员服从从医务科科安排并并认真履履行职责责无正当理由由不服从从医务科科安排每每次扣00.2分二、医疗制制度与流流程执行行评价(35分)要求及考核核内容分值评价方法(一)核心心制度1首诊负负责制2三级医医师查房房制度3疑难病病例讨论论制度4会诊制制度5危重患患者抢救救制度6死亡病病例讨论论制度7交接班班制度8病历书书写基本本规范与与管理制制度(1)病历历甲级率率90%；(2)是否否及时书书写首次次病程记记录、入入院记录录、手术术记录、抢抢救记录录；(3)病程程记录是是否及

41、时时书写与与整改；(4)出院院小结与与病程记记录内容容是否规规范；(5)病历历中是否否有粘、贴贴、涂改改情况；(6)是否否及时完完成常规规检查和和必做检检查的(拒检应应有患方方签字)；(7)门诊诊病历、门门诊处方方、门诊诊日志合合格率1100%；(8)各种种检查申申请单合合格率1100%；(9)出院院病历及及时归档档率1000%；(10)是是否知晓晓病历复复印程序序；(11)拒拒绝或放放弃抢救救、检查查、治疗疗和病重重以上自自动要求求出、转转院等，是是否有患患者(近近亲属)意见及及签名。9查对制制度10手术术分级制制度见手术术质量项项11术前前讨论制制度见手术术质量项项12分级级护理制制度一三

42、新技技术准入入制度。(二)其他他重要制度度1医疗不不良事件件报告制制度：医医疗不良良事件报报告是指指发现医医疗过程程存在的的安全隐隐患，防防范医疗疗事故，保保障患者者安全的的重要措措施，包包括医疗疗管理、药药品管理理、护理理管理、临临床用血血管理、院院内感染染控制、设设备管理理和医院院行政管管理不良良事件，医医务科负负责全院院的不良良事件报报告集中中汇总、监监管。主动报告医医疗安全全(不良良)事件件，医护护人员对对不良事事件报告告制度的的知晓率率1000%。及时报告药药品不良良反应和和用药错错误，发发生严重重药品不不良反应应或药害害事件，积积极进行行临床救救治，做做好医疗疗记录，保保存好相相关

43、药品品、物品品的留样样，并对对事件进进行及时时地调查、分分析，将将患者发发生的药药品不良良反应如如实记入入病历中中。2病情评评估制度度3住院时时间超过过30天天患者上上报制度度4知情同同意制度度：(1)尊重重患者的的知情选选择权利利，对患患者或其其近亲属属、授权权委托人人进行病病情、诊诊断、医医疗措施施和医疗疗风险告告知的同同时，能能提供不不同的诊诊疗方案案。说明明内容应应有记录录；(2)患者者或近亲亲属、授授权委托托人对医医务人员员的告知知情况能能充分理理解并在在病历中中体现；(3)对实实施手术术、麻醉醉、高危危诊疗操操作、特特殊诊疗疗(如化化疗)、输输血、使使用血液液制品、有有创诊疗疗操作

44、前前和对病病情危重重、高额额检查项项目、高高值医用用耗材、医保新农合患者自费耗材或高价药等必须履行书面知情同意手续。5随访制制度6患者身身份识别别制度及及关键流流程交接接登记制制度7高风险险诊疗技技术操作作资格授授权管理理制度20(一)抽查查核心制制度1项项不了解解或基本本不掌握握，每人人次扣00.5分分，掌握握不全或或有明显显缺陷每每人次扣扣0.22分。首责未首责转转程不推者责3元据班投并关待理危重重患者未未派专人人护送每每例扣00.5分分；未书书写门诊诊病历每每例扣00.5分分；三师制抽行和患院小无医次记扣5入2内级医科查录0分级查录体级意每0分院每房2主师查于高称每房110分疑例制(录追

45、历按要要求需讨讨论未进进行疑难难病例讨讨论每例例扣0.5分；疑难难病例讨讨论内容容不规范范每项扣扣0.22分；讨论论记录本本记录的的内容与与病历不不一致扣扣0.5分。制(会录诉(1)发现现私自外外出会诊诊每次扣扣1分；未未按规定定带回会会诊邀请请单每次次扣0.2分；(2)院内内会诊未未按规定定时限到到位每例例扣0.5分；(3)记录录内容不不规范每每例扣00.2分；(4)邀请请外院专专家会诊诊未覆行行相关手手续每例例扣0.5分。患救：有设处急的0分救不抢品期扣5(2)抢救救不规范范每次扣扣0.55分，未及及时发现现以致错错过抢救救时机，导导致重度度后果者者扣1分；(3)病危危通知书书一次未未书写

46、扣扣0.55分，内内容不规规范扣00.2分；(4)危重重患者抢抢救登记记本漏登登或有登登记病历历中未记记录，每每次扣00.5分分。6死亡病病历讨论论制度：查本踪)(1)未讨讨论扣11分；(2)每每延迟11天扣00.2分分；(3)内容容不规范范每处扣扣0.22分。7交接班班制度： (1)早交交班无科科(病区区)主任任参加的的，扣00.5分分；(2)内容容简单、重重点不突突出的，医医护交班班内容不不符的，扣扣0.55分；(3)夜班班有处置置，但病病历中未未体现的的，扣00.5分分；(4)交接接班记录录不规范范的，未未执行双双签字，每项扣0.2分；8病历书书写基本本规范与与管理制制度：(1)一份份丙

47、级病病案或出出现单项项否决扣扣罚病案案责任人人5000元；甲甲级病案案率900%以下下，每份份乙级病病案扣罚罚病案责责任科室室300元元；(2)实时时监控运运行病历历，单项项否决每每份扣罚罚病历责责任人1100元元；运行行病历未未按要求求满页及及时打印印或未按按要求排排序，每每份扣00.1分；(3)未及及时完成成常规检检查和必必做检查查的(拒拒检应有有患方签签字)，每每次扣00.5分分；(4)病历历复印程程序(含含客观病病历)知知晓知识识考核：不知晓晓每人次次扣0.2分。将将病历(含运行行病历)原件单单独交患患者或家家属带走走复印等等，发现现1次扣扣责任人人5000元；(5)拒绝绝或放弃弃抢救

48、、检检查、治治疗和病病重以上上自动要要求出、转转院等，缺缺患者(近亲属属)意见见及签名名，发现现一次扣扣0.55分。9.至少同同时使用用两种患患者识别别方式， 执行不不到位每每次扣00.2分分，造成成后果的的每次扣扣1分。与病情不符符扣2分/例入制制度：(记(1)开展展新技术术无审批批每项扣扣1分；(2)每项项新技术术未按规规定总结结的扣00.2分分。其他他重要制度度 医疗疗不良事事件：(1)场1熟扣00.5分分；(2)迟报报扣0.2分/例，瞒瞒报经查查实，扣扣0.55分/例例，本项项不封顶顶；(3)未能能及时分分析、整整改的扣扣0.55分。 药品不良良反应和和用药错错误报告告：(1)场1熟扣

49、00.5分分；(2)抽取取病例，追追查是否否做好临临床救治治、做好好医疗记记录、及及时调查查分析；缺一项项扣0.5分。2没有认认真执行行患者评评估的，每每例扣00.2分分，导致医医疗纠纷纷的，每每例扣11分。3科室未未及时上上报住院院时间超超过300天患者者的，每每例扣00.5分分，未分分析扣00.2分分。4知情同同意制度度：(1)未履履行告知知手续每每次扣00.5分分；抽查查病历，以下情况，视为未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名；(2)知情情同意手手续不规规范、不不完整每每处扣00.2分分；(3)实施

50、施手术、麻麻醉、输输血及血血制品、有有创操作作、危重重病情告告知等每每发现一一次未签签署知情情同意书书扣0.5分；(3)伪造造签名，扣扣1分；(4)医保保、新农农合自费费耗材或高高价药等等未履行书书面知情情同意手手续而导导致患者者拒付，其其拒付费费用由责责任医师师1000%承担担。随防率率70%，每低低1%扣0.1分分患者身身份识别别制度及及关键流流程交接接登记制制度(1)每一一环节执执行不到到位每次次扣0.2分，由由此导致致的差错错每次扣扣0.55分；(2)重症症医学科科、急诊诊抢救室室、手术术室、新新生儿科科/室患患者未建建立腕带带每发现现一次扣扣0.22分，由由此导致致的差错错每次扣扣0

51、.5分。7.发现一一例超权权手术、操操作扣00.5分分(三)院感感管理制制度1.遵守科科室医院院感染管管理规章章制度(手卫生生、多重重耐药菌菌、清洁洁消毒隔隔离、医医疗废物物、围术术期预防防用药等等)、职职责健全全，工作作人员知知晓并落落实到位位；2.严格执执行无菌菌技术规规范和各各项操作作规程；3.医疗垃垃圾、被被服、待待消毒器器械处理理符合要要求；4.医院感感染病例例在244小时内内报院感感科，各各种报告告卡填报报准确、及及时，无无漏报；5.院内感感染病例例病原检检测、药药敏标本本送检率率1000，其其它感染染标本送送检率660以以上；6. 重症症监护室室对呼吸吸机相关关性肺炎炎、导管管所

52、致血血行性感感染、留留置导尿尿管所致致泌尿系系感染有有预防与与监控方方案、质质量控制制指标，并并能切实实执行；7.类手手术切口口感染率率(按年年度统计计，1月月份统计计上一年年度)。101规章制制度1人人不知晓晓或未落落实到位位扣0.2分；21例未未执行无无菌技术术操作规规程扣00.5分分；3医疗垃垃圾、被被服、待待消毒器器械处理理一次(项)不不符合要要求扣00.2分分；4医院感感染报告告卡填报报不准确确、不及及时每例例扣0.55分；5标本未未达送检检率扣00.2分分；6重症监监护室对对呼吸机机相关性性肺炎、导导管所致致血行性性感染、留留置导尿尿管所致致泌尿系系感染没没有切实实执行预预防与监监

53、控方案案、质量量控制指指标，每每例扣00.2分分；7类手手术切口口感染率率每上升升1%扣扣0.55分。一般手术0.55%；疝疝修补术术3.225%； (四) 输输血管理理制度1对准备备输血的的患者进进行血型型及感染染筛查(肝功能能、乙肝肝五项、梅梅毒抗体体)的相相关检测测；2.医师向向输血前前向患者者及其近近亲属告告知输血血的目的的和风险险，并签签署“输输血治疗疗知情同同意书”，充充分说明明使用血血液成分分的必要要性、使使用的风风险和利利弊及可可选择的的其他办办法，并并记录在在病历中中；3.因抢救救生命垂垂危的患患者等特特殊情况况需紧急急输血，不不能取得得患者或或者其近近亲属意意见的，经经医疗

54、机机构负责责人或者者授权的的负责人人批准后后实施； 4.用血血前进行行评估和和用血后后进行效效果评价价，严格格掌握输输血适应应证，做做到安全全、有效效、科学学用血，输输血治疗疗病程记记录完整整详细；5.发生疑疑似输血血反应时时医务人人员有章章可循，并并立即向向输血科科和患者者的主管管医师或或值班医医师报告告。一旦旦出现可可能为速速发型输输血反应应症状时时(不包包括风疹疹和循环环超负荷荷)，立立即停止止输血，并并调查其其原因；6.熟悉输输血严重重危害()方案案流程、处处置规范范，知晓晓率1000%。21. 输血血前相关关检测不不完善，每每例扣00.1分；2. 缺输输血治疗疗知情同同意书每每例扣0

55、0.5分分； 输输血治疗疗知情同同意书内内容不全全每例扣扣0.11分。3. 特殊殊情况需需紧急输输血时处处置不合合理，每每例扣00.5分分；4. 用血血前后病病程记录录中未体体现评价价内容，输输血治疗疗病程记记录不完完整，每每例扣00.2分分；输血申申请单填填写不规规范、不不准确每每例扣00.1分，未未执行临临床用血血申请分分级管理理、审核核、报批批制度每每例扣00.2分分；不合理理用血每每例扣11分。5.未执行行临床用用血不良良反应与与不良事事件监测测处理及及报告制制度扣00.5分分6.抽查11人，不不知晓扣扣0.22分(五)服务务流程管管理1重点病病种(急急性创伤伤、农药药中毒、急急诊分娩

56、娩、急性性心肌梗梗死、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、高高危妊娠娠孕产妇妇与高危危新生儿儿等)相相关科室室及医务务人员熟熟悉本科科室重点点病种急急诊抢救救流程和和职责；2接获危危急值报报告的医医护人员员应完整整、准确确记录患患者识别别信息、危危急值内内容和报报告者的的信息，按按流程复复核确认认无误后后，及时时向经治治医师或或值班医医师报告告，并做做好记录录。医师师接获“危危急值”报报告后应应及时追追踪、处处置并记记录；3.熟悉患患者入院院、出院院、转科科服务管管理工作作制度和和标准。31重点病病种：抽查医务人人员，未未能熟练练掌握重重点病种种抢救流流程和职职责的，扣扣0.22分；2危急值值：

57、查录踪)(1)危急急值登记记本记录录不完整整、不规规范的扣扣0.22分；(2)接获获危急值值未能及及时处理理的，每每例扣00.5分分，有处处理未能能在病程程记录中中记载的的，每例例扣0.2分。 3患者者入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度(1)场1熟扣00.2分；(2)抽查查运行病病历，对对不符规规定和要要求的，每每例扣00.2分分。 三、临床科科室医疗疗质量评评价(440分)要求及考核核内容分值评价方法内科外科(一)病历历质量1.按病病历书写写基本规规范为为门诊、急急诊、住住院患者者写书病病历记录录；2.病案首首页内容容完整、准准确；3.病程记记录及时时、完整整、准确确，依据据检查、诊

58、诊断结果果对诊疗疗计划及及时进行行变更与与调整。对对重要的的检查、诊诊断阳性性与阴性性结果的的分析与与评价意意见应记记录在病病程记录录中；4.医保、新新农合外外伤患者者门诊病病历及入入院记录录、首次次病程记记录、出出院记录录中需详详细记录录外伤的的时间、地地点、原原因、过过程、处处置等，其其目的主主要是严严禁将车车祸、打打架斗殴殴、醉酒酒、工伤伤等纳入入基本医医疗统筹筹报账范范围；5.患者出出院后，住住院病历历在7个个工作日日之内回回归病案案室达90。10101. 抽查查门诊、住住院病历历，单项项否决每每份扣罚罚责任人人50元元；记录录不合格格，每项项扣0.1分； 2病案首首页及其其附页填填写

59、不规规范，每每项扣00.1分；3. 病历历内涵质质量缺陷陷，每项项扣0.2分； 4医保、新新农合外外伤患者者门诊病病历及入入院记录录、首次次病程记记录、出出院记录录中记录录不规范范，每处处扣0.2分，如如导致医医保、新新农合管管理部门门拒付患患者统筹筹报销费费用，责责责任医医师承担担其报销销费用的的50%； 出院后后3个工工作日内内按时上上交病案案且合格格每份奖奖励100元；出出院后77个工作作日内未未按时上上交病案案每份扣扣10元/天；病份任0元(二)诊疗疗质量1.按照医医院诊疗疗指南、操操作规范范、药物物临床应应用指南南、临床床路径等等，规范范诊疗行行为；2.根据病病情，选选择适宜宜的临床

60、床检查；严格遵遵循临床床检验、影影像学检检查、腔腔镜检查查、各种种功能检检查、电电生理、病病理等各各种检查查项目的的适应证证，并明明确排除除禁忌症症；检查查申请单单必须完完整填写写患者相相关的资资料，字字迹清晰晰、内容容完整；3. 每一一位住院院患者均均有适宜宜的诊疗疗计划，由由主治职职称医师师以上负负责评价价与核准准；对疑疑难危重重患者、恶恶性肿瘤瘤患者，实实施多学学科综合合诊疗，为为患者制制定最佳佳的住院院诊疗计计划/方方案；4.急诊患患者、留留观患者者、抢救救患者均均有完整整的符合合规范的的急诊病病历，记记录有急急诊救治治的全过过程。急急诊留观观患者留留观时间间原则上上不超过过72小小时