中医护理模式对关节置换术后深静脉血栓形成的影响(共10页)

1、中医护理模式对关节置换术后深静脉血栓形成(xngchng)的影响张洁（甘肃中医学院附属医院关节(gunji)外科 甘肃兰州 730020）摘 要：目的(md) 观察中医护理模式对关节置换术后DVT形成的影响。 方法 72例实施髋、膝关节置换的骨科住院病人随机分成实验组和对照组，实验组实施中医护理模式系统早期活动方案，对照组实施目前临床预防DVT的护理常规。分别在术前及术后12天内观察测量两组病人DVT的相关症状；并测量术前及术后第7天反应血液高凝状态的血浆D-二聚体水平。 结果 实验组术后早期DVT相关症状明显少于对照组；在术后第7天实验组血浆D-二聚体水平明显低于对照组。 结论 按照中医护理

2、模式制定系统早期活动方案能够减轻关节置换病人术后DVT的相关症状并可降低血液高凝状态，对预防DVT有效。关键词：中医护理模式；关节置换；深静脉血栓；护理深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是人工关节置换术后较常见的并发症之一，可导致的深静脉瓣膜功能不全（Primary venous valvular insufficiency, PVI）和肺动脉栓塞（Pulmomary thromembolism, PTE），严重影响病人的生活质量，甚至导致病人死亡1。DVT发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态、静脉内膜的损伤和静脉血流的淤滞2。目前，国外用来

3、促进下肢静脉血流预防DVT的方法主要有弹力袜、足底静脉泵、下肢间断气体加压装置、下肢功能锻炼器等3-6，按照中医特色护理模式制定的系统早期活动方案可以减少关节置换术后患肢的肿胀、皮温升高、疼痛、Homan征及Neuhof征等与DVT相关的症状与体征，可减少有症状DVT的发生。现报告如下。1 资料与方法1 一般资料 2003年7月至2010年6月，我科行髋、膝关节置换病人共72例，其中男性19例，女性(nxng)53例，年龄52-78岁，平均年龄67.9岁。其中骨关节炎患者34例，股骨颈骨折患者21例，股骨头坏死患者12例，类风湿性关节炎3例，创伤性骨关节炎2例。1.1 纳入(nr)标准：a.首

4、次(shu c)实施全髋关节置换或全膝关节置换的住院病人；b.年龄52岁，男女不限；c.病情平稳，神志清楚，能够配合术后早期活动的病人；d.排除术前已诊断为DVT的病人；e.排除术前怀疑患有DVT的病人，排除标准为血浆D-二聚体0.5mg/L；1.2 排除标准：a.不符合上述标准者；b.年龄小于52岁或大于78岁者；c.合并有下肢皮肤疾病者；d.合并有精神系统疾病不能配合功能锻炼者。2 方法2.1 病例分组将1-72的编号分别指代入选的患者，对应一个计算机给出的随机数字，按偶数和奇数的不同分为两组，即对照组及实验组。共取得资料完整病例72例，其中对照组36例(男10例，女26例)，实验组36例

5、(男9例，女27例)，经X2检验，两组在性别上无统计学差异。2.2 仪器设备及评价工具2.2.1 辅助练习器械 辅助练习器械由金属支架、腿部绑带、脚踏板和弹簧四部分组成，该辅助器械的主要作用是辅助病人做踝关节的背伸和跖屈运动，活动范围为30-150，可使病人较容易达到全范围的关节活动；脚踏板上下各有一根弹簧，弹簧可以更换，根据弹簧的拉力系数不同，病人做背伸和跖屈运动时的力量可分别为5kg、10kg、15kg，可以根据病人病情和康复状况进行选择。因此使用此辅助器械可使运动形式标准化、运动量量化。2.2.2 皮温计 北京(bi jn)中仪金叶科技有限公司，BD-604型皮温计。2.2.3 软尺 软

6、尺的最小测量(cling)单位为毫米。2.2.4 疼痛(tngtng)视觉模拟评分表 是由10cm长的直线构成，O-10表示疼痛的程度从无痛到剧痛，让患者在量线上画一记号表示患者当时疼痛的程度，测量从左边到记号的距离，其厘米数就是疼痛的分值，每厘米为1分，总分为10分。2.3 方法2.3.1 对照组给予血栓预防的相关常规护理 预防血栓的常规护理措施为：术后抬高患肢；术后第l天开始踝关节的自主背伸和跖屈运动，每日3次，每次30下；用力伸膝以收缩股四头肌，每日3次，每次30下。2.3.2 实验组给予中医护理模式制定的系统早期活动方案 具体措施为：手术当天：由于手术创伤、麻醉、伤口疼痛和术中出血，手

7、术当天给予抬高患肢30；主动深呼吸练习，每小时深呼吸5次，或醒来时深呼吸10次；踝关节被动背伸、跖屈和内翻、外翻活动，以上每个动作10次为1组，每2小时练习1组，或醒来时练习2组；肌肉被动手法按摩，包括腓肠肌、股二头肌、股四头肌的按摩，按摩方向由肢体远端向近端，采用拿、揉、捏等手法，每2小时按摩一侧患肢5分钟，或醒来时按摩10分钟。以上护理措施均由受到统一标准培训的护士完成。手术后1-6天：从术后第l天开始变被动运动为主动运动，包括踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌等长收缩训练，以上每个动作持续3秒，每个动作10次为1组，每2小时练习1组，或

8、醒来时练习2组。以上动作均在受到统一标准培训的护士协助和指导下完成。2.4 指标观察2.4.1 观察并比较两组病人(bngrn)不同时间（术前、术后第1天、第3天、第5天、第7天、第9天、第11天、第12天）肢体肿胀(zhngzhng)程度(分别(fnbi)测量健肢和患肢踝上5cm、髌上10cm肢体周径)、皮温（皮温测量仪分别测量健肢和患肢踝上5cm肢体表面温度）、患肢疼痛程度。2.4.2 观察并比较两组病人不同时间（术前和术后第7天）D-二聚体、血浆凝血酶原活动度、血浆纤维蛋白原、血浆活化部分凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值。2.5 统计分析所有数据使用SPSS 11.5 fo

9、r Windows统计软件包，P0.05为有显著性差异。计数资料采用卡方检验；计量资料以均数标准差（xS）表示，各组间资料服从正态分布及方差齐性，采用t检验，否则采用非参数检验；相关性检验采用Spearman相关分析。3 结果3.1 两组患者肢体肿胀程度比较。3.1.1 两组患者患肢踝上5cm肢体周径的比较。表1显示了两组患者患肢踝上5cm肢体周径的比较。可见，术前两组周径无差异；术后第1天、第2天、第3天和第9天、第10天、第11天、第12天，实验组踝上5cm肢体周径显著低于对照组（P0.05）。术后早期，实验组患肢踝上5cm周径明显低于对照组。表1 实验组与对照组患肢踝上5cm肢体周径（c

10、m）结果比较（S）组别 术前 手术 术后1天 术后2天 术后3天 术后4天 术后5天 实验组 19.521.35 20.281.68 20.841.96 20.861.23 20.570.91 20.511.78 20.631.72对照组 19.381.44 20.161.24 21.621.46 21.291.36 21.240.51 20.721.52 20.611.51组别 术后6天 术后7天 术后8天 术后9天 术后10天 术后11天 术后12天 实验组 20.531.80 20.221.63 20.412.61 20.230.56 20.351.96 19.601.80 19.881

11、.50对照组 21.251.65 20.751.31 20.471.63 21.101.15 21.561.61 20.271.23 20.462.15 注：与对照组比较P0.05，P0.013.1.2 两组患者(hunzh)患肢髌上10cm肢体(zht)周径的比较表2显示(xinsh)了两组患者患肢髌上10cm肢体周径的比较。可见，术前与术后两组髌上10cm肢体周径无显著性差异（P 0.05）。实验组在术后早期患肢髌上10cm肢体周径与对照组无显著差异。表2 实验组与对照组患肢髌上10cm肢体周径（cm）结果比较（S）组别 术前 手术 术后1天 术后2天 术后3天 术后4天 术后5天实验组

12、45.123.56 45.764.49 46.984.19 47.834.36 47.283.06 47.435.37 47.235.74对照组 44.564.43 46.074.94 47.485.30 47.014.53 48.723.33 47.123.06 47.085.59组别 术后6天 术后7天 术后8天 术后9天 术后10天 术后11天 术后12天 实验组 46.124.83 45.735.25 45.373.36 45.603.33 45.273.47 45.751.69 45.252.54对照组 47.495.53 46.724.17 46.514.46 45.564.71

13、45.44.73 45.453.17 46.173.18 3.1.3 两组患肢踝上5cm肢体体表温度比较。表3显示了两组患者患肢踝上5cm肢体体表温度的比较。可见，术前两组温度无差异；术后第1天、第2天、第3天和第8天、第12天，实验组踝上5cm肢体体表温度显著低于对照组（P 0.05）。术后早期，实验组踝上5cm体表温度明显低于对照组。表3 实验组与对照组患肢踝上5cm肢体体表温度（）结果比较（S）组别 术前 手术 术后1天 术后2天 术后3天 术后4天 术后5天 实验组 33.650.12 34.390.47 34.511.37 35.171.12 35.730.65 34.890.47

14、35.130.01对照组 33.400.36 34.170.53 35.370.56 35.730.46 35.770.76 35.240.85 35.650.71 组别 术后6天 术后7天 术后8天 术后9天 术后10天 术后11天 术后12天实验组 35.470.53 34.880.35 35.100.72 35.040.70 34.790.70 34.500.42 33.650.37 对照组 35.230.57 34.870.75 35.240.39 34.750.68 34.740.49 34.310.73 34.330.52 注：与对照组比较P0.05，P0.013.1.4 两组患者

15、患肢疼痛程度比较。表4显示了两组患者(hunzh)术后患肢疼痛情况的比较。可见，术后第1天、第2天、第3天和第7天、第8天疼痛程度有显著性差异（P0.05）。术后早期实验组患肢疼痛程度显著低于对照组。表4 实验组与对照组患者患肢疼痛(tngtng)程度比较(bjio)（S）组别 手术 术后1天 术后2天 术后3天 术后4天 术后5天 实验组 6.263.77 6.272.78 4.562.42 4.201.79 3.731.68 3.761.15对照组 6.522.92 7.742.53 6.212.75 5.851.58 4.721.89 3.272.48 组别 术后6天 术后7天 术后8天

16、 术后9天 术后10天 术后11天 术后12天 实验组 2.470.78 2.471.69 3.441.05 3.752.40 3.451.35 2.780.66 2.441.43 对照组 2.572.12 3.451.85 4.371.53 3.721.92 3.171.50 3.621.45 2.620.92 注：与对照组比较P0.05，P0.013.2 实验组与对照组DVT相关实验室检查结果比较3.2.1两组血浆纤溶指标水平比较表5显示了两组血浆纤溶指标：D-二聚体水平的比较。可见，手术前，两组血浆D-二聚体水平无显著性差异（P 0.05），手术后第7天实验组血浆D-二聚体水平显著低于对

17、照组（P0.05）。表6 实验组与对照组患者血浆凝血指标(zhbio)水平比较(bjio)（S）组别 纤维蛋白原 凝血酶原时间 凝血酶原活动度 活化部分凝血酶原时间 国际标准化比值水平实验组 2.440.22 13.460.77 93.4711.18 37.173.48 1.510.45 对照组 2.850.78 15.1012.75 94.628.49 36.654.32 1.150.05 4 讨论(toln)4.1按照中医护理模式制定系统早期活动的临床效果分析4.1.1系统早期活动有助于减轻DVT相关症状DVT最多见于下肢，分为远端DVT（腓静脉血栓形成）和近端DVT（包括腘静脉、股静脉、

18、股深静脉和髂静脉），后者大多由腓静脉血栓发展而来。主要症状为腿疼、患肢无力、肿胀和压痛。常见体征有下肢水肿，肿胀的平面和程度与受累静脉血栓大小和形成速度有关。远端DVT起病多隐匿，无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下瘀点。临近体表的DVT（如股静脉），有时可扪到静脉内的条索状血栓。累及股、髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉孪，可出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或紫绀7。临床中发现，有典型DVT症状的患者并不常见，但像肿胀、疼痛、

19、皮温增高、腓肠肌疼痛（Homan征）阳性、腓肠肌压痛（Nenhof征）阳性等DVT的相关临床症状并不少见。4.1.2 系统早期活动可降低患侧肢体皮肤温度 浅部血栓性静脉炎和主干静脉血栓可出现不同程度全身反应，如体温升高、脉率加快、粒细胞增多等。但若为范围较小的肌肉小静脉丛血栓形成，则往往并无明显的全身反应，而仅表现为肢体局部皮肤温度升高。本研究结果显示，早期活动可显著降低术后1-3天患侧肢体踝上5cm肢体皮肤温度。提示早期活动降低了术后DVT发生的危险性。4.1.3 系统早期活动可减轻患侧肢体 肿胀后切口围轻度肿胀多属正常现象，如出现肢体远端向近端发展的凹陷性水肿并伴浅静脉充盈，多为静脉淤滞所

20、致。静脉血栓形成使血栓远端静脉压升高，导致毛细血管的过滤压也增高，另外，缺氧可使受累区域毛细血管通透性增加，因此可引起肢体肿胀。此外，静脉血栓时常伴有一定程度的动脉痉挛，动脉搏动减弱可以引起淋巴回流减少，可能也是受累区域肿胀的原因之一。如果水肿时间较长，组织发生激化，淋巴受阻会加重肿胀。不同部位的静脉血栓形成，其肿胀范围差异很大，髂股静脉血栓形成，可引起整个下肢肿胀。股静脉血栓形成，肿胀可位于膝或大腿下部。腘静脉血栓形成，肿胀位于足、踝和小腿下部；小腿深部静脉血栓形成，肿胀可位于足和踝部。但若血栓形成仅发生在浅或深部小静脉，由于侧枝循环存在，也可不出现肿胀。本研究结果显示，早期活动可显著降低术

21、后1-3天患侧肢体踝上5cm肢体周径，但髌上10cm肢体周径，对照组与实验组无显著性差异。提示早期活动可降低关节置换术后远段肢体发生DVT的危险性。4.1.4 早期活动可减轻患侧肢体疼痛 由于血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧刺激血管壁内末梢神经感受器，故通常伴有反射性疼痛。此外，局部动脉(dngmi)出现程度不等的痉挛，也是疼痛的重要原因。疼痛的程度，可因血栓的部位、范围、炎症反应轻重和个体敏感性差异而不同。一般浅静脉的血栓性静脉炎范围较广泛，炎症性疼痛较为严重，并且受累静脉出现压痛。肢体深部小静脉丛血栓形成时由于范围不大，往往无明显的自发疼痛。但若髂股静脉血栓形成，由于涉及范围较大，

22、炎症反应较重，故可能发生较重的肿痛或压痛。本研究结果显示，早期活动可显著减轻术后1-3天患肢的疼痛程度。提示早期活动可降低关节置换术后DVT发生的危险性。4.1.5 系统(xtng)早期活动降低D-二聚体的作用D-二聚体水平升高反映了机体呈高凝状态，D-二聚体水平越高，持续水平越长，表明DVT的风险越大。因此，D-二聚体可用于外科术后监控血栓形成的风险：手术后2-3天，D-二聚体水平可显著升高，D-二聚体阳性在刚刚(gng gng)结束外科手术后是可接受的，连续每天监控D-二聚体水平可减少手术并发症的发生。如果D-二聚体水平持续升高，这就警告有血栓形成等其他并发症。本研究结果表明，实验组血浆D

23、-二聚体水平显著低于对照组（P 0.05），证明关节置换术后系统早期活动方案可以通过有效促进下肢血液回流，减轻血液高凝状态，从而有助于降低DVT发生的危险性。4.2 中医护理模式制定系统早期(zoq)活动的运动方案4.2.1 早期活动 即在术后当天病人返回病房后，采用下肢肌肉按摩和被动运动的方式，既可迅速缓解手术过程中导致的下肢静脉血流淤滞(yzh)，又易被患者接受。4.2.2 被动(bidng)运动与主动运动相结合，以主动运动为主 足与踝无论是主动运动还是被动运动其血流速度均较静息状态时有提高，其中，主动练习较被动练习产生较高的平均血流速度和血流峰值8。尤其是主动的联合训练对促进血流最有效，

24、可使平均血流速度增加38%，血流峰值增加58%，与被动活动相比较具有显著差异。试验结论：主动的联合训练方式是减轻静脉淤滞，预防DVT的最有效的方式。因此，本实验从术后第1天开始，改被动运动为联合主动运动，以期获得最佳效果。4.2.3 在运动过程中辅助器械 使用器械的特点为：使用器械可以做踝关节的背伸和跖屈运动，并使病人较容易达到全范围的关节活动；脚踏板上下各有一根弹簧，无论做背伸运动还是跖屈运动都需要对抗弹簧阻力，可以增大下肢肌肉的收缩力，从而促进血液回流；弹簧可以更换，因此可以根据病人实际情况和病情恢复情况更换不同拉力系数的弹簧，使病人得到循序渐近的个体化训练方案；运动时，患肢抬高30，更有

25、利于下肢血液回流；绑带位于小腿腓肠肌，运动过程中对腓肠肌产生挤压作用，脚踏板也对足底产生挤压作用，更有利于血液回流。由于以上特点，使用器械比目前临床单纯让病人做背伸和跖屈运动能更有效地促进下肢血液回流。因此，按照中医特色模式制定的预防DVT的系统早期运动方案，有效减少关节置换术后患肢的肿胀、皮温升高、疼痛等症状，减轻患者痛苦。同时由于降低关节置换术后血浆D-二聚体水平，减轻血液高凝状态，对预防DVT有效。根据运动与血流动力学研究成果及临床经验制定的，具有符合临床特点、开始时间早、被动运动与主动运动相结合、多种运动方式相结合的特点，并且在运动过程中使用了辅助器械，使运动形式和运动量标准化、量化。通过随机对照性研究证实，该系统早期运动方案能够显著降低关节置换术后DVT发生的危险性，为临床采取科学的护理措施提供了依据，值得推广。参考文献1 Wroblewski BM,Siney PD,Fleming PA.Fatal pulmonary embolism after total hip and knee