二级中西医结合医院评审专家手册

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）国家中医药管理局医政司2013年1月目 录二级中西医结合医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排二级中西医结合医院评审工作报告提纲二级中西医结合医院评审分数汇总表（中西医结合服务功能）二级中西医结合医院评审分数汇总表（综合服务能力）二级中西医结合医院评审分数汇总合计表（中西医结合服务功能）二级中西医结合医院评审分数汇总合计表（综合服务功能

2、）二级中西医结合医院评审核心指标检查记录表二级中西医结合医院评审检查记录表第一部分 中西医结合服务功能（650分）二级中西医结合医院评审检查记录表第二部分 综合服务功能（350分）临床类别医师考核试题二级中西医结合医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照二级中西医结合医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三）按照评审日程，按时

3、报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求（一）熟悉二级中西医结合医院评审工作手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件,准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的二级中西医结合医院评审工作手册。评审专家组组成及任务分工专业组人数任务分工管理2-3“中西

4、医结合服务功能”部分的第一章（发挥中西医结合特色优势的措施）、第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理）临床、重点专科3-4“中西医结合服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”、“四（一）（手术治疗管理）、（二）（麻醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）”药事2“中西医结合服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）护理2“中西医

5、结合服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理）其他专业检验输血1“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）（医疗检验质量管理）”和第三章的“四（四）（输血管理）”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管理）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）（医院感染管理）”合计12-14评审专家组预备会一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长

6、对评审专家组成员进行培训，明确二级中西医结合医院评审专家组工作职责和要求，学习二级中西医结合医院评审工作手册，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组

7、成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审

8、工作情况。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。评审工作反馈会一、目的由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。（二）医院院长发表意见。评审工

9、作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中西医结合医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。（

10、四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。第二天一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。二级中西医结合医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和

11、亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 二级中西医结合医院评审分数汇总表（中西医结合服务功能） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（50分）1.131.3.351.2.121.4.141.2.231.4.221.2.331.4.331.2.441.4.481.3.121.4.551.3.26小 计二、队伍建设（95分）2.1.1102.2.242.1.262.2.342.1.352.2.442.1.

12、472.3.162.1.532.3.232.1.662.3.352.1.742.3.442.1.852.3.562.1.942.3.652.2.14小 计三、临床科室建设（170分）3.1.183.5.153.1.2103.5.253.1.333.5.353.2.153.5.453.2.243.5.553.2.343.6.143.2.453.6.243.2.553.6.343.2.643.793.3.143.8103.3.253.9.1103.3.343.9.253.3.443.9.343.3.543.10.143.4.143.10.273.4.253.10.323.4.34小 计四、重点专科

13、建设(100分)4.1.144.3.184.1.244.3.264.1.354.3.364.1.444.3.484.1.564.4.144.1.664.4.244.1.744.4.344.2.144.5.144.2.244.5.244.2.344.5.324.2.45小 计五、中药药事管理(80分)5.125.3.555.2.135.435.2.235.5.155.2.355.5.235.2.435.5.335.2.535.5.425.2.625.5.545.2.755.635.2.825.7.125.3.155.7.225.3.245.7.335.3.335.7.435.3.42小 计六、中

14、医护理(60分)6.1.136.2.166.1.226.2.276.1.336.2.346.1.446.3.166.1.546.3.296.1.636.3.366.1.73小计七、文化建设（55分）7.1.137.3.267.1.237.3.337.2.137.3.447.2.237.4.157.2.347.4.2127.3.19小 计八、“治未病”服务（40分）8.1.138.3.128.1.238.3.238.2.148.3.328.2.258.3.438.2.348.4.148.2.448.4.23小 计总 计650分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日二级中西医结合医

15、院评审分数汇总合计表（中西医结合服务功能） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院章数内 容应得分实得分第一章 发挥中医药特色优势的措施50分第二章队伍建设95分第三章临床科室建设170分第四章重点专科建设100分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设55分第八章“治未病”服务40分合 计650分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日二级中西医结合医院评审分数汇总表（综合服务能力）第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（7分）1.1.1.121.1.2

16、31.1.1.22小 计二、医院服务（17分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.221.2.3.111.2.1.321.2.3.211.2.1.421.2.3.311.2.1.511.2.41.51.2.2.111.2.50.51.2.2.21小 计三、应急管理（9分）1.3.121.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小 计四、临床医学教育及科研（7分）1.4.121.4.311.4.221.4.42小 计第一章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第二章

17、 患者安全分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.132.3.132.1.242.3.232.1.332.3.322.1.412.4.132.2.132.4.22 2.2.23第二章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（170分） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）3.1.133.1.343.1.23小 计二、医疗技术管理（15分）3.2.173.2.3.123.2.233.2.3.23小

18、 计三、医技科室质量管理(40分）3.3.1.1.113.3.1.523.3.1.1.213.3.2.1.133.3.1.1.323.3.2.1.223.3.1.1.413.3.2.1.313.3.1.2.113.3.2.2.123.3.1.2.223.3.2.2.223.3.1.2.323.3.2.2.313.3.1.2.413.3.2.3.133.3.1.2.513.3.2.3.223.3.1.313.3.2.4.123.3.1.453.3.2.4.22小 计四、其他科室质量管理（85分）3.4.1.123.4.4.2.223.4.1.2.123.4.4.2.323.4.1.2.223.4

19、.4.3.113.4.1.2.313.4.4.3.213.4.1.3.133.4.4.3.313.4.1.3.223.4.4.4.113.4.1.433.4.4.4.213.4.1.5.133.4.4.4.313.4.1.5.223.4.4.5.113.4.2.1.123.4.4.5.213.4.2.1.223.4.5.1.113.4.2.2.123.4.5.1.223.4.2.2.223.4.5.223.4.2.323.4.5.3.123.4.2.4.113.4.5.3.223.4.2.4.223.4.5.3.313.4.2.4.323.4.5.42 3.4.3.123.4.5.5.123.

20、4.3.223.4.5.5.223.4.3.3.113.4.5.5.323.4.3.3.223.4.5.6.123.4.3.423.4.5.6.213.4.3.5.10.53.4.5.6.313.4.3.5.20.53.4.5.7.12 3.4.4.123.4.5.7.213.4.4.2.11小 计五、病历（案）质量管理（20）分3.5.143.5.3.21.53.5.2.113.5.3.313.5.2.22.53.5.3.423.5.2.31.53.5.4.12.53.5.3.12.53.5.4.21.5小 计第三章应得分170分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第四章

21、药事管理分数汇总表（35分） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.124.3.134.1.244.3.214.1.324.3.324.1.434.3.434.1.514.3.524.2.124.4.124.2.244.4.224.2.32第四章应得分35分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第五章 护理质量管理分数汇总表（35分） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.1.12.55.4.135.1.21.55.4.215.1.325.4.335.2.125.4.415.2.225.4.

22、525.3.145.5.135.3.235.5.225.3.33第五章应得分35分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第六章 医院管理分数汇总表（40分） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.126.4.136.1.22.56.4.21.56.1.32.56.4.31.56.2.116.4.426.2.226.4.516.2.326.5.126.2.426.5.226.3.136.5.326.3.226.5.416.3.326.5.516.3.42第六章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日二级中西医

23、结合医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院章数内 容应得分实得分第一章 基本要求和医院服务40分第二章 患者安全30分第三章 医疗质量170分第四章 药事管理35分第五章护理质量管理35分第六章 医院管理40分合 计350分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日二级中西医结合医院评审核心指标检查记录表 省（区、市） 医院 评审得分： 分说明： 关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：中西医结合服务功能部分核心指标2.1.1中医类别中医

24、或民族医专业执业医师和中西医结合人员占执业医师比例60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为10分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只

25、有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。第一部分“中西医结合服务功能”核心指标检查情况记录表 指 标编 号检 查 记 录一、发挥中西医结合特色优势的措施1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势相关指标： 1有 2无二、队伍建设2.1.12012年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员 人中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员占执业医师比例 %2011年度情况：执业医师数(含执业助理医师

26、) 人中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员 人中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员占执业医师比例 %2012年度比2011年度增长百分点： 个三、临床科室建设3.3.1每科制定至少2个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量 个。3.9.22012年门诊总人次 人2012年非药物中医技术治疗人次 人2012年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %3.10.22012年度情况门诊处方总数 张中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张中药饮片处方

27、数 张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %中药饮片处方数/门诊处方总数 %2011年度情况门诊处方总数 张中药饮片处方数 张中药饮片处方数/门诊处方总数 %2012年度比2011年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点 个四、重点专科建设4.3.1 制定至少2个以上本专科优势病种和常见病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中，符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量 个。4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中西医结合诊疗方案的病历 份。五、中药药事

28、管理5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。1是 2否六、中医护理6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查的2个临床科室，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项。1是 2否七、中医药文化建设7.4.2 门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。宣传中医药知识1、门诊走廊 1是 2否2、候 诊 区 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否所在科室的中西医结合特色相结合1、门诊走廊 1是 2否2、候 诊 区 1是 2否3、住院部走廊

29、1是 2否中药候药区宣传中医药知识 1是 2不充分 3否评审该项指标得分： 分该核心指标9分为符合要求 1是 2否填报要求：1.本表内容应与中西医结合医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第一部分符合要求的核心指标数量： 个检查组长（签名）： 组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况指 标编 号检 查 记 录一、基本要求和医院服务1.1.2 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。1是 2否二、患者安全2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项

30、等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1是 2否2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。1是 2否四、药事管理4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。1是 2否五、护理质量管理5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。1是 2否六、医院管理6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 1是 2否6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。1是 2否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审

31、专家组对本表内容的真实性负责。第二部分符合要求的核心指标数量： 个检查组长（签名）： 组员签名：二级中西医结合医院评审检查记录表第一部分 中西医结合服务功能（650分）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为7

32、8分，最后得分再按照80分进行折算。四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。五、检查时限问题，评审前三年指2010、2011、2012三年；本年度指2013年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。第一章 发挥中西医结合特色优势的措施（50分）1.11.2 发挥中西医结合特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因1.1医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( )医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ）发展规划体现以中西医结合为主方向 体现（ ）未体现（ ）能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ）发挥

33、中西医结合特色优势措施落实情况（抽查2项）措施1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）措施2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.1医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ）年度工作计划中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施有（ ）项共（ ）条 无（ ）提供原始资料 能（ ） 不能（ ）医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提

34、供原始资料，扣1分。21.2.2工作计划中有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ）无具体措施，每项扣1 分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。系统的调研分析 2010年 有（ ） 无（ ） 2011年 有（ ） 无（ ） 2012年 有（

35、） 无（ ）针对性措施 制订（ ） 未制订（ ）措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。定期进行考核分析 2010年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2011年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2012年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）未定期

36、进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣分）。4注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。专家签名： 检查时间： 年 月 日1.3 发挥中西医结合特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因1.3.1发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度 制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）实施（ ） 未实施（ ） 未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。21.3.2科室

37、综合考核目标中发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标有 （ ） 无（ ）实施（ ） 未实施 （ ）科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。61.3.3实行绩效考核管理 实行（ ） 未实行（ ） 考核结果体现在科室分配方案中 体现（ ） 未体现（ ）未实行绩效考核管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。5专家签名： 检查时间： 年 月 日1.4 发挥中西医结合特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因1.4.1将对口支援基层医疗机构中医药、中西医结合工作纳入院

38、长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。纳入院长目标责任制 纳入（ ） 未纳入（ ）纳入医院年度工作计划 纳入（ ） 未纳入（ ）确定对口支援单位 已确定（ ） 未确定（ ）有相关鼓励措施 有（ ） 无（ ）未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作划，不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分。41.4.2医院有专门部门和专人负责对基层中医药、中西医结合业务指导。专门部门 有（ ） 无（ ）专人负责 有（ ） 无（ ）对基层指导工作主管院长 熟悉（ ） 不熟悉（ ）专门部门负责人 熟悉（ ） 不熟悉（ ）无专门部门或专人负责，扣1分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。

39、21.4.3开展中医、中西医结合对口支援工作。开展（ ） 未开展（ ）开展中医适宜技术推广工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）开展人员交流工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）未开展中医、中西医结合对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1 分）。31.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台。 建立（ ） 未建立 ( )参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。按要求参加 （ ） 部分参加 （ ） 未参加 （ ）未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会

40、议、交流、培训与会诊活动，扣5分。相关人员对培训内容不知晓每人扣2分。81.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台建立（ ） 未建立 ( )并开展会诊工作开展（ ） 未开展（ ）未按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣3分5专家签名： 检查时间： 年 月 日第二章 队伍建设（95分）2.1 队伍建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）（ ）人中西医结合人员数( )人执业医师总数（ ）人(中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）数+

41、中西医结合人员数)/执业医师总数（ ）%每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。102.1.2中药专业技术人员数（ ）人药学专业技术人员数（ ）人中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（ ）%每低于标准（40%）1个百分点，扣1分。62.1.3护理人员总数（ ）人护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间100学时）人数（ ）人 护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间100学时）人数/护理人员总数（ ）%每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。52.1.4临床科室总数（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）（ ）个中医类别中医或民族医专业医

42、师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例60%临床科室 符合要求的（ ）个 不符合要求 （ ）个每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.5医院院级领导总人数（ ）人， 其中中医药、中西医结合人员总数（ ）人，中医药、中西医结合人员占医院领导总人数比例为（ ）%每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。32.1.6院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 是( ) 否( )医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（ ）人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训（ ）人未经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医

43、药和中西医结合知识和管理知识的系统培训（ ）人科主任共（ ）人经过中医药和中西医结合政策和管理知识的系统培训（ ）人未经过中医药和中西医结合政策和管理知识的系统培训（ ）人院长未经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训,扣2分。其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.7部门名称正、副职负责人总人数其中中医药、中西医结合人员数管理人员中中医药、中西医结合人员比例（）每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。4医务护理科研教育合计2.1.8临床科室负责人总数（ ）人临床科室负责人具有中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员数（ ）人临床科室负

44、责人中具有中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员数/临床科室负责人总数（ ）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。52.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备中级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外） 共（ ）个，科室负责人符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个每个科室负责人不符合要求，扣1分。4注：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。2.低于标准

45、*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）数+中西医结合人员数/执业医师总数比例要求60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）3.指标2.1.2中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。4.指标2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能

46、岗位培训时间100学时的人数，分母为护理人员总数。5.指标2.1.5医院领导是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。6.指标2.1.6检查时，不再进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。7中西医结合人员是指：具备以下条件之一者：（1）中西医结合专业医师执业资格；（2）中西医结合专业技术职务任职资格；（3）临床类别医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项

47、目并结业；（4）中医类别医师，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。专家签名： 检查时间： 年 月 日2.2 队伍建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因2.2.1制定中医药人员、中西医结合人员队伍建设规划 制定（ ）未制定（ ）医院中长期规划中有相关内容 有（ ） 无（ ）措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.2.2年度工作计划中有优化中医药人员、中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的

48、相关措施，有（ ） 无（ ）措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.2.3中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制有（ ） 无（ ）实施（ ） 未实施（ ）无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。42.2.4制定师承教育计划和具体措施。制定（ ） 未制定（ ）措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。4专家签名： 检查时间： 年 月 日2.3 队伍建设检查记录表 省（

49、自治区、直辖市） 中西医结合医院指标检 查 记 录扣分方法分值实得分扣分原因2.3.1开展医师定期考核工作开展（ ） 未开展（ ）业务水平测评以中医内容为主是（ ） 否（ ）未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。 开展（ ） 未开展（ ）抽查3名住院医师的培训档案 姓名1（ ）培训情况 姓名2（ ）培训情况 未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。32.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训开展（ ） 未开展（ ）抽查3名中医药专业技术人员的培训档案 姓名1（ ）

50、培训情况 姓名2（ ）培训情况 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。52.3.4中医药专业技术人员总数（ ）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（ ）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（ ）%每低于标准 5 个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展（ ） 未开展（ ）考核（ ） 未考核（ ）现场考核 符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人见附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.

51、3.6中医药专业技术人员的个人技术考评档案建立（ ） 未建立（ ）技术考评档案记录情况姓名1 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）姓名2 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5注：2.3.5：现场考核时从本手册后所附的临床类别医师考核试题中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表中。序号考核人员信息考核要点考核记录考核结果1姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）2姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（

52、 ）3姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表专家签名_ 检查时间： 年 月 日第三章 临床科室建设(170分)说明：1. 对3.1.1进行检查时，要求设置的6个一级临床科室必须独立设置。2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。3.对指标3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科），共2个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。4.对

53、指标3.3.13.3.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。5.对指标3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。6.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。7.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。8.在对临床科室进行检查时，备选

54、科室不包括“治未病”科和重症医学科。9抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。3.1.1 临床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院项目科室名称设置情况项目科室名称设置情况扣分方法分值实得分扣分原因临床科室内 科有（ ）无（ ）医技科室药剂科有（ ）无（ ）每少1个科室，不得分。8外 科有（ ）无（ ）检验科有（ ）无（ ）其他（请注明）放射科有（ ）无（ ）病理科有（ ）无（ ）消毒供应室科有（ ）无（ ）注：1二级中西医结合医院临床科室6个（内科、外科等），医技科室5个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室科等）。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.1.2 临

55、床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院项目名称是否规范名称是否规范扣分方法分值实得分扣分原因医院名称是（ ）否（ ）医院名称不规范，扣5分10临床科室名称是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）科室名称不规范，每1科室扣4分。是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号不符合要求不得分3注：（一）中西医结合医院命名应符合医疗机构管理

56、条例及其实施细则的相关规定。（二）临床科室命名建议采用以下方式：1以医疗机构诊疗科目名录中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科或“治未病”科等。2以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。（三）临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他

57、宣传或者暗示诊疗效果的名称。（四）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。（五）3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。专家签名： 检查时间： 年 月 日3.2 临床科室建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中西医结合医院 科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.2.1门诊设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）病房设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）急诊设置、设施与相关要求符合情况符合（ ） 部

58、分符合（ ） 不符合（ ）门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。53.2.2学术带头人或学科带头人符合相关要求符合（ ）不符合（ ）科主任 符合（ ）不符合（ ）学术继承人 符合（ ）不符合（ ）护士长 符合（ ）不符合（ ）每1人不符合要求，扣 1分。43.2.3应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。43.2.4详见附表3.2.4-3.2.5临床科室病历检查操作表1查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。53.2.5详见

59、附表3.2.4-3.2.5临床科室病历检查操作表1未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。53.2.6三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2临床科室中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员访谈记录表。未按要求开展继续教育，每人扣1分。4注：3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查23项进行验证。专家签名： 检查时间： 年 月 日中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求一、妇科：至少应开展10项中医特色服务项

60、目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。二、儿科：至少应开展9项中医特色服务项目，如雾化吸入、针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、耳压、熏洗、外敷、中药灌肠、平衡针、浅针、热敏灸、雷火灸等。三、皮肤科：至少应开展8项中医特色服务项目，如湿敷、清创、药膜、穴位贴敷、面膜、拔罐、针灸、熏洗、钩活术、蜂疗、火针、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、放血、薰药、鲜药外治、临方调配等。四、眼科：至少应开展15项中医特色服务项目，如点眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、钩割法