儿童腹泻病学习ppt课件

1、儿童腹泻病学习课件2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断鉴别诊断治疗总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗一、总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床

2、上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻

3、诊断鉴别诊断治疗消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱(肠道外因素）。二、易感因素免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。婴儿生长发育较快，所需营养物质较多， 胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠

4、炎感染机会高10倍 牛乳营养成分（主要是免疫成分）的破坏。 乳具的消毒。生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；2细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量

5、相同情况下，脱水症较轻；3细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒： 分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318

6、3040 中度 913 2030 重度 9 20 临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒：低钾血症：Hypokalcemia 血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸

7、中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol

8、/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。几种常见类型肠炎的临床特点 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少

9、量 白细胞。 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电 解质紊乱。 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。 预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排 出，最长可达6天，可检测出病毒抗 原。(抗体感染后3周才升高) 侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊

10、断治疗临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测诊断 Diagnosis总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗鉴别诊断 生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病

11、初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗治疗 Treatment原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常继发双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷

12、霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物吗叮啉、西沙必利。补锌治疗：6个月以下婴儿每日予元素锌10mg， 6个月以上每日20mg。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理 腹胀的管理液体疗法首先区别脱水的程度和性质。(原则：先快

13、后慢，先浓后淡，见尿补钾)1.补液量：轻度脱水补液总量 90120ml/kg; 中度脱水补液总量 120150ml/kg; 重度脱水补液总量 150180ml/kg。 等渗性脱水用1/2张含钠液；低渗性脱水用2/3张含钠液；高渗性脱水用1/3张含钠液；但根据临床表现很难判断脱水的性质，故可先按等渗性脱水处理。2.临床补液有两种方法。 口服补液：轻度脱水用口服补液，ORS盐配成溶液，频服，一般在812小时将累积量补足。 静脉补液：中度以上脱水或严重呕吐者。3.钾的补充：注意钾的浓度，不超过0.3%。（一般临床用10%Kcl，所以500ml液体中最多加15ml）。4.纠正酸中毒：轻度无需纠正，重证

14、可进行纠酸。5.长期腹泻的病人注意补充维生素。常用溶液的张力1.糖水（5%、10%、25%），无张力，2.盐水（0.9%Nacl、10%NaCl）3.10%KCl；4.ORS盐配方：2/3张,新配方1/2张5.5%NaHCO3 （体内生理1.4%） 常用溶液成分溶液 每100ml含阳离子(mmol/L) 阴离子(mmol/L)电解质 渗透压 Na+ K + Cl HCO3 Na:CL血浆 142 5 103 24 3:2 0.9%NaCl 154 154 1:1 等张5%10% GS 无张5% SB 595 595 3.7张1.4%SB 167 167 等张液体疗法 混合溶液 常用混合溶液的成

15、分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 472:6:1液 (1/3张) 2 6 1 500 10 162:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3张) 1 2 500 151:1 液 (1/2张) 1 1 500 202/3张液 (2/3张) 2 1 500 301:4液 (1/5张) 1 4 500 10生理维持液 (1/3张) 1 4 500 10 7.5第一天补液方案

16、总结总原则：一天补液，二个步骤，三定：定量，定性，定速三先：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢 三见：见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙（鎂） 第二日以后的补液 经第1天补液后，脱水和电介质紊乱已基本纠正，一般可改为口服补液。病情仍需静脉补液时，应根据吐泻和进食情况估计。一般补液量约100ml/kg，以1/3张含钠液补充。主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。 水、电解质和酸碱平衡紊乱 纠正酸中毒可用5%碳酸氢钠5ml/kg，可以提高CO2-CP 5mmol/L所需的5%碳酸氢钠(ml)=(18-实测CO2-CPmmol/L)体重（kg）1.0=-BE0.5体重(kg)可先给1/2-2/3

17、，以后根据病情及血气分析调整预防合理喂养良好的卫生习惯消毒隔离，传染病报告避免长期滥用抗生素口服轮状病毒疫苗 泄 泻 【病因病机】 感受外邪内伤乳食 脾胃虚弱 脾失健运 胃失腐熟 水谷不化精微不布清浊不分合污而下泄泻风寒湿热伤食脾虚脾肾阳虚 伤阴伤阳疳证慢惊风【辨证论治】 一、辨证要点 八纲辨证为主。常证：寒、热、虚、实 变证：阴、阳辨病因：大便稀烂夹奶瓣或不消化食物，气味酸臭，或如败卵，多由伤乳伤食引起；大便清稀多泡沫，臭气轻，腹痛重，多由风寒引起；水样或蛋花样，色黄褐，气秽臭，带粘液多属湿热；大便稀薄，食入即泻，色淡气味不臭者多属脾虚；大便清稀，完谷不化，或五更泻多属脾肾阳虚。 二、治疗原

18、则 总原则：运脾化湿。 实证：袪邪为主。伤食者消食导滞；感受风寒者袪风散寒；湿热者清热化湿。虚证：扶正为主。脾虚者健脾益气；脾肾阳虚者健脾温肾。虚实夹杂者：消补兼施。伤阴伤阳：益气养阴，回阳固脱。 三、分型论治常证（一）湿热泻症状：大便情况（大便水样或蛋花样，泻下急迫量多，气味秽臭，或见粘液）伴随证候（纳差热象如口渴多饮、发热、小便短黄）舌质脉象（苔黄腻，脉滑数）治法：清肠解热，化湿止泻方药：葛根芩连汤加减（采用利湿和化湿而不用燥湿） 加减：湿重加苍术燥湿等。另外可加入车前子，利小便实大便。（二）风寒泻症状：大便情况（便稀、夹泡沫，臭气不甚）伴随证候（肠鸣明显、风寒表证）舌质脉象（舌质淡、苔薄

19、白、脉浮紧、指纹淡红）证候分析： 治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减（藿香正气腹皮苏，甘桔陈苓术厚朴，夏曲白芷加姜枣，风寒暑湿并能除）（三）伤食泻症状：大便情况（便稀、大便夹杂有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵）伴随证候（腹胀，腹痛（便前腹痛，便后痛减），嗳气、呕吐、不思饮食，常伴哭闹、夜寐欠安）舌质脉象（苔厚腻或微黄、脉滑实，指纹滞）治法：运脾和胃，消食化滞方药：保和丸加减 加减：另外临床中可加入苍术，燥湿较强。临床腹痛腹胀明显加木香、厚朴，并加大甘草用量。但注意厚朴量不能太大。另外导滞药物用量不能太大，否则可加重腹泻。 （四）脾虚泻症状：大便情况（大便稀溏，食后即泻，色淡不臭

20、）伴随证候（脾虚象如面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠）舌质脉象（舌质淡、苔白、脉缓弱，指纹淡）证候分析：治法：健脾益气，助运止泻方药：参苓白术散加减。 加减：对于本型可加用收涩药如石榴皮、乌梅肉等。本方以补为主，故可加用神曲、麦芽等以运脾。 （五）脾肾阳虚泻症状：大便情况（大便清稀、完谷不化或伴有脱肛）伴随证候（形寒、肢冷、面色白、精神萎靡）舌质脉象（舌质淡、苔白、脉细弱）证候分析：治法：温补脾肾，固涩止泻方药：附子理中汤和四神丸加减：脱肛者，加黄芪、升麻升提中气；久泻不止加诃子、赤石脂、禹余粮、罂粟壳等。变证（一）气阴两伤症状：大便情况（泻下无度，质稀如水）精神症状（神萎不振，心烦不安 ）阴伤证候（小便短赤，甚至无尿，眼眶、囟门凹陷，啼哭无泪，口渴引饮，唇红而干，皮肤干燥，）舌质脉象（舌红少津，苔少或无苔，脉细数）。证候分析：暴泻致耗伤气阴而致津亏气虚，肌肤失养治法：益气养阴方药：人参乌梅汤加减加减：本型应采取补液疗法。 （二）阴竭阳脱症状：大便情况（泻下不止，次频量多）精神症状（精神萎靡不振，表情淡漠）阴竭(皮肤枯瘪，啼哭无泪，无尿)阳虚证（面色苍白青灰、四肢厥冷）舌质脉象（舌淡、苔薄白、脉沉细欲绝）证候分析：治法：挽阴回阳，救厥固脱方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加减【其他疗法