2020慢性肾脏病三级预防策略

1、2020慢性肾脏病三级预防策略（全文）2020.3.12是第十五届世界肾脏日，其主题：人人可享、处处可及肾 脏健康实现从预防到诊治平等。关键词为人人、处处、平等、预防。 CKD预防提到了前所未有的高度。现将世界肾脏日指导委员会提出的核心 内容摘译如下（未包括政策建议、多学科、教育等）：目前全世界约8.5亿人存在肾脏病。每10个成年人有1个是慢性肾 脏病（CKD），CKD总是不可逆转、多数表现为进展性。CKD的全球负担逐 渐加重，预计到204。年，CKD将成为导致全球寿命缩短的第五大最常见 原因。如果CKD未得到控制，且幸存于心血管疾病和其他疾病并发症的 打击，则CKD可进展至终末期肾脏病，而需

2、要透析治疗或肾移植维持生 命因此，CKD是灾难性卫生支出的主要原因。透析和移植费用占高收入 国家年度卫生保健预算2%-3%，而这些人群不到国家总人口 0.03%。然而，通过适当的基础诊断和早期治疗（生活方式改变和营养干预）， 肾脏病可预防、终末期肾脏病进展可延缓。尽管许多国家和地区制定了有 效和可持续的健康保健计划，但肾脏保健在世界各地仍然极不平等。与之 平行，CKD照护也存在持续的不平等现象（包括卫生保健），特别是世界 某些地区的部分土著居民，这可能与低收入、中等收入和高收入国家已存 在和新出现的健康差距有关。肾脏病在全球健康国际议程中严重缺失。联 合国非传染性疾病政治宣言最新版本，可持续发

3、展目标中目的3和目标 3.4“截至2030年，通过预防和治疗将非传染性疾病（NCD）过早死亡率 降低三分之一，促进心理健康和幸福明显缺乏肾脏病的影响指标。CKD 是导致心脏病和心脏死亡以及结核等感染性疾病的主要危险因素，也是糖 尿病、高血压、HIV和肝炎等可治疗（或可治愈）疾病的主要并发症。此 外，患者参与以及自我管理对改善肾脏健康至关重要。因此，世界肾脏日 指导委员会建议预防肾脏病为重点。CKD预防的定义和分类根据包括美国疾病预防与控制中心专家的定义，“预防通常指分为以 下三种定义活动：（i）级预防意味着在对健康产生影响前干预，努力 在疾病进程开始前预防疾病或伤害发生,（ii） 二级预防建议

4、采取预防措 施，实现疾病早期诊断和及时治疗，以防止发生更严重的问题，包括筛查 并在最初阶段识别疾病，（iii）三级预防表示在病情确诊后，为控制疾病 进展和更严重并发症发生，采取针对性措施干预如药物治疗、康复以及并 发症的筛查和管理。这些定义在CKD的预防和管理中具有重要意义，准 确识别导致CKD或快速进展至肾衰竭的危险因素（如Figure 1所示）与 CKD的健康政策决策和健康教育有关。CKD 一级预防一级预防的有效措施应关注CKD 2个主要危险因素即糖尿病和高血 压。其他CKD危险因素包括多囊肾或其他先天性或获得性肾脏和泌尿道 结构异常、原发性肾小球肾炎、暴露于肾毒性物质或药物（如非甾体类抗

5、 炎药）、且单个肾脏如癌症肾切除后孤立肾、高盐饮食、反复容量消耗水 化不充分、热应激、接触农药和重金属（推测中美洲肾病的主要原因）、 以及CKD高危人群摄入高蛋白。不可改变危险因素包括年龄增长和遗传 因素，如载脂蛋白1 （APOL1）基因一一撒哈拉以南非洲种族中最常见，尤 其非洲裔美国人。Table 1显示了 CKD的部分危险因素。预防新发CKD的措施之一是积极筛查，识别和管理CKD高危人群， 特别是糖尿病和高血压患者。因此，针对这两种情况（包括代谢综合征和营 养过剩）的原始危险因素与CKD 一级预防相关，纠正肥胖也是如此。提倡 健康生活方式包括体育活动和健康饮食。健康饮食应多吃植物性食物、少

6、 吃肉、少摄入钠、多摄入复杂碳水化合物伴高纤维，少摄入饱和脂肪。高血压和糖尿病患者优化血压和血糖控制可有效预防糖尿病肾病和 高血压肾病。孤立肾应避免蛋白质摄入1g/d.kg。应避免肥胖，应考虑 减轻体重。Figure 1.慢性肾脏病（CKD ）预防措施概述，以强调一级、二级和 三级预防措施及预期目的类似和区别AKI急性肾损伤；BP血压;GFR肾 小球滤过率；RAASi肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂；SGLT2i钠-葡 萄糖协同转运蛋白2抑制剂。CKD 一级预防的新挑战是一种新出现的CKD，这种CKD“病因不明， 称为“CKDu”。CKDu发病率和死亡率均高，主要发生在世界上某些农业占 主导地位

7、的地区如尼加拉瓜和斯里兰卡。目前，国际肾脏病学界正在共同 努力，以明确CKDu潜在的可改变和不可改变危险因素，并积极探索潜在 的干预措施，以减轻这种新兴疾病状态的负担。CKD二级预防有证据表明，绝大多数CKD有疾病早期阶段，即伴微量白蛋白尿 (30-300 mg/d)的CKD1期和2期或CKD 3B期(估计肾小球滤过率45-60 ml/min/1.73m2)。CKD早期阶段，“二级预防肾脏健康教育和临床干预 措施的主要目的是如何减缓疾病进展。未控制或控制不佳的高血压是CKD 快速进展最确定的危险因素之一。二级预防药物治疗的基石是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。低 蛋白饮食与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂有协同治疗作用。近期有 研究发现，一类新型抗糖尿病药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可减 缓CKD进展，其机制可能与血糖调节无关。虽然急性肾损伤可能或不能 引起CKD，但原有CKD叠加急性肾损伤事件可能加速疾病进展。最近二 级预防成功的案例(成人多囊肾病使用血管加压素V(2)受体拮抗剂)进一 步强调了 CKD预防策略的重要性。CKD