临床营养的分类和概述

1、临床营养的分类和概述营养不良及其分类严格来说，任何一种营养素的失衡均可称营养不良，包括营养过剩和营养不足。住院病人的营养不良通常指的是蛋白质热量营养不良（PEM），临床上将PEM分为： 成人干瘦或单纯饥饿型营养不良 低蛋白血症或急性内脏蛋白消耗型 混合型营养不良干瘦型营养不良低蛋白血症我国住院患者的营养状况 协和医院等几所医院对住院病人进行的调查明：外科病人为43%神经内科和内科为30%35%消化道疾病、癌症、感染等病人中30%70% 存在不同程度的营养不良 临床营养概念近代概念的临床营养(clinical nutrition)包括肠外营养与肠内营养支持，这两种营养支持的内容，均包括氨基酸、脂

2、肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等。肠外肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。一、临床营养的发展史 肠外营养 1952年法国的外科医师Robert Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液。 1959年美国哈佛医学院布里根医院外科的Francis Moore 首先提出热量与氮的合适比值为150Kcal:1的理论， 1961 年 瑞典的 Karolinska 医学院附属医院内科的 Arvid Wretlind 首先制造并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。 1970后肠外营养由美国向欧洲、日本 、大洋洲 及中国等地区发展。 肠内营养 1790年Hunter经鼻胃

3、途径喂养吞咽肌麻痹的病人得到成功。1901 年 Einhorn 设计一种在管的远端附有金属小囊的十二指肠橡皮管，置于胃后，一但进入十二指肠即可喂养。 1918年Anderson经十二指肠管放入空肠管。 1957年Greenstein(1902-1959年)等为开发宇航员的肠内营养，研制肠内营养 ( Chemicallydefineddiet ) 或称要素肠内营养 ( elemental diet, ED )。 1973 年 Delany 等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术 (Needle-catheter jejunostomy, NCJ )。 1980 年 Hoover 等证实术后早期空肠

4、喂养的营养效益。二、临床营养的目的 营养支持并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物而进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，这样才能保护或改善器官、组织的功能和结构，才能改善包括免疫功能在内的各种生理功能，以达到有利于病人康复的目的。三、临床营养的作用临床营养对胃肠道疾病、危重病人、术后病人、肿瘤患者等的临床治疗中，是重要的辅助治疗。通过合理的营养支持可以减缓患者体内脂肪及蛋白质等能量物质的快速消耗，维持氮平衡，调节物质代谢，从而提高机体免疫能力，降低感染及其他并发症的发生，加快患者的康复。营养支持方法的选择胃肠道功能良好欠佳差肠内营养部分肠内营养肠外营养肠外营养经口进食

5、能不能口服喂养管饲喂养短期支持且有适合的周围静脉能外周静脉途径不能中心静脉途径四、肠外营养肠外营养：指通过胃肠外途径给于适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种营养支持方法。可分为全肠外营（TPN)和部分肠外营养(PPN). 适应证疗效显著的强适应症胃肠道梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁胃肠道吸收功能障碍，如短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固呕吐大剂量放疗、化疗病人中、重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍严重的分解代谢状态有一定疗效的中等适应证大的手术创伤及复合性外伤中度应急肠瘘肠道炎性疾病妊娠呕吐或神经性厌食需接受大

6、手术或强烈化疗的中度营养不良炎性粘连性肠梗阻禁忌症无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱间需要控制或纠正者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。原发病需立即进行急诊手术者。预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。并发症中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症感染与代谢有关的并发症肠外营养的支持方式及输入途径支持方式“氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪”是当前应用比较广泛的肠外营养支持方式，可有中心静脉输注，也可由周围静脉输注。输入途径静脉营养短期应用可经周围静脉输注，如需长期支持，并且营养液浓度较高时，则需要中心静脉置管或经

7、外周静脉的中心静脉置管。静脉营养输入途径外周置入中心静脉置管技术（PICC） 1945年，Meyers首先应用塑料导管进行静脉输液.1952年Aubaniac报告了他在10年中应用锁骨下中心静脉插管的输液方法。中心静脉插管应用于肠外营养中，明显减少了血栓性静脉炎的发生, 但后来发现此途径在操作时可能损伤胸膜和锁骨下动脉，并有感染性并发症，随着技术的发展90年代出现了经周围静脉插入中心静脉导管技术。1234肠外营养（全营养混合液）的优点减轻了配伍时间，简化了输注设施；各种营养素同时进入人体，合成底物齐全对合成代谢有利；有葡萄糖作为供能保障可避免氨基酸等的浪费；混合后各营养成分均被稀释并相对缓慢持

8、续地进入人体，可避免血糖明显波动引起的副反应；可避免血脂肪乳浓度过高而产生的并发症；混合后高渗葡萄糖被稀释，溶液总渗透压相对降低，使经周围静脉输入成为可能。肠外营养液的设备要求肠外营养液配置室为两个套连在一起的房间组成，有防尘设备及紫外线消毒装置；外间为准备室，设有药品柜、储藏柜、药车、洗手池、衣架、鞋架和 等，作为配液前的更衣、洗手及各种准备工作之用；里间为配液室，放置洁净台，设有洗手池等，配置人员做好一切准备后进入配置室内进行配液；配置室要定期清洁、消毒，每4周做一次空气培养及药车的细菌培养，异常时要检查原因并且及时处理，室内要保持一定的湿度及正常的气流。静脉营养操作规范及应用清洁配液室，

9、紫外线照射20分根据配方表医嘱，准备所需药品及用品戴帽子、口罩、更换隔离衣，用肥皂水洗手至肘关节23次启动洁净台20分钟后，戴好无菌手套，开始配液将所有配液所需物品用70酒精纱布擦洗后放入操作台内采用密闭式串液，标好主次，正确使用注射器加药。加药时尽量减少针头扎瓶塞的次数配液结束后，营养戴上贴好标签，送到各科室关闭洁净台后，整理用物，清洁洁净台内外，切断电源肠外营养的应用肠外营养的应用五、肠内营养肠内营养：是指经口或导管提供营养物质置胃肠道的方法。“小肠乃器官之中心”适应症经口摄入不足或禁忌胃肠道疾病，如短肠综合征、炎性肠道疾病、胰脏疾病、结肠手术与诊断准备。术前或术后营养补充心脑血管疾病肝功

10、能与肾功能衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病禁忌症年龄小于3个月的婴儿小肠广泛切除后胃部份切除后空肠瘘的病人（相对禁忌症）严重吸收不良综合征集衰弱的病人症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人并发症肠内营养的成效决定于肠内营养投给途径与方法的选择适当，否则可影响病人的耐受性及产生不良的并发症，有时因喂养管误入呼吸道液引发的一些肺部的并发症，如肺炎、肺脓肿、气胸等。肠内营养的投给途径经口或鼻胃管途径鼻十二指肠或空肠造口途径食管造口途径胃造口途径肠内营养的操作技术床边技术 包括鼻畏置管、鼻十二指肠空肠置管手术造口术 包括胃造口术、空肠造口术非手术造口术 包括经皮内窥镜胃造口术、经皮内窥镜空肠造口 空肠

11、造口术1234肠内营养液的配制过程疾病营养基本膳食治疗膳食 特殊治疗膳食诊断膳食普通饭、软饭、半流质、流质高蛋白、低蛋白、低盐、无盐膳食等糖尿病、低嘌呤、麦淀粉、低铜膳食等碘试验、糖耐量试验、潜血试验膳食等临床营养治疗饮食（六）营养支持小组（NST） 一个正规而典型的营养支持小组应该是多学科的，主要由医师、营养师、药剂师和护士组成。同时它尚可包括社会工作者、呼吸疾病治疗专家、医院的行政管理人员以及上述专业到NST轮转的受训者等。这将有利于为病人提供合理、全面而有效的营养支持服务，有利于NST不断发展和完善营养支持的理论和方法。展望随着医学模式的改变，作为临床医学学科的临床营养学在现在医学中的作用