糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份

1、糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份一、概述 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于 I 型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及 2 型糖尿病遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。 糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份当生化异常仅表现为高血糖和高血酮，而PH仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症 .当酮体大量堆积使血PH失代偿而呈现酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒 .当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 糖尿病酮症酸中毒是

2、可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%-10%，年轻人为2%-4%，65岁以上老人20%，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 二、诊断1、有糖尿病的病史2、诱因（1）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。（2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止治疗。（3）糖尿病未控制或病情加重等。（一）病史与诱因糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 原有糖尿病症状加重如口渴、多饮、多尿、疲倦加重，并迅速出现食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴、

3、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼吸中含有烂苹果味。后期呈严重失水，尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，终至昏迷。 少数病例表现为腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当剧烈，可伴腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，极易误诊为急腹症。（二）临床表现特点糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份（三）实验室检查血糖与尿 糖 血糖增高，常波动在11.2-112mmol/L(200-2000mg/dl)，如超过33.3mmol/l，应考虑同时伴有高渗性昏迷。尿糖强阳性。酮体血酮体增高，一般4.8mmol/L。尿酮体强阳性。酸碱与电解质失调 动脉血PH下降，往往低于7.20；二氧化碳结合力下降，低于

4、20mmol/L，血钠一般13.9 7.257.35 15-18 阳性 不定，常13.9 7.007.24 10-15 阳性 不定，常13.9 7.00 10 阳性 不定，常155mmol/L，血浆渗透压330mmol/L，则给予0.45%Nacl.如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。等血糖下降到13.9mmol/L（250ml/dl），应给予5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，防止低血糖的发生。经较大量输液4小时仍无尿者，可静脉给予速尿40mg。如果病人清醒，可鼓励病人多饮水。补什么? 糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 （二）胰岛素应用1、目前主

5、张小剂量持续静脉滴注胰岛素，一般每小时5-10普通胰岛素。 糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 （1）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤体重0.1）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到100-200u/L，此浓度足以饱和胰岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂量收益甚小。（2）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动，易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收慢，受循环状态影响，易引起迟发低血糖，所以目前最佳方案是持续小剂量静滴。其原因 ：糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 2、应用方案（1）首测血糖13.9mmol/L

6、,可首次静脉推注10-20，继以静脉滴注5-10/h，（普通正规胰岛素）。开始每1-2小时监测血糖一次。理想的血糖下降速度是每小时2.8-5mmol/L，如果达不到此标准，应重新评估患者的脱水程度，确保充分补液，如果仍不行，可增加胰岛素剂量，直至取得满意降糖效果。（2）当血糖浓度降至13.9mmol/L以下时，将原输液的生理盐水改为5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，胰岛素用量按3-4克葡萄糖给1胰岛素比例计算，直至酮体消失。（3）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰岛素用量，或改为每6-8小时皮下肌注胰岛素一次。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 （4）一般应将血糖维持在8.3-11.1mmol

7、/L，以利酮体排出和缓解酸中毒。（5）如果血糖低于5.6mmol/L时仍有酮症和酸中毒，为维持血糖和清除血酮体，可予10%甚至20%的葡萄糖补液，并维持静脉滴注胰岛素。（6）在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况，给予皮下注射普通胰岛素8。因为停用静脉滴注胰岛素后，血糖可再次迅速上升，3小时可达16.7mmol/L（300mg/dl）易导致酮症酸中毒复发。（7）对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 （三）补 钾 1、糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同程度缺钾，平均丢失3-10mmol/kg体重，但由于失水量大于失盐量，故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，

8、往往治疗前血钾并不低。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 2、怎么补 （1）血钾正常且有尿的患者，于胰岛素治疗开始每升液体中需加KCL1.5g。 （2）血钾3.5mmol/L补钾浓度增加1倍，即每升液体需加入KCL3g。 （3）血钾5.5mmol/L，暂停补钾。 （5）血钾偏高伴少尿、无尿者，待补液后尿量增加时立即补钾。 （6）治疗过程中应监测血钾和心电图监护，一般第一天补钾（kcl）可达7-15g，钾入细胞内较慢，补钾5-7天方能纠正缺钾。如能口服kcl尽量口服。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 （四）纠正酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，治疗应主要用胰岛素抑制酮体生成，促进酮

9、体的氧化，酮体氧化后产生HCO3 酸中毒自然缓解，过早过多的给予碱性药物有害无益，因为： NaHCO3治疗产生CO2增多，容易透过血脑屏障进入脑脊液，引起脑脊液反常性酸中毒，造成脑功能障碍。 迅速纠正酸中毒，使氧离曲线左移，组织缺氧。 高渗和钠负荷过多。 低钾血症发生率增加。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份 鉴于以上原因，一般不主张过于积极纠正酸中毒。但是严重酸中毒可使心肌收缩力降低，心排量减少，中枢神经和呼吸中枢受抑制，外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降，引起低血压，加重胰岛素抵抗。因此为防止严重酸中毒对机体的威胁，当PH7.1，HCO38-10mmol/L，则应给于4.2% NaHCO3100ml静脉滴注；PH7.1，HCO3 15mmol/L补充NaHCO3的同时补钾，以防发生低血钾。糖尿病酮症酸中毒治疗陈彦霞4月份（五）诱因和并发症